ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-7039/2019

г. Вологда

18 марта 2020 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 11 марта 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 18 марта 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Фирсова А.Д., судей Тарасовой О.А. и                 Холминова А.А., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от ответчика – ФИО2, представитель по доверенности             от 01.01.2020,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 19 декабря 2019 года по делу № А66-7039/2019,

у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью Торговый дом «Медицинские технологии» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 170033, 

<

...>) обратилось в суд с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115184, Москва, улица Ордынка Малая, дом 50) о взыскании 423 340 руб. задолженности, 25 000 руб. расходов на оплату услуг представителя

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области.

Решением Арбитражного суда Тверской области от 19 декабря 2019 года с ответчика в пользу истца взыскано 423 340 руб. 50 коп. задолженности, 22 000 руб. расходов на оплату услуг представителя, 11 467 руб. расходов по оплате государственной пошлины. В удовлетворении остальной части требований отказано.

Третье лицо с решением суда не согласилось, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В апелляционной жалобе ссылается на то, что выводы суда противоречат нормам материального права, действующее законодательство не позволяет страховым медицинским организациям оплачивать медицинским организациям оказанную в рамках обязательного медицинского страхования медицинскую помощь если объемы помощи превышают распределенные медицинской организации. Истец не оспорил акт медико – экономического контроля которым был зафиксирован факт превышения объемов и не обжаловал решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которым ему были распределены объемы помощи в рамках обязательного медицинского страхования, в связи с чем он несет риск выхода за пределы указанных объемов.   

От истца и ответчика отзывы на апелляционную жалобу не поступили. Представитель ответчика в судебном заседании изложенные в жалобе требования поддержал по указанным в ней основаниям. Пояснил, что отказ в оплате медицинских услуг на указанную в требованиях истца сумму обусловлен исключительно превышением истцом распределенных ему объемов оказания медицинских услуг. Объем и качество услуг страховая компания не оспаривает.

Лица, участвующие в дела, извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено без их участия согласно статьям 123, 156, 266 АПК РФ.

Исследовав материалы дела, изучив доводы жалобы и отзыва на неё, суд полагает, что апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит по следующим основаниям. 

Как следует из материалов дела, между ООО ТД «МедТех» (организация) и АО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор от 09.01.2017 № 0517-104 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оказанная истцом медицинская помощь подлежит оплате до 25 числа каждого месяца (пункт 4.1 договора). 

Истец в рамках указанного договора оказывает медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования, которая в полном объеме ответчиком не оплачивается. 

Так по причине превышения истцом объемов оказания медицинской помощи относительно распределенных ему, не был оплачен выставленный истцом 17 марта 2017 года счет на сумму 423340,50 рублей. 

18 мая 2018 года истец направил в адрес ответчика претензию по этому поводу.

Ответчик оставил требования, изложенные в претензии без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с иском.

Оценив указанные обстоятельства и представленные сторонами доказательства в их совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ, руководствуясь положениями Федерального закона от 29 ноября 2010 года                  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326), постановлением Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 09 декабря 2008 года № 9131/08, правовой позицией изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18 октября 2018 года № 308-ЭС18-8218, суд первой инстанции в полном соответствии с указанными выше нормативно - правовыми актами, руководящими разъяснениями вышестоящих судебных инстанции и материалами дела удовлетворил исковые требования в части основного долга в полном объеме и частично взыскал судебные расходы.

Апелляционный суд согласен с оценкой, которую суд первой инстанции дал обстоятельствам дела и представленным сторонами доказательствам, основания для ее пересмотра отсутствуют.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 10 Закона № 323 доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323).

Как предусмотрено в части 1 статьи 11 Закона № 323, отказ в оказании медицинской помощи по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации, не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона № 326 участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 9 статьи 35, частям 1 и 7 статьи 36 Закона № 326 территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования, и может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой.

Из части 10 статьи 36 Закона № 326 следует, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Частью 7 статьи 15 и частью 6 статьи 39 Закона № 326 предусматривается, что страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи (часть 5 статьи 15 Закона № 326).

Частью 7 статьи 14 Закона № 326 предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В части 1 статьи 38 Закона № 326 указано, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона № 326 в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (действующих  в спорный период), предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Судом первой инстанции установлено, что истец включен в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, и обязан оказывать медицинскую помощь обратившимся к нему застрахованным гражданам.

Нормв Закона № 326 (части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 данного Закона) не предусматривают, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В определении от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 Верховный Суд Российской Федерации указал на то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

В силу положений части 1 статьи 65 АПК РФ на медицинской организации лежит обязанность доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования этот факт могут опровергнуть.

Из указанного выше определения Верховного Суда Российской Федерации следует, что при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам. При этом ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, и они обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

В рассматриваемом случае ответчик и третье лицо не оспаривают факт оказания  истцом медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах превышение Обществом объема фактически оказанных в 2017 году услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение лечебным учреждением такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты его деятельности.

При условии того, что застрахованные лица – граждане Российской Федерации и иные лица, указанные в пункте 1 статьи 10 закона № 326 имеют право на бесплатное получение качественной медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, отсутствия у медицинской организации оснований для отказа в оказании таким лицам бесплатной медицинской помощи в рамках указанных программ при их обращении в медицинскую организацию, отсутствия у страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования, контролирующих органов претензий к качеству оказанной медицинской помощи, медицинская организация имеет безусловное право на оплату оказанных медицинских услуг за счет средств аккумулируемых и распределяемых в целях обязательного медицинского страхования. Иное приведет к тому, что система обязательного медицинского страхования перестанет выполнять свои функции, поскольку физические лица не смогут получать даже в пределах программ обязательного медицинского страхования медицинскую помощь бесплатно, что повлечет нарушение их прав, предусмотренных статьей 41 Конституции Российской Федерации, и является недопустимым. 

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Жалоба не содержит фактов и доводов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, нормы материального права применены судом правильно, нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 270 АПК РФ и влекущих безусловную отмену судебного акта, судом не допущено, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Тверской области от 19 декабря 2019 года по делу № А66-7039/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.Д. Фирсов

Судьи

О.А. Тарасова

А.А. Холминов