Арбитражный суд Московской области

   107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

гор. Москва

30 октября 2020 года                                                                   Дело № А41-106008/19

Резолютивная часть решения объявлена 08 октября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 30 октября 2020 года

Арбитражный суд Московской области в составе судьи Дубровской Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания 

секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью МЦ "ГАРМОНИЯ" к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Московской области  о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании: представителя истца ФИО2 по доверенности № 9 от 11 августа 2020 года и представителей ответчика ФИО3 по доверенности № 6686 от 29 июля 2019 года, ФИО4 по доверенности № 8535 от 03 сентября 2018 года,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью МЦ «ГАРМОНИЯ» (далее – ООО МЦ «ГАРМОНИЯ», Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО, Фонд, ответчик) о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в размере 439735191 рублей 80 копеек. 

В обоснование исковых требований истец ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в результате чего образовалась взыскиваемая задолженность, не погашенная Фондом до настоящего времени. 

Иск заявлен на основании статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), положений Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон № 326-ФЗ). 

Истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), с учетом представленного контррасчета ответчика, а также актов сверки взаимных расчетов, изменил исковые требования, просил взыскать с Фонда 236514060 рублей 70 копеек. 

Явившийся в судебное заседание представитель истца заявленные требования поддержал с учетом уточнения. 

Представитель ответчика в судебном заседании возражал против исковых требований в части суммы 1994950 рублей 70 копеек. В отзыве на иск указано, что обязательства по оплате ТФОМС МО исполнены в полном объеме, а денежные средства в размере 310705113 рублей 30 копеек не подлежат оплате на основании актов МЭЭ/ЭКМП, а также ввиду отказов других ТФОМС от оплаты оказанных медицинских услуг.

Рассмотрев материалы дела, исследовав представленные доказательства, заслушав доводы представителей сторон, присутствовавших в судебном заседании, арбитражный суд пришел к выводу об удовлетворении рассматриваемого иска.

Как установлено судом, ООО МЦ «ГАРМОНИЯ» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер 502826) и участвует в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее –  Программа ОМС).

Представление медицинской помощи по Программе ОМС осуществляется истцом в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, независимо от их территориальной принадлежности и места жительства.

За период с 01 декабря 2018 года по 31 октября 2019 года (за исключением февраля и апреля 2019 года) истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации (далее –  иногородние граждане).

Объем медицинской помощи в указанный период, оказанной иногородним гражданам в финансовом выражении, составил 647535881 рублей, что подтверждается счетами, перечень которых указан в расчете истца, направленными и принятыми ответчиком. 

Счета на указанную сумму приняты Фондом к оплате, однако, как указано в иске, оплата по ним произведена ответчиком частично, что привело к образованию взыскиваемой задолженности в размере 236514060 рублей 70 копеек.

Неисполнение ответчиком обязательств по оплате медицинской помощи за период с 01 декабря 2018 года по 31 октября 2019 года и отказ Фонда урегулировать разногласия в добровольном порядке послужили основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском. 

Требования по настоящему делу возникли из деятельности ТФОМС МО по возмещению расходов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации. 

Согласно положениям статьи 1 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее – Закон № 165-ФЗ) настоящий Федеральный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. 

В соответствии со статьёй 2 Закона № 165-ФЗ законодательство Российской Федерации об обязательном социальном страховании состоит из настоящего Федерального закона, иных федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, в статье 3 которого определено, что обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В соответствии со статьёй 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счёт средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В силу статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В силу пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая – совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по программе ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно пункту 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по программе ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно пункту 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных Письмом ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и, в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктами 133, 141 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС), действовавших в спорный период, территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи  осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС, (далее – межтерриториальные расчеты, межтерриториальная помощь) не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее – Контроль качества медицинской помощи).

На основании пункта 138 Правил ОМС медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за межтерриториальную помощь в ТФОМС МО не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Статьей 65 АПК РФ предусмотрено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основании своих требований или возражений. 

Как установлено выше, и не оспаривается ответчиком (часть 3.1 статьи 70 АПК РФ), истцом в период с 01 декабря 2018 года по 31 октября 2019 года (за исключением февраля и апреля 2019 года) оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, что подтверждается выставленными в адрес ответчика счетами.

Доказательства оплаты этих счетов в порядке и сроки, установленные Законом № 326-ФЗ и Правилами ОМС, Фондом в материалы дела не представлены.  

Следовательно, из представленных в материалы дела документов явствует, что ответчик свои денежные обязательства не исполнил – оказанные услуги не оплатил, доказательств погашения задолженности не представил, следовательно, требование истца о взыскании долга является обоснованным и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Возражая против заявленных требований, ответчик указал, что денежные средства на сумму 1994950 рублей 70 копеек не подлежат оплате, поскольку они должны быть вычтены из объема оказанных услуг по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выявленных на основании актов МЭЭ/ЭКМП. 

Данные доводы арбитражным судом рассмотрены и отклонены, поскольку ответчиком неправильно трактуются положения закона, касающиеся порядка взаимодействия участников правоотношений в случае выявления несоответствия стоимости оказанных услуг со стороны медицинской организации по результатам осуществляемого Фондом контроля.        

Статьями 40-41 Закона № 326-ФЗ предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также допускается в определенных случаях неоплата или неполная оплаты затрат на оказание медицинской помощи.

На основании части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (далее – МЭК), медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП).

В соответствии с пунктом 4 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, действовавшего в спорный период, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Как установлено судом, ответчик оплачивал медицинские услуги по результатам осуществления контроля, установленного названными нормами права после проверки объема и качества оказанных услуг территориальными фондами медицинского страхования других субъектов федерации, то есть, заведомо нарушая императивно условия оплаты услуг, установленные частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктами 133, 141 Правила ОМС.

Такой подход к оплате оказанных услуг является заведомо неправомерным, поскольку исходя из положений части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ отказ в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), в том числе при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, должен быть основан на результатах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Таким образом, если медицинская помощь оказана за пределами субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводятся территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 139 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов, при отсутствии дефектов и 5 нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 140 Правил ОМС при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.

Согласно пункту 141 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета медицинской Организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Согласно пункту 142 Правил ОМС территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

По смыслу указанных положений Правил ОМС полномочиями по осуществлению МЭК, МЭЭ и ЭКМП в отношении медицинской организации обладает территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого оказана соответствующая помощь. Отсутствие у территориального фонда субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, полномочий на проведение МЭК в отношения счета (реестра счетов) медицинской организации по месту оказания медицинской помощи, подтверждается также содержанием пунктов 139-142 Правил ОМС (пункты 167-170 Правил в действующей редакции).

Следовательно, доводы ответчика о том, что результаты медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом ОМС по месту страхования, являются основанием для применения к истцу мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ неправомерны, поскольку территориальному фонду ОМС по месту страхования представлены полномочия по проведению медико-экономического контроля только в отношении счетов территориального фонда по месту оказания медицинской помощи.

Таким образом, суд приходит к выводу об  отсутствии оснований для уменьшения суммы к оплате по счету медицинской организации на основании МЭК проведенного территориальным фондом по месту страхования, не имеющим соответствующих полномочий на ревизию счетов Общества.

У самого Фонда претензий к выставленным счетам Общества в отведенный законом для их оплаты срок не имелось, соответственно, ответчик был обязан оплатить эти счета в полном объеме, а не ожидать результаты проверок контроля оказанных услуг, осуществленных территориальными фондами иных субъектов. 

Такие объемы должны засчитываться в счета последующих расчетных периодов, чего ответчиком при предъявлении контррасчета учтено не было.

В результате таких действий ответчика истец получает причитающуюся ему оплату со значительной просрочкой, что нарушает его права.

С учетом изложенного, контррасчет ответчика не может быть принят во внимание, поэтому исковые требования Общества за конкретный спорный период подлежат удовлетворению в полном объеме, а доводы Фонда о необходимости уменьшения задолженности на сумму 1994950 рублей 70 копеек – подлежащими отклонению.

Расходы по оплате государственной пошлине распределяются в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

                                                        РЕШИЛ:

Иск удовлетворить.

Взыскать с Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Московской области в пользу общества с ограниченной ответственностью МЦ "ГАРМОНИЯ" задолженность в размере 236514060 рублей 70 копеек, в возмещение расходов по уплате государственной пошлины 200000 рублей, а всего 236714060 рублей 70 копеек.

Решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия. 

 

Судья                                                                         Е.В. Дубровская