АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Учебная, д. 51, г. Омск, 644024; тел./факс (3812) 31-56-51/53-02-05; http://omsk.arbitr.ru, http://my.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

№ дела

А46-19724/2022

02 мая 2023 года

город Омск

 

Арбитражный суд Омской области в составе судьи Уховой Л.Д.,  при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Макановой Г.Т., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Омская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании задолженности

при участии в заседании:

от истца – представитель ФИО1 (доверенность от 07.12.2022 № 48);

от ответчика – представитель ФИО2 (доверенность от 09.01.2023 № 1/23);

от третьего лица – представитель ФИО3 (доверенность от 20.01.2022 № 008/07-01); 

 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее - истец, ООО «АльфаСтрахование - ОМС») обратилось в Арбитражный суд Омской области с исковым заявлением к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Омская центральная районная больница» (далее - ответчик, БУЗОО «Омская ЦРБ») о взыскании  3 385 784 руб. 20 коп,  а также расходов по уплате государственной пошлины.

Определением от 15.11.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечён Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Омской области.

Ответчик исковые требования не признал, просил отказать по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей сторон и третьего лица, суд установил следующее.

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (СМО) и БУЗОО «Омская ЦРБ» (МО), в соответствие с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-Ф3), был заключен (по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012  № 1355н) договор от 30.12.2016 № 25 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

По условиям указанного договора МО обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС (пункт 1. договора).

В соответствии с соглашением от 27.01.2021 о расторжении к договору № 25                          (далее - Соглашение) последний прекратил свое действие с 31.12.2020 (пункт 2 соглашения).

При этом прекращение действия договора не освобождает стороны от исполнения обязательств, возникших в период действия договора (пункт 2 соглашения).

На дату подачи искового заявления истцом за ответчиком числится задолженность по договору, а именно по целевым средствам на оплату медицинской помощи, которые перечислены и не обеспеченны последним выставленными счетами на оплату медицинской помощи в общем размере 3 385 784 рубля 20 копеек.

Общая сумма целевых средств, направленная   истцом  ответчику составила 310 587 741 руб. 86 коп.

В период с января 2020 г. по январь 2021 г. предъявлены истцу счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2020 г., на сумму 313 973 696,91 рублей.

Сумма отклоненных от оплаты счетов по результатам проведенного истцом контрольно-экспертных мероприятий за указанный период составила 17 158 943,26 рублей, копии реестров актов и акты контрольно - экспертных мероприятий, подписанные ответчиком без возражений.

Сумма отклоненных счетов по результатам контрольно-экспертных мероприятий в рамках межучережденческих расчетов составила 2584 271 руб. 34 коп., акты медико-экономической экспертизы (медико экономического контроля), подписаны без возражений.

Таким образом, сумма принятых к оплате счетов за 2020 год составила 294 230 482 руб. 31 коп.

В соответствии с постановлением № 432 в редакции постановлений Правительства РФ от 03.04.2020 №1166, от 03.12.2020 № 1995 был подписан акт сверки от 22.09.2020 № 551020-432/1166-184-Н

На основании акта сверки № 551020-432/1166-184-Н СМО в МО перечислено дополнительное авансирование в сумме 310 587 741 руб. 86 коп., а также осуществлена корректировка задолженности МО перед СМО на сумму 11 871 691 руб. 13 коп., 

Общая сумма задолженности по договору за 2020 год составила 4 485 568 руб. 42 коп., из расчета 294 230 482, 31 руб. (принятые к оплате счета за январь-декабрь 2020 года)+11 871 691, 13 руб. (сумма корректировки по постановлению №432) – 310 587 741, 86 руб. (сумма финансирования за 2020 года в соответствии с пунктом 4.1 и пунктом 4.2 договора) (аванс 205 192 391, 13 руб. + окончательный расчет 105 395 350, 73 руб.).

25.02.2022 ответчиком частично возвращена задолженность в сумме 1 099 784 руб. 22 коп. (платежное поручение от 25.02.2022 № 1117), таким образом,  задолженность ответчика перед истцом по обязательствам 2020 года  составила 3 385 784 руб. 20 коп.

Данная задолженность в соответствии с пунктом 3 Соглашения должна была погашена в полном объеме до 31.03.2021 года, однако, в установленный соглашением срок задолженность ответчиком не погашена.

В адрес ответчика была направлена досудебная претензия о необходимости погашения задолженности в добровольном порядке от 14.06.2022 № 946/01-01, которая была получена  21.06.2022 года и оставлена без ответа.

Поскольку ответчик обязательства по возврату денежных средств не исполнил,  истец обратился в суд с настоящим иском.

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71, 168  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлена обязанность сторон доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

Оценив материалы дела доводы сторон и третьего лица, суд полагает исковые требования подлежащими удовлетворению.

Отношения, возникающие в связи с обязательным медицинским страхованием (далее - ОМС), в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, а также отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом № 326-ФЗ (в редакции, действующей в спорный период).

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах ТП ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-Ф3 медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС являются участниками ОМС.

Из статей 3, 10 - 13 Закона № 326-ФЗ следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд обязательного медицинского страхования) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Медицинской организацией в сфере ОМС являются имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность (статья 15 Закона № 326-Ф3).

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС.

В соответствии со статьей 14 Закона № 326-Ф3 страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.

Для включения в реестр СМО страховая медицинская организация должна подать уведомление об этом в территориальный фонд ОМС в срок до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС.

Взаимодействие территориального фонда ОМС со СМО, осуществляющими деятельность в сфере ОМС,  с МО в сфере ОМС осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС.

Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № ЮЗОн.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Закона № 326-Ф3) и не являются собственными средствами страховой медицинской организации.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона № 326-Ф3 страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 326-Ф3 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-Ф3).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (типовая форма которого была утверждена приказом Минздрава Российской Федерации от 24.12.2012                    № 1355н) страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 124 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России                         от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) (в редакции, действующей в спорный период), страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд ОМС:

1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Заявка на авансирование представляется в территориальный фонд ОМС вместе с перечнем заявок медицинских организаций, направленных в страховую медицинскую организацию, с указанием по каждой медицинской организации размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи (в случае периода действия договора менее трех месяцев), и суммы авансирования.

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом ОМС с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд ОМС в предыдущие периоды.

Согласно пункту 125 Правил ОМС территориальный фонд ОМС осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС):

1) в течение пяти рабочих дней со дня получения заявки на авансирование, в размере, установленном договором о финансовом обеспечении;

2) в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов.

В соответствии с пунктом 125.1 Правил ОМС в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, размер аванса, предоставляемого территориальным фондом страховым медицинским организациям на основании заявки на авансирование, может составлять до 100 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.

Согласно пункту 8.1 статьи 35 Закона № 326-Ф3 в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство Российской Федерации вправе установить особенности реализации базовой программы ОМС.

В 2020 году (в период с 01.04.2020 по 31.12.2020) действовало постановление Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее - постановление № 432).

В соответствии с подпунктом «м» пункта 1 постановления № 432 финансовое обеспечение расходов медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в период с 01.04.2020 по 31.12.2020, осуществлялось в порядке ежемесячного авансирования оплаты медицинской помощи в размере до 1/12 объема годового финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи по ОМС, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, без учета фактического выполнения объемов предоставления медицинской помощи.

Согласно подпункту «н» пункта 1 постановления № 432 медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, осуществляют расходы по оплате труда своих работников,  уплате  налогов  и  сборов,  страховых  взносов,  установленных законодательством Российской Федерации, и расходов, связанных с оплатой коммунальных услуг и содержанием имущества, за счет средств ОМС независимо от объема оказанной ими медицинской помощи. На сумму оплаты расходов, указанных в вышеуказанном подпункте, уменьшается сумма кредиторской задолженности медицинских организаций перед страховыми медицинскими организациями. Оставшиеся после оплаты указанных расходов средства ОМС подлежат возврату в бюджет соответствующего территориального фонда ОМС.

Учитывая, что перечисленные территориальным фондом ОМС денежные средства для оплаты медицинской помощи носят целевой характер, данные денежные средства должны быть возвращены в установленном законодательством порядке.

Согласно пункту 1 статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего Кодекса.

Пунктом 2 этой же статьи предусмотрено, что обязанность возвратить неосновательное обогащение возникает независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик заявляет о том, что он не выполнил объемы медицинской помощи, которые не могли быть выполнены по причине введения ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции, приостановлением ответчиком плановой госпитализации.

Признавая указанные доводы ответчика необоснованными, суд отмечает следующее.

В подпункте «н» пункта 1 постановления № 432 (в редакции постановления от 03.12.2020) установлено, что в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляют расходы по оплате труда своих работников, уплате налогов и сборов, страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации, и расходов, связанных с оплатой коммунальных услуг и содержанием имущества (далее - постоянные расходы), за счет средств обязательного медицинского страхования независимо от объема оказанной ими медицинской помощи.

Указанные медицинские организации в дополнение к постоянным расходам могут осуществлять расходы на цели, предусмотренные частью 7 статьи 35 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и связанные с необходимостью надлежащего исполнения принятых ими обязательств по заключенным гражданско-правовым договорам, за счет средств обязательного медицинского страхования независимо от объема оказанной ими медицинской помощи в размере, не превышающем 5 процентов размера постоянных расходов медицинской организации за соответствующий период.

На сумму оплаты расходов, указанных в настоящем подпункте, уменьшается сумма кредиторской задолженности медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, перед страховыми медицинскими организациями. Оставшиеся после оплаты указанных расходов средства обязательного медицинского страхования подлежат возврату в бюджет соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Порядок реализации подпункта «н» пункта 1 постановления № 432 приведен в совместном письме Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/и/2-12704, Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 12460/30-2/и от 04.09.2020 «О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432» (далее - Письмо от 04.09.2020).

Согласно формуле, приведенной в Письме от 04.09.2020, расчетная сумма средств, подлежащих дополнительному перечислению в медицинскую организацию (значение со знаком "-") или возврату в бюджет территориального фонда (значение со знаком "+") (С), определяется расчетно по формуле (пункт 2 Письма от 04.09.2020), а именно исходя из суммы перечисленного медицинской организации аванса (А факт), суммы предъявленных к оплате от медицинской организации счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь (Ф), расчетного размер аванса (А план), доли расходов медицинской организации (Д).

В силу пункта 1 Письма от 04.09.2020 расчет доли расходов, указанных в подпункте «н» пункта 1 постановления № 432 в общем объеме расходов соответствующей медицинской организации, по каждой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляется территориальным фондом на основании данных формы федерального статистического наблюдения № 14-Ф (ОМС) «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями», утвержденной приказом Росстата от 17.04.2014 № 258 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования».

Таким образом, по подпункту «н» пункта 1 постановления № 432 возмещается определенная по формуле сумма расходов медицинской организации, как определил истец.

Доводы медицинской организации о необходимости оплаты ей всех фактически произведенных расходов отклоняются судом как неправомерные.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с удовлетворением исковых требований судебные расходы по оплате государственной пошлины возлагаются на ответчика.

Руководствуясь статьями 49, 104, 110, 163, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Омская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 3 385 784 руб. 20 коп. задолженности; а также 39929 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Омской области в порядке апелляционного производства в Восьмой арбитражный апелляционный суд (644024, 

<

...> Октября, д. 42) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а после проверки законности решения в апелляционном порядке также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (625010, 

<

...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайтах Восьмого арбитражного апелляционного суда: http://8aas.arbitr.ru и Арбитражного суда Западно-Сибирского округа: http://faszso.arbitr.ru.

Информация о движении дела может быть получена путём использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

 

Судья                                                                                                          Л.Д.Ухова