ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-94423/2024

17 марта 2025 г.

г. Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена 06 марта 2025 года 

Полный текст постановления изготовлен 17 марта 2025 года

Арбитражный суд Московского округа в составе:

председательствующего судьи Корниенко В. А.,

судей Латыповой Р. Р., Петропавловской Ю. С., 

при участии в заседании:

от общества с ограниченной ответственностью «Газпром Трансгаз Москва» представитель по доверенности № 370 от 22.05.2024 ФИО1, 

от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования представитель по доверенности № 14-01-45/58 от 19.12.2024 ФИО2,

от акционерного общества «Страховая Компания «Согаз-Мед» представитель по доверенности № Д-334/2024 от 25.11.2024 ФИО3,

рассмотрев 06 марта 2025 года в судебном заседании кассационную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение от 13.08.2024

Арбитражного суда города Москвы,

на постановление от 19.11.2024

Девятого арбитражного апелляционного суда

по делу № А40-94423/2024

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Газпром Трансгаз Москва»

к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования

об оспаривании заключения,

третье лицо: акционерное общество «Страховая Компания «Согаз-Мед»,    

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Газпром Трансгаз Москва» (далее – Заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с заявлением о признании незаконным заключения Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее – Заинтересованного лица, МГФОМС) по результатам повторной медико-экономической экспертизы МГФОМС от 26.01.2024 № 4-58240, с учетом уточнений, заявленных в порядке ст. 49 АПК РФ.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечено акционерное общество «Страховая Компания «Согаз-Мед» (далее – Страховая компания). 

Решением Арбитражного суда города Москвы от 13.08.2024 по делу № А40-94423/2024, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 19.11.2024 заявленные требования удовлетворены. 

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, Заинтересованное лицо обратилось в суд с кассационной жалобой, в которой просит решение и постановление отменить и принять по делу новой судебный акт. 

Заявитель жалобы считает судебные акты незаконными и необоснованными, как принятые с неправильным применением норм материального и процессуального права.

Определением Арбитражного суда Московского округа от 03.03.2025 произведена замена председательствующего судьи Шевченко Е. Е. по делу № А40-94423/2024 на судью Корниенко В. А. 

В материалы дела от Общества и третьего лица поступили отзывы, приобщенные судом к материалам дела.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представители МГФОМС  и третьего лица поддержали доводы кассационной жалобы, представитель Общества возражал против ее удовлетворения.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав лиц, участвовавших в судебном заседании, проверив в порядке ст. 286 АПК РФ правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, кассационная инстанция не находит оснований для изменения или отмены обжалуемых судебных актов в связи со следующим.

В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) оплата медицинской помощи осуществляется на основании заключенных между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС № 1783 от 30.12.2022, заключенным на 2023 г. между Страховой компанией и МГФОМС, территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности Страховой компании в сфере ОМС, а Страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Между МГФОМС, Страховой компанией и Обществом в 2023 г. действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 2072 от 30.12.2022 (Договор на ООМП).

Согласно условиям указанного договора Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а третье лицо обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –Закона № 326-ФЗ), п. 2.22 договора о финансовом обеспечении № 1783 от 30.12.2022 Страховая компания обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

31.10.2023 в Страховую компанию с жалобой обратилась ФИО4, застрахованная в ней рамках ОМС.

Руководствуясь ст. ст. 39, 40 Закона № 326-ФЗ, Порядком контроля и договором, Страховая компания провела медико-экономическую экспертизу по фактам, изложенным в жалобе застрахованного лица.

Результаты экспертизы отражены в заключении о результатах медико-экономической экспертизы от 17.11.2023 № S74939500006555, из которого следует, что Страховой компанией выявлены нарушения, составлен акт, штрафные санкции в сумме 2 488,96 руб. применены к Заявителю. 

Экспертами Страховой компании при проведении экспертизы были установлены нарушения, допущенные Заявителем при оказании медицинской помощи.

В соответствии с п. 8.8 положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 № 494-ПП, МГФОМС обеспечивает права граждан в сфере ОМС в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Законом № 326-Ф3.

В соответствии с ч. 11 ст. 40 Закона № 326-Ф3 территориальный фонд ОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительно власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертиз; экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинским организациями.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В связи с несогласием с результатами медико-экономической экспертизы Заявитель направил в МГФОМС заявление об их отмене.

МГФОМС принято решение о проведении повторной медико-экономической экспертизы по спорному случаю оказания медицинской помощи.

Заключением по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 26.01.2024 № 4-58240 (Заключение повторной МЭЭ) МГФОМС подтверждено применение Страховой компанией по результатам медико-экономической экспертизы к спорным случаям оказания медицинской помощи кода нарушения 2.18 Перечня оснований. В Заключении повторной МЭЭ имеется ссылка на п. 7 приложения к Приказу Минздрава России от 02.12.2014 № 796н.

Не согласившись с оспариваемым заключением МГФОМС, Общество обратилось в Арбитражный суд города Москвы с заявленными требованиями.

Согласно ч. 1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного правового акта, решения, действий, бездействия госоргана недействительным (незаконным) необходимо наличие одновременно двух обязательных условий: несоответствие данных акта, решения, действий, бездействия закону и нарушение ими прав и охраняемых законом интересов заявителя.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды первой и апелляционной инстанций обоснованно указали, что ООО «Газпром трансгаз Москва» не относится к лечебным учреждениям, подведомственным Департаменту здравоохранения города Москвы (далее – ДЗМ), и не включено в перечень амбулаторно-поликлинических учреждений первого (городские поликлиники) и второго (амбулаторные центры) уровней (утв. приложением № 1 к приказу № 38 ДЗМ), в связи с чем, на заявителя не распространяется Приказ № 38.

Также суды приняли во внимание, что обстоятельства необоснованности ссылок на Приказ № 38 косвенно подтверждена самой Страховой компанией в письме от 13.12.2023 № И-22968/Р-97/23/КИ «О рассмотрении протокола разногласий», а также что на Заявителя не распространяются указанные МГФОМС приказы ДЗМ от 09.10.2012 № 982 и от 26.05.2015 № 436. Кроме того, данные приказы не содержат норм по урегулированию спорных вопросов.

Суды правомерно отклонили ссылку МГФОМС, содержащуюся в обжалуемом заключении на применение Приказа Минздрава России от 02.12.2014 №796н, в соответствии с которым руководитель медицинской организации обязан уведомить медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, о направлении пациента, а также согласовать с ней возможность и сроки консультации, обследования, госпитализации пациента, поскольку он регулирует вопросы госпитализации пациентов.

Из материалов дела усматривается, что врач-хирург Общества трижды направлял пациента на проведение МРТ правого плечевого сустава в медицинские организации (дважды в Филиал № 2 ГБУЗ «Троицкая городская больница» ДЗМ и в ГБУЗ «ГКБ № 1 им. Пирогова» ДЗМ) путем оформления направления на бумажном носителе по форме № 057/у-04. Вместе с тем, пациенту трижды было отказано в проведении исследования. 

Исследование было проведено лишь после того, как 21.10.2023 пациент обратилась на официальный сайт Минздрава России с жалобой на ДЗМ, на основании ранее выданного Обществом направления на бумажном носителе по форме 057/у-04.

Доказательств указывающих на то, что причиной отказа в медицинском обслуживании явилось бездействие или ошибка заявителя материалы дела не сдержат.

Более того, суд обоснованно указали на то, что впоследствии, после направленной жалобы, пациенту провели необходимое исследование, что фактически указывает на преодоление государственными учреждениями сложившегося организационного пробела и прямо подтверждает отсутствие вины Заявителя в задержке исследования.

В соответствии со ст. 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинской организации обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

Согласно п. 5 ст. 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Учитывая, что в соответствии с заключением МГФОМС от 26.01.2024 № 4- 58240 на Общество незаконно возложена ответственность за виновные действия лечебных учреждений ДЗМ, в результате чего возникает обязанность по оплате штрафа, решение МГФОМС ущемляет права Заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, суды первой и апелляционной инстанций с учетом положения ч. 1 ст. 71 АПК РФ применительно к конкретным обстоятельствам настоящего дела, пришли к правильному выводу, что оспариваемое заключение является незаконным и необоснованным, нарушает права и законные интересы общества.

Таким образом, суды первой и апелляционной инстанций обоснованно удовлетворили заявленные Обществом требования.

При таких обстоятельствах суд кассационной инстанции находит выводы судов первой и апелляционной инстанций законными и обоснованными, сделанными при правильном применении норм материального и процессуального права, с установлением всех обстоятельств по делу, имеющих существенное значение для правильного разрешения спора по существу.

Доводы кассационной жалобы о нарушении судами норм материального права судебной коллегией суда кассационной инстанции отклоняются, поскольку основаны на неверном толковании этих норм.

Указанные в кассационной жалобе доводы были предметом рассмотрения и оценки судов при принятии обжалуемых актов. Каких-либо новых доводов кассационная жалоба не содержит, а приведенные в жалобе доводы не опровергают правильности принятых по делу судебных актов.

Доводы кассационной жалобы сводятся к переоценке имеющихся в деле доказательств, что в силу положений ст. 286 и ч. 2 ст. 287 АПК РФ выходит за пределы полномочий суда кассационной инстанции.

Нарушений судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, могущих повлиять на правильность принятых судами судебных актов либо влекущих безусловную отмену последних, судом кассационной инстанции не выявлено.

Учитывая изложенное, оснований, предусмотренных ст. 288 АПК РФ, для изменения или отмены обжалуемых в кассационном порядке судебных актов, по делу не имеется. 

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 13.08.2024 и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 19.11.2024 по делу № А40-94423/2024 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Председательствующий судья                                                  В. А. Корниенко

Судьи                                                                                                          Р. Р. Латыпова

                                                                                                          Ю. С. Петропавловская