ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия (3812)37-26-06, факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, info@8aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А75-14241/2017

22 марта 2018 года

город Омск

Резолютивная часть постановления объявлена 19 марта 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме 22 марта 2018 года

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Солодкевич Ю.М., судей Семёновой Т.П., Тетериной Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарём Ефремовой О.В., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-1144/2018) акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.12.2017 по делу № А75-14241/2017 (судья Е.В. Инкина), принятое по иску частного медицинского учреждения «Золотое сердце» (ОГРН 1128624001879, ИНН8602999553) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) о взыскании 1 040 060 руб. 58 коп., третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (ОГРН 1028600510465, ИНН 8601001726),

при участии в судебном заседании представителей:

от частного медицинского учреждения «Золотое сердце» – ФИО2 (доверенность от 12.09.2017 сроком действия три года);

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры – ФИО3 (доверенность № 25 от 13.12.2017 сроком действия по 31.12.2018);

установил:

частное медицинское учреждение «Золотое сердце» (далее – ЧМУ «Золотое сердце», учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с иском к открытому акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – ОАО «СК «СОГАЗ-МЕД», страховая компания, ответчик) о взыскании 1 040 060 руб. 58 коп. задолженности по договору № ГМф-30/ОМС/05/04 от 01.01.2014. Кроме того, учреждение просило отнести на страховую компанию 75 000 руб. судебных издержек на оплату услуг представителя.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – Фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.12.2017 по делу № А75-14241/2017 исковые требования удовлетворены полностью, распределены расходы по государственной пошлине, с ответчика в пользу истца взыскано 20 000 руб. судебных издержек на оплату услуг представителя.

Не согласившись с решением, ответчик в апелляционной жалобе просит его отменить и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование апелляционной жалобы ее податель указал, что у ОАО «СК «СОГАЗ-МЕД» отсутствует обязанность оплачивать медицинскую помощь сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования. Истцом не доказано оказание представительских услуг, несение расходов на представителя. Подробно доводы приведены в апелляционной жалобе.

От истца и третьего лица поступили письменные отзывы на апелляционную жалобу.

Представитель ответчика, надлежащим образом извещенного о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, в судебное заседание не явился. На основании части 1 статьи 266, части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) апелляционная жалоба рассмотрена в его отсутствие.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель Фонда поддержал требования, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просил отменить решение и принять по делу новый судебный акт.

Представитель учреждения «Золотое сердце» высказался согласно доводам, приведенным в своем отзыве на апелляционную жалобу, просил оставить решение без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, считая решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Рассмотрев материалы дела, выслушав явившихся представителей участников арбитражного процесса, суд апелляционной инстанции проверил законность и обоснованность обжалуемого решения и установил, что 01.01.2014 между ЧМУ «Золотое сердце» (организация) и ОАО «СК «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация) заключен договор № ГМф-30/ОМС/05/14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

Согласно пунктам 10, 11 договора он действует до 31.12.2014, его действие продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

По утверждению ЧМУ «Золотое сердце», оно в ноябре, декабре 2016 года в рамках обозначенного договора оказало застрахованным лицам медицинские услуги и предъявил страховой компании к оплате счета на сумму 1 068 739 руб.  23 коп. и 759 199 руб. 82 коп. соответственно.

Компания по результатам медико-экономического контроля отказала в оплате услуг в общей сумме 1 040 060 руб. 58 коп., так как они оказаны сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, что послужило основанием для обращения ЧМУ «Золотое сердце» с иском в суд.

Поддерживая решение суда об удовлетворении исковых требований, суд апелляционной инстанции учитывает следующее.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Исходя из статьи 37 Закона № 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (пункт 81 Закона № 323-ФЗ).

Кроме того, пунктом 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Исходя из приведенных норм права, программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

Возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования законодателем не ставится в зависимость от запланированного объема медицинской помощи, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является, на что верно указано судом первой инстанции.

В данном случаев в отсутствие доказательств обратного учреждение выполнило принятые на себя по договору № ГМф-30/ОМС/05/14 обязательства путем оказания обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи, в частности, обеспечило посещение лицами с профилактической целью невролога и онколога, оказало лечение в дневном стационаре по неврологическому и онкологическому профилю, оказало паллиативную помощь (посещение терапевтов).

На то, что данные услуги не входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования, податель апелляционной жалобы не ссылается, доказательств того, что спорные услуги оказаны не в результате причин, названных в пункте 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, не представляет.

Оснований утверждать, что отказ в оказании учреждением этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, не повлек бы неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам и нарушение установленной Законом № 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования, не имеется.

Как верно указал суд первой инстанции и не оспаривается ответчиком, оказание истцом медицинской помощи на заявленную сумму в ноябре - декабре 2016 года подтверждено, в том числе выписками из медицинских карт, которые обозревались судом.

По неопровергнутому утверждению истца, большая часть стоимости спорных услуг образовалась за оказание медицинской помощи больным, находящимся на лечении в дневном стационаре не первый месяц, их лечение оплачивалось в предыдущие месяцы, при этом пациенты находились в таком состоянии, в котором их нельзя было выписать из медицинского учреждения (у них был выявлен рак), они обратились с истцу с направлениями из других медицинских учреждений, которые не могли оказать необходимую помощь.

Доказательства обращения застрахованных лиц к ответчику, третьему лицу с заявлениями о неоказании услуги истцом или о некачественном их оказании отсутствуют.

Ответчиком по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующими актами, не выявлено неоказание либо некачественное оказание спорных услуг.

Подписание учреждением актов медико-экономического контроля, отражающих суммы снятия, без разногласий, не обжалование их, на что, помимо прочего, указано в апелляционной жалобе и отзыве Фонда, основаниями для отказа в оплате услуг, стоимость которых предъявлена ко взысканию в рамках настоящего дела, не является.

Подписание истцом актов сверок расчетов с учетом сумму снятия не свидетельствует о том, что учреждение не в праве обратиться в суд с требование о взыскании стоимости фактически оказанных медицинских услуг. 

Вопреки доводам ответчика и третьего лица, из материалов дела следует, что истец неоднократно обращался в уполномоченные органы по поводу выделения дополнительных объемов и финансирования  медицинской помощи с представлением документов в обоснование просьб (письма от 27.07.2016, 16.09.2016, 09.11.2016).

Кроме того, как верно указал суд первой инстанции, из содержания пункта 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, следует, что обращение в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является правом медицинских организаций, а не их обязанностью. При этом таким же правом наделены медицинские страховые организации.

Злоупотребление ЧМУ «Золотое сердце» правом, что в силу положений статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации могло бы являться основанием для отказа в удовлетворении исковых требований, не допущено.

Учитывая предмет и основание исковых требований, вопрос о нецелевом использованием учреждением денежных средств находится вне рамок настоящего спора, на что правильно указано судом первой инстанции.

Исходя из изложенного выше в совокупности, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для переоценки вывода суда первой инстанции о взыскании с ОАО «СК «СОГАЗ-МЕД» в пользу ЧМУ «Золотое сердце» 1 040 060 руб. 58 коп. стоимости услуг не имеется.

Изложенное выше соответствует правовой позиции, выраженной в постановлении Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 07.03.2018 по делу № А70-5359/2017.

Основания для переоценки вывода суда первой инстанции о том, что с ответчика в пользу истца на основании положений статей 106, 110, 111 АПК РФ с учетом разъяснений, приведенных в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 1 от 21.01.2016 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела», за оказание представителем учреждения услуг по составлению претензии, искового заявления и подаче его в суд подлежат взысканию судебные издержки на оплату услуг представителя в размере 20 000 руб., определенном исходя из рекомендованных ставок оплаты юридической помощи адвоката, утвержденных решением Совета Адвокатской палаты Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 29.04.2015, также отсутствуют, поскольку подписание обозначенных документов директором ЧМУ «Золотое сердце» само по себе не свидетельствует о том, что данные документы подготовлены не представителем на основании договора от 10.05.2017. Факт оказания представителем услуг явствует из материалов дела. Явно чрезмерными издержки в указанном размере не являются. Несение истцом судебных издержек на оплату услуг представителя в размере 75 000 руб. подтверждается расходным кассовым ордером № 234 от 15.06.2017.

С учетом изложенного в настоящем постановлении, доводы, приведенные в апелляционной жалобе и отзыве Фонда на апелляционную жалобу, основаниями для отмены решения и удовлетворения апелляционной жалобы не являются.

Принятое по делу решение подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе, в связи с отказом в её удовлетворении, относятся на ответчика в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 270-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.12.2017 по делу № А75-14241/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

Ю.М. Солодкевич

Судьи

                Т.П. Семёнова

               Н.В. Тетерина