Арбитражный суд Хабаровского края

<

...>, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-8037/2025

г. Хабаровск

29 июля 2025 года

Решение в виде резолютивной части принято 21.07.2025. По ходатайству ответчика на основании абзаца третьего части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) судом изготовлено мотивированное решение.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Гребенниковой Е.П.

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Ванинская центральная районная больница «Министерства здравоохранения Хабаровского края» (КГБУЗ «Ванинская ЦРБ», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 383 862,29 руб.

У С Т А Н О В И Л:

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к КГБУЗ «Ванинская ЦРБ» о взыскании штрафов в общем размере 383 862,29 руб., а также расходов по уплате государственной пошлины.

Определением суда от 23.05.2025 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощённого производства без вызова сторон в соответствии со статьёй 227 АПК РФ, возбуждено производство по делу № А73-8037/2025.

Стороны извещены надлежащим образом о рассмотрении дела в порядке упрощённого производства.

Ответчиком представлен отзыв на исковое заявление, истцом представлены возражения на отзыв.

21.07.2025 арбитражным судом в соответствии с частью 1 статьи 229 АПК РФ принято решение в виде резолютивной части о частичном удовлетворении исковых требований, которое размещено на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Указанное решение принято судом на основании следующих установленных по материалам дела обстоятельств.

01.01.2023 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - истец, Страховая компания) и КГБУЗ «Ванинская ЦРБ» (далее – ответчик, Больница) на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 53/08-23 (далее - Договор).

Согласно пункту 1 Договора ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался оплатить указанную медицинскую помощь.

Пунктом 14 Договора установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Также между сторонами на аналогичных условиях были заключены договоры от 01.01.2024 № 53/08-24, от 01.01.2025 № 53/08-25.

Страховой организацией в соответствии со ст.ст. 39, 40 Закона об ОМС, приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Приказ № 231н), а также договорами (пункты 7.3) на основании предоставленной ответчиком медицинской документации проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

По результатам проведённых экспертиз установлены различные дефекты оказания медицинской помощи, коды дефектов – 2.17, 2.16.2, 2.16.1, 3.13, 2.18, 3.2.2, 3.8, 3.1.3, 2.11, что отражено в соответствующих актах МЭЭ и ЭКМП.

Названные коды дефектов оказания медицинской помощи предусмотрены перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к приказу № 231н).

На основании актов экспертиз страховой организацией применены финансовые санкции в виде начисления штрафа исходя из размера подушевого норматива финансового обеспечения в общем размере 383 862,29 руб. 

Штрафы в указанном размере в добровольном порядке Больницей оплачены не были, что послужило основанием для обращения Страховой компании в арбитражный суд с исковым заявлением о его взыскании.

Ответчик возразил относительно предъявленных требований, отрицая факты допущенных нарушений и указывая на формальный характер ряда вменяемых нарушений.

Оценив доводы сторон и представленные ими доказательства, суд приходит к следующему.

В соответствии с п. 1 ст. 40 Закона об ОМС контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 6 статьи 40 Закона об ОМС установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из положений ст. 40 Закона об ОМС также следует, что контроль качества оказания услуг медицинскими организациями осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

В соответствии с Приказом № 231н к контролю объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Приказ № 231н определяет единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Из положений раздела III Приказа № 231н следует, что медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

Выявленные в реестрах счётов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

В рассматриваемом случае при проведении медико-экономической экспертизы специалистами-экспертами выявлены следующие нарушения:

-     отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (код дефекта 2.17);

-     включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (код дефекта 2.16.2);

-     необоснованное назначение лекарственных препаратов (код дефекта 3.13);

-     установление неверного диагноза, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (код дефекта 3.1.3);

-     невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (код дефекта 3.2.2);

-     отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (код дефекта 2.11);

-     госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки (код дефекта 3.8);

-     некорректное применение тарифа (код дефекта 2.16.1);

-     нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной либо базовой программой обязательного медицинского страхования (код дефекта 2.18).

В соответствии с пунктом 75 Приказа 231н результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются различные санкции, применяемые к медицинским организациям, в том числе уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (подпункт 2 пункта 75 Приказа 231н).

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Следовательно, нарушения, не связанные с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касающиеся ненадлежащего ведения ответчиком учётно-отчётной документации, то есть его хозяйственной деятельности, не являются основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Закона об ОМС.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая спорящими сторонами.

Указанный вывод соответствует единообразной практике в применении и толковании судами норм права, отражённой в частности в  Постановлении АС ДВО от 17.03.2021 № Ф03-6119/2020 и Определении Верховного Суда РФ от 24.06.2021 № 303-ЭС21-10109 по делу № А73-4449/2020.

В связи с изложенным следует отметить, что коды дефектов 2.16.1, 2.16.2 предусмотрены в разделе 2.16 приложения к Приказу № 231н, объединяющем в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

В рассматриваемом случае установленные представленными истцом актами дефекты с кодом 2.16.1 и 2.16.2 не свидетельствуют о том, что Больницей пациенту не была оказана, была оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.

Оценив заключения ЭКМП от 12.09.2023 № 270068/3-58/2, от 01.07.2024 № 270068/4-48/2, суд приходит к аналогичным выводам применительно к вменяемым ответчику нарушениям с кодом дефекта 2.17, поскольку актами ЭКМП не установлено ошибочного назначения препарата торасемид, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в отношении которого отсутствовал протокол врачебной комиссии, назначение данного препарата квалифицировано как нарушение по коду дефекта 2.17 исключительно по причине нарушения порядка оформления сопутствующей медицинской документации.

Таким образом, обстоятельств неоказания, несвоевременного оказания либо оказания учреждением медицинской помощи ненадлежащего качества применительно к коду дефекта 2.17 из материалов дела не следует.

Равным образом о данном обстоятельстве не свидетельствует отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (код дефекта 2.11). Как следует из заключения ЭКМП от 22.05.2024 № 270068/4-36, оказание Больницей медицинской помощи начато своевременно, оказанная медицинская помощь соответствует установленным критериям качества, нарушения правил оформления медицинской документации не выявлены, а установленным нарушением явилось непредставление в страховую компанию счёта по летальному случаю, то есть нарушение сугубо документарное.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения исковых требований в части взыскания штрафа за нарушение с кодами дефектов 2.11, 2.16.1, 2.16.2, 2.17 не имеется, сумма штрафов по перечисленным кодам составляет 166 548,46 руб.

В части иных нарушений суд приходит к следующему.

В соответствии со статьёй 42 Закона об ОМС медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке. 

Как указано в пункте 37 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024, правовая оценка акта экспертизы качества оказания медицинской помощи может быть дана арбитражным судом только при оспаривании решения или заключения территориального фонда, в основу которого положен указанный акт экспертизы.

Ответчик в нарушение требований статьи 65 АПК РФ не представил в материалы дела доказательств обжалования представленных истцом заключений в установленном порядке.

Кроме того, из отзыва ответчика не следует факта оспаривания им наличия нарушений применительно к кодам дефектов 3.1.3, 3.8, 2.18, как и нарушений, применительно к кодам 3.2.2 и 3.13, возражения в отношении которых сводятся к указанию на недоказанность истцом, что установленные нарушения привели к ухудшению здоровья пациентов.

Данные доводы суд отклоняет, поскольку возможность применения к ответчику санкций за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не поставлена в зависимость от наступления факта ухудшению здоровья пациентов. Для наступления соответствующей ответственности достаточно установления самого указанного факта.

Оценив представленные сторонами доказательства, суд приходит к выводу о недоказанности ответчиком своих доводов об отсутствии нарушений, явившихся основанием для начисления истцом штрафов.

Таким образом, сумма штрафа, признанного судом обоснованным, составляет 217 313,83 руб. (383 862,29 руб. - 166 548,46 руб.).

На основании статьи 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине распределяются между сторонами пропорционально размеру удовлетворённых требований.

Руководствуясь статьями 110, 229 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с КГБУЗ «Ванинская ЦРБ» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) штрафы в общем размере 217 313,83 руб., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 13 696 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований (коды нарушений/дефектов: 2.16.1, 2.16.2, 2.11, 2.17) отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции – Арбитражный суд Дальневосточного округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Судья                                                                                                                  Е.П. Гребенникова