АРБИТРАЖНЫЙ   СУД   РЕСПУБЛИКИ   ХАКАСИЯ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

04 февраля 2021 года                                                                           Дело №А74-434/2020

Резолютивная часть решения объявлена 28 января 2021 года. 

Решение в полном объёме изготовлено 04 февраля 2021 года.

Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи А.В. Лиходиенко, при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской»  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 4 597 120 рублей 42 копеек, с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика - Территориального фонда ОМС Республики Хакасия, Министерства здравоохранения Республики Хакасия,

при участии представителей: истца – ФИО2 на основании доверенности от 05.12.2019; 

ответчика – ФИО3 директора филиала по доверенности от 31.12.2020;

третьего лица Минздрав РХ – ФИО4 на основании доверенности от 30.12.2020.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской»   (далее ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской», истец) обратилось с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее ООО «СК «Ингосстрах-М», ответчик) о взыскании 4 856 320 рублей 80 копеек задолженности по договору от 01.01.2015 №06/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.  

Определением Арбитражного суда Республики Хакасия от 03.03.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика был привлечен Территориальный фонд ОМС Республики Хакасия.

Определением Арбитражного суда Республики Хакасия от 21.09.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика было привлечено Министерство здравоохранения Республики Хакасия.

До рассмотрения иска по существу, арбитражный суд в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принял уточнение исковых требований, рассматривая требование истца о взыскании 4 597 120 рублей 42 копеек.

Территориальный фонд ОМС Республики Хакасия, надлежащим образом извещённый о времени и месте судебного заседания, своих представителей в судебное заседание не направил. 

Учитывая положения пункта 2 части 4 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд считает третье лицо  извещённым о времени и месте судебного заседания надлежащим образом и на основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в его отсутствие.

Представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме. 

В судебном заседании представитель ответчика заявил ходатайство об отложении рассмотрении дела, в связи с рассмотрением аналогичных дел в Арбитражном суде г. Москвы  и вынесением судебных актов об отказе в удовлетворении исков. Как указал ответчик, в настоящее время указанные дела находятся на рассмотрении суда кассационной инстанции, и необходимо выяснить правоприменительную практику в отношении указанной категории дел.

Представитель истца пояснил, что оставляет ходатайство ответчика  на усмотрение суда.

Арбитражный суд уведомил сторон о том, что с учетом предстоящего отпуска судьи, отложение судебного разбирательства по ходатайству ответчика возможно только на 22 марта 2021 года.

Представители истца и Министерства здравоохранения Республики Хакасия после уведомления суда о сроках отложения дела, возражали против длительного отложения судебного разбирательства, указав, что рассматриваемые дела, на которые ссылается ответчик, не имеют отношения к рассматриваемому спору.

Арбитражный суд, с учетом того, что оснований для отложения судебного заседания не установлено, рассмотрел дело по имеющимся в деле доказательствам, что не противоречит положениям статьи 158 АПК РФ.

Представитель ответчика просил в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме, указав, что медицинская организация (истец), подавая в 2018 и в 2019 годах в Территориальный фонд ОМС Республики Хакасия уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС, будучи свободной в своем волеизъявлении, согласилась осуществлять деятельность в соответствии с правилами, установленными нормативными правовыми актами, регламентирующими отношения по ОМС. Медицинская организация, указал ответчик,  может реализовать свое право на оказание медицинской помощи ОМС при условии включения медицинской организации в реестр медицинских организаций в пределах, утвержденных для нее комиссией объемов предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, то есть пределы реализации права медицинской организации на получение средств ОМС согласно Основам охраны здоровья и ФЗ об ОМС ограничены решением комиссии, установившим для нее объемы предоставления медицинской помощи.

Для истца, указал ответчик,  объем на 2018 год составил 553 189 211 рублей, из них в разрезе видов медицинской помощи, в том числе стационар - 437 502 186 рублей; дневной стационар - 66 516 505 рублей; амбулаторнаяпомощь – 34 199 201 рубль; скорая помощь - 13 150 469 рублей. Выписка из протокола комиссии от 26.12.2017 №8 вместе с тарифным соглашением были размещены на официальном сайте ТФОМС РХ и были известны истцу, следовательно, считает ответчик, медицинская организация могла планировать свою деятельность, кроме того, указанное решение комиссии не было обжаловано истцом.

В дальнейшем, пояснил ответчик, в течение 2018 года объемы представления медицинской помощи для истца неоднократно корректировались комиссией и составили 545 172 708 рублей, в том числе по видам медицинской помощи в том числе: стационар – 441 918 423, дневной стационар -57 010 010,  амбулаторнаяпомощь - 37 260 952 рублей; скорая помощь - 7 228 404 рублей.

Таким образом, считает ответчик, истец, зная о пределах, установленных для него прав бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС и получать за оказанную в рамках программы ОМС медицинскую помощь средства обязательного медицинского страхования, действовал на свой страх и риск, осуществляя деятельность за пределами, установленных для него объемов.

Кроме того, указал ответчик, ответственность за финансовое обеспечение оказания медицинской помощи сверх базовой программы ОМС относится к полномочиям органов исполнительной власти. 

В ходе рассмотрения дела ответчик указал на необходимость проведения экспертизы в отношении оценки качества спорной медицинской помощи по ОМС, в связи с чем, страховая организация обратилась к суду с ходатайством о поручении проведения экспертизы ответчиком.

Возражая доводам ответчика, истец указал, что при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. Данная позиция, по мнению истца  полностью согласуется с пунктом 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018.

Истец просил суд обратить внимание на то, что больница, реализовывая гарантированные права застрахованных лиц на своевременное получение бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, обязана была и оказала медицинскую помощь в 2018 году сверх запланированного объема застрахованным в ООО «Страховой компанией «Ингосстрах-М» на общую сумму 23 372 399,32 рублей, а предъявила к оплате всего 4 856 320 рублей 40 копеек.

В материалы дела истец представил для обозрения девять медицинских карт стационарных пациентов к счет-реестру № 12 от 01.02.2019, указав, что согласно реестра было пролечено десять пациентов, карта стационарного пациента ФИО5 – отсутствует, так как по запросу следственных органов передана в материалы уголовного дела и восемнадцать медицинских карт стационарных пациентов к счет-реестру № 19 от 01.02.2019.

В ходе рассмотрения дела, суд самостоятельно истребовал карту стационарного пациента ФИО5.

Представитель Минздрава РХ поддержал исковые требования в полном объеме, указав, что счета-реестры №12 от 01.02.2019 на сумму 1 935 455 рублей и №19 от 01.02.2019 на сумму 2 920 865 рублей 40 копеек поступили в адрес ответчика в феврале 2019 года. Указанные счета были приняты страховой медицинской организацией без замечаний. Спустя семь месяцев, с целью обоснования неоплаты медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, ответчиком был составлен акт медико-экономического контроля.

На основании изложенного, указало третье лицо, страховая медицинская организация не имела оснований проводить медико-экономический контроль счетов-реестров спустя семь месяцев и провела медико-экономический контроль с целью сокрытия допущенных нарушений обязательных требований законодательства. Действующее законодательство об обязательном медицинском страховании не содержит понятия предварительного приема счетов для оплаты и не позволяет отказываться от их оплаты спустя семь месяцев после принятия решения об оплате. Кроме того, согласно абзацу 4 пункта 151 Правил обязательного медицинского страхования утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н страховая медицинская организация в течении одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением комиссии на квартал, обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств. Учитывая требования пункта 10 Порядка, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 и абзаца 4 пункта 151 Правил, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н Минздрав Хакасии, считает, что ответчик не имел права отказываться от оплаты реестров счетов после их принятия к оплате в феврале 2019 года и проводить с целью оправдания своих действий медико-экономический контроль спустя семь месяцев, в октябре 2019 года.

Согласно отзыву представленному в материалы дела Территориальным фондом ОМС Республики Хакасия, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. ТФОМС   РХ   в   полном   объеме   выполнены обязательства по дифференцированному подушевому нормативу финансового обеспечения деятельности страховых медицинских   организаций за 2018 год. Направление средств ОМС в 2019 году на оплату счетов медицинских организаций сверх утвержденных объемов медицинской помощи на 2018 год за счет средств субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования 2020 года незаконно, приведёт к нецелевому использованию средств обязательного медицинского страхования. В  случае удовлетворения  исковых требований     (оплате     медицинской помощи   сверх   утвержденных   объемов   медицинской   помощи   по   судебному решению) в 2020 году будет уменьшен объем государственного заказа для медицинских организаций в целом, и как следствие - недофинансирование программы обязательного медицинского страхования.

Как указало третье лицо, ТФОМС РХ ознакомился с позицией сторон на проведение экспертизы качества, оказанной медицинской помощи и полностью поддерживает позицию ответчика. В полномочия ТФОМС РХ не входит проведение экспертиз, установленных приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36, а также отсутствуют средства на указанные цели в бюджете ТФОМС РХ.

В дополнении к отзыву, ТФОМС РХ указало, что отношения между истцом и ответчиком урегулированы условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию, заключенному в соответствии с Типовой формой договора, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в соответствии с условиями которого страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Таким образом, считает третье лицо, контролирующими субъектами являются страховые медицинские организации, контролируемыми - медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности. Информация об оказанной медицинской помощи, профиле заболевания в силу требований федерального закона № 326-ФЗ имеется у страховой медицинской организации, в  вязи с чем, ТФОМС РХ не может дать оценку о привлечении конкретного специалиста в сложившейся ситуации. Как страховая медицинская организация, так и медицинская организация могут осуществить выбор экспертов качества из территориальных реестров из сайтов территориальных фондов в соответствии с профилем заболевания.

Ответчик в обоснование возражений указал, что по поручению суда им были рассмотрены карты стационарных пациентов на предмет экстренной госпитализации, при этом, из 27 случаев госпитализации являющихся предметом рассмотрения, 5 случаев было выполнено в плановой форме, 22 случая госпитализации выполнено в экстренной форме. Сумма по случаям выполненных в плановой форме составляет -702 166,1 рублей. 

Возражая доводам ответчика, истец пояснил, что обращался с заявлением о корректировке предоставленного объема медицинской помощи на 2018 год в территориальный фонд РХ и МЗ РХ, что подтверждается соответствующими документами, однако дополнительные объемы, соответствующие потребностям граждан в оказании медицинской помощи, выделены не были. Ориентировочная сумма, на которую истец просил произвести корректировку объемов медицинской помощи на 2018 год, составляла более 50 млн. руб. По окончании 2018 года между истцом и ответчиком подписывался акт сверки взаимных расчетов по состоянию на 31.12.2018, который отношения к рассматриваемому спору не имеет. 

Как пояснил истец, ответчик в своих возражениях указал, что 5 предъявляемых к оплате случаев госпитализации были выполнены в плановом порядке оказания медицинской помощи. Истец пояснил, что согласен с тем, что оказание медицинской помощи пациентам - ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9 И ФИО10 не было обусловлено экстренными показаниями, сумма счетов составила 702 166,10 руб.

Вместе с тем, считает истец, лечебное учреждение, в силу положений законодательства не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, вне зависимости от вида помощи (экстренная, неотложная или плановая). Пациентам ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9 и ФИО10 медицинская помощь оказывалась по следующим показаниям: диагноз ИБС, стенокардия - госпитализация и проведение стентирования, которые являются жизненно необходимыми, так как наличие значимого стеноза коронарных артерий - причина развития острого инфаркта миокарда с высокой вероятность летального исхода; несостоятельность мышц тазового дна - оперативное вмешательство направлено на устранение выпадения внутренних органов у женщин, которое сопровождается недержание мочи, и при наличии у пациентов сахарного диабета имеет высокий риск осложнений, требует своевременного устранения; кисты почек - заболевание врожденного и приобретённого характера, сопровождающееся наличием объемного образования почки, нарушающего отток мочи и имеющее высокий риск нагноения. Методика оперативного лечения направлена на удаление данного образования и предотвращение риска осложнений.

Возражая пояснениям истца, ответчик указал, что истцом в одностороннем порядке изменены существенные условия договора, а именно объем предоставления медицинской помощи, согласованный сторонами при его заключении. Как пояснил ответчик, истец согласился с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи в полном объеме. Им представлен подписанный с его стороны договор, который содержит условие, согласно которому предельные объемы предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения не могут превышать объемы, установленные решением Комиссии по разработке территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию. То есть, считает ответчик, истец выразил согласие на то, что предъявляет к оплате оказанную медицинскую помощь (п.4.1. договора) только в пределах объемов, установленных Комиссией. Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета фонда, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Нераспределенный Комиссией объем медицинской помощи в территориальную программу ОМС не входит. Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. 

Как указал ответчик, истец не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС, либо суд, обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход, считает ответчик, означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских  организаций,   участвующих   в  реализации   обязательного  медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения. Аналогичные вводы, указал ответчик,  содержатся в решениях АС г. Москвы по делам №№А40-12891/2020, А40-7175/2020, А40-103361/2020, А40-79528/2020.  

Из пояснений ответчика следует, что действующим законодательством и договором предусмотрено, что в случае выявления по результатам контроля нарушения ответчик обязан применить к истцу санкцию (неоплата и/или штраф). Выявление нарушения, соответствующего разделу 5 «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты, которое не требует выявления дополнительных дефектов медицинской помощи. Принимая решение о применении неоплаты, ответчик пояснил, что исходил из положений части 6 статьи 39 ФЗ об ОМС, пунктов 121, 122, 144 и 147 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 №108н, пунктов 4.1. и 4.3. заключенного с истцом по типовой форме договора. Указанные нормы/положения являются действующими, исключений, предусматривающих необязательность их применения, законодательство не предусматривает. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

Министерство здравоохранения РХ в обоснование позиции истца просило суд обратить внимание на то, что 27.07.2020 главным врачом ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» ФИО11 было направлено письмо на имя министра здравоохранения Республики Хакасия В.Ф. Костюша, с предложениями по корректировке планов объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2018 год, а именно:   увеличению объемов стационарной помощи на 910 случаев;  увеличению медицинской помощи в дневных стационарах, в том числе гемодиализ на 50 случаев; увлечению ВМП в стационарные условия на 110 случаев;   уменьшению на 60 случаев стационарной медицинской помощи по медицинской реабилитации в связи с дефицитом врачебных кадров. 

29.08.2018, указал представитель третьего лица, Комиссия по разработке территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Хакасия приняла решение об отказе в удовлетворении предложений ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской», что подтверждается решением комиссии к протоколу №5 от 29.08.2018 и 24.10.2018 главным врачом ГБУЗ РХ «РКБ имени Р.Я. Ремишевской» ФИО11, на имя министра здравоохранения Республики Хакасия В.Ф. Костюша было направленно письмо с просьбой рассмотреть на очередном заседании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия следующие вопросы:  по увеличению объемов, утвержденных Решением комиссии по разработке территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Хакасия № 5 от 29.08.2018 на 569 случаев круглосуточного стационара;  по увеличению объемов на услуги гемодиализа - на 70 процедур и 30 случаев на лечение в условиях дневного стационара по профилю «оториноларингология»; уменьшению плановых объемов, выделенных по территориальной программе ОМС по амбулаторной медицинской помощи по поводу заболевания на 1300 случаев и по скорой медицинской помощи на 240 вызовов. 

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, обращение главного врача ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» было удовлетворено только в части уменьшения плановых объемов амбулаторной медицинской помощи по поводу заболеваний на 1300 случаев и по скорой медицинской помощи на 240 вызовов, в остальной части обращение оставлено без удовлетворения.

По указанным доводам третьего лица – Минздрава РХ, ответчик указал, что в соответствии с ФЗ №326 страховая компания является участником системы обязательного медицинского страхования, как и медицинская организация, и является исполнителем Правил установленных нормативными документами, страховая компания не является страховщиком, страховщиком является ФФ ОМС РФ и держателем финансовых средств обязательного медицинского страхования. Филиал «Ингосстрах-М», получает средства на оплату медицинской помощи от ТФ ОМС РХ два раза в месяц по заявке. Резервы в страховой компании для оплаты дополнительных счетов от МО отсутствуют. По мнению ответчика, представитель Минздрава РХ в своем отзыве произвел путаницу в двух понятиях -недостающего объема государственного заказа для медицинской организации на прием и оплату страховой компанией по оплате счетов, - и понятие недостаточного объема средств обязательного медицинского страхования у страховой компании на оплату счетов медицинским организациям. Для отдельно взятой медицинской организации прием счетов сверх объема не предусмотрено нормативными документами. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией. Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств  и за два   месяца  отчетного  квартала  оценивают  риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. Согласно Федерального закона, норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования, норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, а так же в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона. Средства нормированного страхового запаса ТФ ОМС РХ урегулированы Постановлением Правительства РФ. Пояснения по расходованию средств нормированного страхового запаса являются полномочиями ТФ ОМС РХ.

Исследовав представленные доказательства, арбитражный суд установил следующие обстоятельства, имеющие значение для дела.

Между ГБУЗ Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» (организация) и ООО «СК «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) 01.01.2015 был заключён договор №06/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация приняла на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3.1. договора, организация (истец) вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1. договора, страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа месяца, следующего за отчётным.

Как пояснил истец, им 05.02.2019 в адрес Хакасского филиала страховой медицинской организации был направлен к оплате счет-реестр №12 от 01.02.2019 на сумму   1 935 455 рублей и счет-реестр №19 от 01.02.2019 на сумму 2 920 865 рублей 40 копеек на оплату медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, но сверх объема утвержденного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия государственного задания на 2018 год.

Каких-либо возражений относительно объема и качества медицинской помощи по указанным счетам, указал истец, со стороны ответчика не поступало. Счета были предварительно приняты к оплате, однако в октябре 2019 года, согласно акту медико-экономической экспертизы №229 от 28.10.2019, подписанного руководителем ООО «СК Ингосстрах-М» ФИО3, указанные выше счета-реестры отклонены в полном объеме и сняты с оплаты.

В связи с отсутствием оплаты медицинской помощи, истец в адрес страховой медицинской организации направил претензию от 22.10.2019. 

Письмом от 22.10.2019 в адрес больницы, ООО «СК «Ингосстрах-М» сообщило, что по итогам 2018 года СК выполнила все обязательства перед учреждением утвержденные Решением согласительной комиссии №9 от 09.01.2019 и в соответствии с Приложением №1 основного договора №06/15 от 01.01.2015 заключенного между страховой компанией и медицинским учреждением.

В данном письме ответчик просил истца обратить особое внимание в «Реестре электронных файлов (счетов) принятых к оплате за 2018 год» на графу «Период приема файлов-реестров СМО» и графу «Месяц оказания медицинской помощи», которые отражают ежемесячные нарушения истца пункта 5.6. договора по поводу предоставления реестров счетов. 

В указанном письме, ответчик призвал истца производить своевременную сдачу электронных файлов - реестров, своевременное перераспределение объемов между страховыми организациями или ходатайствовать перед вышестоящим органом по поводу пересмотра в сторону увеличения плановых годовых объемов, не нарушая типовые договорные отношения и не вводя медицинское учреждение в состояние неэффективной медицинской деятельности. 

31 октября 2019 истец направил в адрес ответчика протокол разногласий по акту МЭК №229 от 28.10.2019, где указал, что является необоснованным снятие оплаты медицинских услуг по счетам №12 и №19 от 01.02.2019 на сумму 4 856 320 рублей 40 копеек, определенных согласно акту медико-экономической экспертизы №229 от 28.10.2019, подписанного руководителем СМО ФИО3, поскольку высокотехнологичная медицинская помощь была оказана ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им.  Г. Я. Ремишевской» пациентам в ноябре-декабре 2018 года сверх объемов установленного государственного задания на 2018 год, с учетом необходимости экстренного проведения оперативного вмешательства, что способствовало предотвращению их возможной смерти от сердечно-сосудистой катастрофы – в количестве 24 случая. Случаи оперативного лечения по профилям урологии и акушерству-гинекологии (4 случая) оказаны в рамках соблюдения гарантированного срока ожидания госпитализации не более 30 дней. По представлению ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской» об обосновании превышения установленных объемом оказания ВМП за 2018 год, что повлекло дополнительные финансовые расходы, решением совместного заседания представителей Министерства здравоохранения Республики Хакасия и ТФОМС РХ было принято решение о финансировании оказанной медицинской помощи в счет объемов на 2019 год. Данное финансирование было осуществлено в феврале 2019 года, по взаимному письменному согласованию в рамках договора (исх.№257 от 05.02.2019, вх. №60 от 06,02.2019).

Как указал истец в протоколе разногласий, в случае уменьшения финансирования в конце отчетного года, с учетом изменения с 01.05.2019 условий предъявления счетов за отчетный период - текущий месяц, ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» не имеет никакой возможности выполнить дополнительные объемы в счет января-апреля 2019 года и понесет существенный ущерб, что отрицательно скажется на обеспечение больницы медикаментами, расходными материалами, продуктами питания и др., снизит качество оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

В ответе на протокол разногласий от 13.11.2019, ответчик указал истцу о том, что в связи с отсутствием распорядительных решений по поводу оплаты в 2019 году объемов 2018 года страховая компания вынуждена отклонить в полном объеме счета-реестры и снять с оплаты 4 856 320 рублей 40 копеек.

Письмом от 31.12.2019 ответчик обратился в ТФОМС Республики Хакасия, где указал, что анализ прогнозных показателей годовых объемов оказанной медицинской помощи позволяет сделать вывод о наличии экономии средств финансового обеспечения медицинской помощи оказанной ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» в 2019 году. Размер экономии позволяет осуществить оплату оказанной в 2018 году медицинской помощи на сумму 4856320,40 рублей в пределах, утвержденных для медицинской организации объемов медицинской помощи на 2019 год. В соответствии с действующим законодательством единственным источником оплаты медицинской помощи по ОМС являются целевые средства, поступающие от территориального фонда ОМС. С учетом изложенного, филиал просит до завершения расчетов за 2019 год разъяснить возможность оплаты медицинской помощи, оказанной ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» в 2018 году, за счет целевых средств ОМС текущего финансового года.

По первоначальным расчетам истца, задолженность ответчика составила: 1 935 455,00 руб. + 2 920 865,40 руб. = 4 856 320,40 руб.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной в ходе рассмотрения дела экспертом  ООО «СК «Ингосстрах-М», в материалы дела ответчик представил акты экспертизы, согласно которым, по результатам проверки случаев оказания медицинской помощи, замечаний не установлено, за исключением выявления нарушений прав застрахованного лица с номером полиса 1955540848000012, в результате которого сумма случая составила 170 280 рублей 80 копеек.

В ходе рассмотрения дела, суд самостоятельно истребовал карту стационарного пациента ФИО5, но учитывая, что указанный документ в адрес суда в ходе рассмотрения дела так и не поступил, истец уточнил исковые требования, исключив сумму 242 171 рубль 90 копеек (в отношении пациента ФИО5), а также истец указал, что согласен с выводами эксперта страховой организации, в связи с чем,  истец снял 10% (17 028 рублей 08 копеек) от суммы, предъявленной к оплате пациенту ФИО12

По уточненным  расчетам истца, задолженность ответчика составила 4 597 120 рублей 42 копеек, где 4 856 320 рублей 40 копеек – 242 171 рубль 90 копеек - 17 028 рублей 08 копеек. 

Поскольку, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, истец просит удовлетворить иск в полном объеме.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства и доводы сторон, арбитражный суд пришёл к следующим выводам.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый гражданин Российской Федерации обладает на ее территории всеми правами и свободами и несет равные обязанности, предусмотренные Конституцией Российской Федерации (статья 6, часть 2); каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (статья 41, часть 1).

Приведенные положения составляют конституционные основы финансирования медицинской помощи, оказываемой гражданам государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения бесплатно. Одной из конституционных гарантий такой помощи является обязательное медицинское страхование.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 №323-ФЗ), основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ).

В силу статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно статье 3 Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ), обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 4 Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 7 статьи 14 Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В статье 37 Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ указано, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ определено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35 и часть 1 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

При этом, территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

В подпункте 1 пункта 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15 и часть 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, из названных положений не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Кроме того, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н (далее - Правила №108н).

При этом со стороны истца были предприняты попытки получения дополнительного финансирования исходя из возросших случаев оказания медицинской помощи по договорам ОМС. 

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 28 Обзора судебной практики №4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Доказательств, подтверждающих ненадлежащее оказание истцом медицинских услуг, в том числе на спорную сумму, застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в материалы дела не представлено.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховой медицинской организации и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Суд установил, что ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» представило в установленном порядке все предусмотренные договором документы, подтверждающие оказание медицинских услуг застрахованным лицам.

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями.

При этом ответчиком  и третьим лицом (Фондом) не установлено нарушений в оказании медицинских услуг и иных оснований для отказа в оплате спорной суммы, кроме как «сверх территориальной программы ОМС».

По результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной в ходе рассмотрения дела экспертом  ООО «СК «Ингосстрах-М», в материалы дела ответчик представил акты экспертизы, согласно которым, по результатам проверки случаев оказания медицинской помощи, замечаний не установлено, за исключением выявления нарушений прав застрахованного лица с номером полиса 1955540848000012, в результате которого сумма случая составила 170 280 рублей 80 копеек.

Истец, с учетом проведенной ответчиком экспертизы, а также с учетом исключения суммы 242 171 рубль 90 копеек (в отношении пациента ФИО5), уточнил сумму иска, требуя взыскать с ответчика 4 597 120 рублей 42 копейки в счет оплаты оказанных медицинских услуг.

При рассмотрении спора страховой организацией и территориальным фондом не доказано в порядке статьи 65 АПК РФ, что оказанные медицинской организацией спорные медицинские услуги не оплачены страховой организацией исключительно по причине превышения установленных объемов, при этом доказательств того, что данные услуги не входят в программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, в материалы дела не представлено.

С учетом изложенного, поскольку возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках программы ОМС не должна ставиться в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи, суд пришел к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленного требования, поскольку оказанные истцом медицинские услуги, несмотря на сверхустановленный объем, являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования.

В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение лечебным учреждением такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты его деятельности.

В этой связи доводы ТФОМС Республики Хакасия о неправомерности взыскания данной суммы, подлежат отклонению судом как основанные на неверном понимании и толковании норм права к сложившейся ситуации.

Приведенные в отзывах ответчика доводы, в обоснование отказа от оплаты оказанных услуг  о том, что медицинская организация может реализовать свое право на оказание медицинской помощи ОМС, только при условии включения медицинской организации в реестр медицинских организаций в пределах, утвержденных для нее комиссией объемов предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, отклоняются судом.

В случае несогласия медицинской организации с отказом в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, она вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

Применительно к обстоятельствам настоящего дела, ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» выполнило принятые на себя по договору обязательства, путем оказания всем обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи. 

Законные основания для возложения на истца расходов на оказание медицинской помощи застрахованным обществом гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, поскольку превышение объемов оказания медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан и назначенных им исследований. Следовательно, оснований для отказа в оплате фактически оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере не имеется.

Суд принял во внимание неоднократные обращения истца с заявлением о корректировке предоставленного объема медицинской помощи на 2018 год в территориальный фонд РХ и МЗ РХ, обращения  в Министерство здравоохранения Республики Хакасия  с предложениями по корректировке планов объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2018 год, а именно: по увеличению объемов стационарной помощи;  увеличению медицинской помощи в дневных стационарах, в том числе гемодиализ; увлечению ВМП в стационарных условиях.   

Как установлено судом, по результатам данных обращений было удовлетворено только ходатайство об уменьшения плановых объемов амбулаторной медицинской помощи по поводу заболеваний на 1300 случаев и по скорой медицинской помощи на 240 вызовов, в остальной части обращения истца были оставлены без удовлетворения.

В своих пояснениях ответчик также ссылался на совместные рабочие совещания в Министерстве здравоохранения РХ с ТФОМС РХ, по результатам которых в устном порядке было решено принять счета от медицинской организации в счет объемов 2019 года, и ответчиком также изначально было принято решение об оплате указанных счетов. Однако,  указал ответчик,  после регистрации в Минюсте России окончательных вариантов приказа ФОМС от 28.02.2019 № 36 и Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, была проведена проверка всех реестров счетов на соответствие их действовавшим нормативным правовым актам, и поскольку включение в реестр счетов случаев медицинской помощи, не относящихся к отчетному периоду, в новой редакции указанных документов по прежнему влекло 100% неоплату случаев, а также расчетные показатели показывали, что оплата медицинской помощи 2018 года выходит за пределы утвержденных для медицинской организации объемов на 2019 год, реестры счетов, поданные медицинской организацией не в отчетный период были отклонены от оплаты актом МЭК № 229 от 28.10.2019. 

Данные доводы ответчика, а также доводы, сводящиеся к тому, что истцом нарушены условия договора от 01.01.2015 №06/15, который обязывает истца оказывать медицинскую помощь, в пределах объема медицинской помощи, установленных решением Комиссии,  отклоняются судом как необоснованные, поскольку медицинское учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в предоставлении медицинских услуг, охватываемых обязательным медицинским страхованием, поэтому расходы на оказанные услуги, подлежат возмещению за счет средств такого страхования, поступающих ответчику от фонда.

Кроме того, оказание истцом медицинских услуг сверх объемов, установленных решением Комиссии, не влияет на факт оказания данных услуг и на обязанность ответчика оплатить данные услуги. Решением Комиссии распределяются объемы оказания медицинской помощи определенному количеству застрахованных лиц в регионе; при этом, в случае оказания истцом медицинской помощи сверх объема, определенного Комиссией, другие медицинские организации оказывают помощи меньше на количество случаев медицинской помощи, оказанной истцом. 

Договор №06/15 является гражданско-правовым обязательством между истцом и ответчиком. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС, не является стороной договора, не является юридическим лицом, следовательно, установленные ее объемы оказания медицинской помощи, не могут быть частью обязательств истца по договору №06/15.

Иск заявлен, исходя из условий договора, заключенного между истцом и ответчиком, оплата по которому зависит не от результатов плановой проверки истца, а от условий соблюдения истцом условий договора.

В рассматриваемом случае, в рамках медико-экономической экспертизы не было установлено факта несоответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, за исключением выявления нарушений прав застрахованного лица с номером полиса 1955540848000012, в результате которого истец уточнил сумму иска исключив  170 280 рублей 80 копеек.

Таким образом, ответчиком оказание истцом услуг ненадлежащего качества не доказано, условия предоставления медицинской помощи, факт оказания услуг и их объем не оспариваются.

Никаких объективных оснований для применения к истцу кода 5.1.6. для отказа в оплате оказанных медицинских услуг у ответчика не было, поскольку из акта медико-экономического контроля № 229 от 28.10.2019, а также иных представленных документов не следует, что превышение установленных объемов связано с ненадлежащим исполнением истцом условий договора.

Превышение установленных Комиссией объемов оказания медицинской помощи застрахованным лицам связано исключительно с увеличением количества застрахованных пациентов, желающих получать медицинскую помощь у истца, что в полной мере соотносится с положениями пунктов 5.1., 5.2. договора №06/15.

В этой связи, поскольку ответчик сам обязал истца принимать всех застрахованных у него лиц, которые обратятся за медицинской помощью, ссылка на код 5.1.6. в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи не может являться корректной.

Отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества, нарушает права и интересы истца в сфере  деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения истцом денежных средств в оплате фактически уже оказанных в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к организации за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

За недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не могут нести ответственность.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Данная правовая позиция подтверждается определениями Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218 по делу №А14-6379/2016, от 12.10.2016 №305-ЭС16-12650 по делу №А40-63222/2015, от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633 по делу №А04-9028/2014, от 12.01.2017 № 306-ЭС16-18359 по делу №А12-61166/2015, от 13.03.2018 № 303-ЭС18-901 по делу №А73-5366/2017.

Приведенные ответчиком ссылки на судебные акты АС г. Москвы, по делам - №№А40-12891/2020, А40-7175/2020, А40-103361/2020, А40-79528/2020, А40-79451/20, А40-44734/2020, А40-79599/2020, А40-69466/2020, А40-69357/2020, А40-62618/2020 и ряд других дел, не принимаются судом, поскольку они не имеют преюдициального значения для настоящего дела и не свидетельствует о неверности всех вышеизложенных выводов в рамках договорных правоотношений сторон, а также с учетом того, что в данном деле  установлены, в том числе иные фактические обстоятельства.

Государственная пошлина по делу составляет 45 986 рублей, которая в соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уплачена истцом при подаче иска и относится на ответчика в качестве судебных расходов.

С учетом уточнения ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» суммы иска, и ее уменьшения, истцу из федерального бюджета суд возвращает 1 296  рублей государственной пошлины уплаченной платёжным поручением №144772 от 17.01.2020. 

Руководствуясь статьями 110, 166 – 171, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

1. Удовлетворить исковые требования.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» 4 597 120 (четыре миллиона пятьсот девяносто семь тысяч сто двадцать) рублей 42 копейки, а также 45 986 (сорок пять тысяч девятьсот восемьдесят шесть) рублей расходов по оплате государственной пошлины.

2. Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» из федерального бюджета 1 296 (одну тысяч двести девяносто шесть) рублей государственной пошлины уплаченной платёжным поручением №144772 от 17.01.2020. 

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента его принятия.

Жалоба  подаётся через Арбитражный суд Республики Хакасия.  

Судья                 А.В. Лиходиенко