АРБИТРАЖНЫЙ СУД 

ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ-ЧУВАШИИ

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, проспект Ленина, 4 http://www.chuvashia.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А79-3873/2019

г. Чебоксары

24 ноября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 17 ноября 2020 года. 

Полный текст решения изготовлен 24 ноября 2020 года. 

Арбитражный суд Чувашской Республики – Чувашии в составе судьи Павловой О.Л., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в заседании суда дело по заявлению

Бюджетного учреждения Чувашской Республики «Республиканская детская клиническая больница» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, Россия, 428020, г. Чебоксары, Чувашская Республика, ул. Ф. Гладкова, д. 27, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Чувашской Республики, Россия, 428013, г. Чебоксары, Чувашская Республика, ул. Калинина, д. 66, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>

о признании недействительными акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 № 1, предписания об устранении нарушений, выявленных в ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) от 09.01.2019 № 1,  

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора - акционерное общество «Страховая компания «Чувашия-Мед», Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере  здравоохранения по Чувашской Республике,

при участии: представителя заявителя – ФИО2, по доверенности от 20.03.2019, представителя ТФОМС Чувашской Республики – ФИО3, по доверенности от 09.01.2020 № 2, представителя АО «СК «Чувашия-Мед» – ФИО4, по доверенности от 08.06.2020 № 3,

установил:

бюджетное учреждение Чувашской Республики «Республиканская детская клиническая больница» Министерства здравоохранения Чувашской Республики (далее – заявитель, БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии) обратилось в арбитражный суд с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (далее – ТФОМС Чувашской Республики) о признании недействительными акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 № 1, предписания об устранении нарушений, выявленных в ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) от 09.01.2019 № 1.

Заявитель считает, что БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии пациенту выполнены все необходимые мероприятия, медицинская помощь врачами оказана своевременно, качественно и в полном объеме.

Определениями суда от 20.05.2019, от 31.07.2019 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены акционерное общество «Страховая компания «Чувашия-Мед» (далее – АО «СК «Чувашия-Мед»), Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере  здравоохранения по Чувашской Республике (далее – Территориальный орган Росздравнадзора по Чувашской Республике). 

В судебном заседании представитель заявителя требования поддержала по основаниям, изложенным в заявлении и уточнении к нему, возражениях на экспертизу.

Представитель ТФОМС Чувашской Республики просила отказать в удовлетворении заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве и дополнениям к нему, отзыве на возражения заявителя на экспертизу.

Представитель АО «СК «Чувашия-Мед» просила отказать в удовлетворении заявления по доводам, изложенным в отзыве.

Территориальный орган Росздравнадзора по Чувашской Республике о дате и месте проведения судебного заседания извещен надлежащим образом, явку своего представителя в суд не обеспечил, ходатайств не представил.

На основании статьей 121, 123, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие данного лица.

Выслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав письменные доказательства, суд приходит к следующему.

Как видно из материалов дела, между ТФОМС Чувашской Республики и АО «СК «Чувашия-Мед» на 2018 год заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2018 № 1.

Между АО «СК «Чувашия-Мед» (страховая медицинская организация) и БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 06-13/33, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, который действовал на момент спорных правоотношений (далее – Порядок № 230).

В период с 17.07.2018 по 18.07.2018 новорожденному застрахованному АО «СК «Чувашия-Мед» лицу (дата рождения 09.07.2018, номер полиса 2148610889000282) за счет средств обязательного медицинского страхования БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии была оказана медицинская помощь по диагнозу Р77 «Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного» на сумму 117 125 руб. 29 коп. летальным исходом.

Согласно пункту 37 Порядка № 230 экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение 8 к настоящему Порядку).

31.10.2018 АО «СК «Чувашия-Мед» была проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой были составлены акт экспертизы качества медицинской помощи (летальным исходом) № 7201843730001 от 31.10.2018 и экспертное заключение к акту № 7201843730001 (протокол оценки качества медицинской помощи) (т.1 л.д. 16-18).

Согласно указанному акту экспертом качества медицинской помощи были установлены нарушения при оказании медицинской помощи, квалифицированные по коду дефекта 3.2.3, предусматривающего дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)» приложения № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Порядка № 230, а именно нарушение подпунктов «з» и «г» пункта 22 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» – невыполнение диагностических мероприятий, приведшие к ухудшению состояния. До оперативного лечения не определены ПКТ (прокальцитониновый тест), лактат, ОАМ (общий анализ мочи). В заключительном предоперационном диагнозе не указан Ds: Р 23.8 «Врожденная пневмония». Ребенок недообследован до операции.

В соответствии с таблицей пункта 127.4 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», действовавшего на момент спорных правоотношений (далее – Приказ № 158н), при коде дефекта 3.2.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением 8 к Порядку № 230, применятся Кно – 0,4.

Следовательно, АО «СК «Чувашия-Мед» по результатам экспертизы качества медицинской помощи применило к БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии санкцию в виде уменьшения размера оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 46 850 руб. 12 коп. (117 125 руб. 29 коп. (тариф)*0,4).

В силу пункта 73 Порядка № 230 в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (Приложение 9 к настоящему Порядку).

Не согласившись с результатами проведенной АО «СК «Чувашия-Мед» экспертизы качества медицинской помощи, БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии обратилось с претензией на нее в ТФОМС Чувашской Республики письмом от 20.11.2018 № 1270 (т.1 л.д. 22-25).

Согласно пункту 38 Порядка № 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230).

На основании приказа от 30.11.2018 № 353-од «О проведении реэкспертизы по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи» ТФОМС Чувашской Республики было организовано проведение повторной целевой мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) по заключениям, ранее принятым экспертом качества медицинской помощи АО «СК «Чувашия-Мед». Уполномоченными на проведение экспертизы назначены эксперты качества медицинской помощи процессор кафедры факультетской хирургии с курсами урологии и детской хирургии ФИО5, врач-анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, заведующий отделением анестезиологии – реанимации Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия «Детская республиканская клиническая больница», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Республики Мордовия по детской анестезиологии ФИО6  

По результатам проведения повторной экспертизы был составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 № 1, протокол мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 № 1, экспертные заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) (т.1 л.д. 30-38, 42, 43-44).

Согласно протоколу мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 № 1 код дефекта 3.2.3 АО «СК «Чувашия-Мед» был применен к медицинской организации необоснованно. В то же время выявлены нарушения оказания медицинской помощи по коду дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

В соответствии с таблицей пункта 127.4 Приказа № 158н при коде дефекта 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением 8 к Порядку № 230, применятся Кно – 0,1.

По результатам реэкспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Чувашской Республики к БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии применена санкция в виде уменьшения размера оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 11 712 руб. 53 коп. (117 125 руб. 29 коп. (тариф)*0,1). Санкция к медицинской организации в размере 46 850 руб. 12 коп., примененная АО «СК «Чувашия-Мед» отменена.

Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) эксперта качества медицинской помощи ФИО5 при проведении реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи выявлены следующие дефекты: после проведения хирургического вмешательства осмотр пациента хирургом был произведен только через 8 часов 20 минут. При проведении оперативного лечения по жизненным показаниям не следовало выполнять мини-торакотомию слева и клиппирование ОАП. Это способствовало удлинению продолжительности оперативного вмешательства и повышению риска операции. В основном диагнозе отсутствует указание на форму и стадию течения некротического энтероколита новорожденного.

Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) эксперта качества медицинской помощи ФИО6 при проведении реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи выявлены следующие дефекты: Согласно критериям качества приказа МХ РФ № 203н от 10.05.2017 п. 3.16.6 при выставлении диагноза врожденная пневмония необходимо выполнено бактериологическое исследование мокроты или трахеального аспирата на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам. Согласно клиническим рекомендациям (протокол НЭК новорожденных детей от 2014 года) не исследована кровь на СРБ, ПКТ, а также не проведены посевы и ПЦР-диагностика. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» не было определено фенотипирование по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определения антиэритроцитарных антител, а также не написаны предтрансфузионные эпикризы для переливания СЗП и эритроцитной массы. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 921 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» п. 1.3 осмотр новорожденного проводится при ухудшении его состояния с такой частотой, которая определена медицинскими показаниями, но не реже одного раза в 3 часа (первый осмотр реаниматолога 17.07.2018 в 16 час. 45 мин. далее после операции 22 час. 05 мин., далее 18.07.2018 в 02 час. 16 мин., в 06 час. 42 мин.). Классификация НЭК по стадиям течения, предложенная Bell et al. (1978), в модификации Walsh and Kliegman (1987), подразумевает стадии заболевания, что не было отражено в диагнозе. На титульном листе нет диагноза врожденная пневмония. При сличении диагнозов клинического и паталогоанатомического, при жизни, не была диагностирована натальная травма головного и спинного мозга.

В соответствии с протоколом заседания Комиссии по вопросам организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2019 № 1 (т.1 л.д. 39-41) принято решение:

1) ТФОМС Чувашской Республики уменьшить финансирование АО «СК «Чувашия-Мед» на сумму выявленных нарушений в размере 11 712 руб. 53 коп.

2) АО «СК «Чувашия-Мед» перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС Чувашской Республики финансовые санкции в размере 1 171 руб. 25 коп.

3) АО «СК «Чувашия-Мед» уменьшить сумму акта от 31.10.2018 № 7201843730001 на 46 850 руб. 12 коп.

4) БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии вернуть в бюджет ТФОМС Чувашской Республики сумму, определенную актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 № 1, в размере 11 712 руб. 53 коп.     

На основании акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 № 1 ТФОМС Чувашской Республики вынесено предписание об устранении нарушений, выявленных в ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) от 09.01.2019 № 1, в соответствии с которым главному врачу БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии предписано принять необходимые меры по устранению выявленных в ходе реэкспертизы нарушений, средства обязательного медицинского страхования за один случай оказания медицинской помощи, признанный дефектным, в сумме 11 712 руб. 53 коп. перечислить в бюджет ТФОМС Чувашской Республики.   

Посчитав вышеуказанные акт реэкспертизы и предписание незаконными, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Исследовав имеющиеся в деле доказательства, дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующему. 

Согласно части 1 статьи 27 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд рассматривает дела по экономическим спорам и другие дела, связанные с осуществлением предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражные суды рассматривают в порядке административного судопроизводства дела об оспаривании затрагивающих права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц.

Частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

При этом под ненормативным правовым актом государственного органа понимается документально оформленное одностороннее властно-распорядительное волеизъявление полномочного субъекта исполнительной власти (органа, должностного лица), содержащее обязательные предписания или распоряжения по конкретному вопросу, обращенное к конкретному лицу или группе лиц и направленное на установление, изменение или прекращение правоотношений, нарушающее гражданские права и охраняемые законом интересы и влекущее неблагоприятные юридические последствия.

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В данном случае оспариваемый акт реэкспертизы от 09.01.2019 № 1 не отвечает перечисленным признакам, следовательно, не может быть оспорен самостоятельно в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации, поскольку он является промежуточным документом, фиксирующим результаты проверки, и служит одним из доказательств по делу, сам по себе не устанавливает, не изменяет и не отменяет права и обязанности заявителя и не носит властно-распорядительного характера государственного органа, адресованных заявителю, влекущих возникновение, изменение или прекращение его прав и обязанностей, то есть не является актом ненормативного характера.

В этой связи дело в части оспаривания акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 09.01.2019 № 1 подлежит прекращению на основании пункта 1 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными решений государственных органов необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя. 

При этом обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу части 2 статьи 9 Закона 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Из приведенных норм следует, что действующим законодательством установлено несколько видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу частей 1, 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пунктам 9.18 и 9.19 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», в рамках своих полномочий, территориальный фонд: рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации; осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Пунктом 45 Порядка № 230 предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда, что предусмотрено в части 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 44 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к названному Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда обязательного медицинского страхования она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Определением суда от 13.12.2019, по ходатайству БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии, назначена судебная экспертиза, проведение которой поручено обществу с ограниченной ответственностью «Группа компаний инновационные медицинские технологии».

Комиссия экспертов общества с ограниченной ответственностью «Группа компаний инновационные медицинские технологии» провела комплексную судебно-медицинскую экспертизу, по результатам которой представила суду заключение от 20.04.2020 № 15-СЗМ/2020.

Из указанного заключения усматривается, что комиссия экспертов пришла к выводу, что пациенту медицинская помощь была оказана правильно, своевременно и в полном объеме, за исключением иммуносерологического обследования на антигены эритроцитов и антиэритроцитарные антитела, в частности экстренная трансфузия (переливание) компонентов крови проведена в нарушение нормативных документов, а именно пункта 68 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов», который гласит: «В обязательном порядке у ребенка, нуждающегося в трансфузии (переливании) компонентов донорской крови и (или) ее компонентов (после первичного определения групповой и резус-принадлежности), в клинико-диагностической лаборатории проводятся: подтверждающее определение группы крови АВ0 и резус-принадлежности, фенотипирование по другим антигенам эритроцитов С, с, Е, е, Сw, K u k, а также выявление антиэритроцитарных антител». Такое обследование не проводилось, что является нарушением данного приказа и создало риск возникновения посттрансфузионных осложнений (но не привело к ним).

Данное нарушение частично согласуется с выявленным при проведении реэкспертизы экспертом качества медицинской помощи ФИО6 в экспертном заключении (протокол оценки качества медицинской помощи), а именно: Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» не было определено фенотипирование по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определения антиэритроцитарных антител.

БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии не согласилось с вышеуказанным выводом комплексной судебно-медицинской экспертизы, представив возражения от 22.10.2020 № 06-02/663.  

Изучив данные возражения и оценив экспертное заключение от 20.04.2020 № 15-СЗМ/2020, с учетом письменных пояснений экспертов от 30.09.2020 № 21-О/2020, суд пришел к выводу о том, что экспертное заключение содержит однозначные выводы по поводу поставленных вопросов, позиция экспертов мотивирована. В целом заключение соответствует требованиям законодательства об экспертной деятельности, применимым федеральным стандартам оценки. Эксперты, проводившие исследование по определению суда, обладают специальными познаниями, оснований подвергать сомнению обоснованность заключения экспертов у суда не имеется, в экспертном заключении отсутствуют противоречия. 

Кроме того, достоверность выводов, содержащихся в экспертном заключении, обеспечивается, в том числе предупреждением эксперта об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного экспертного заключения (абзац третий части 4 статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статья 307 Уголовного кодекса Российской Федерации).

Согласно Приложению 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» Порядка № 230 под кодом дефекта 3.2.1 предусмотрено невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Таким образом, несмотря на то, что вопреки экспертным заключениям (протоколы оценки качества медицинской помощи) ТФОМС Чувашской Республики, экспертным заключением от 20.04.2020 № 15-СЗМ/2020 установлено только одно нарушение оказания медицинской помощи, тем не менее нарушения оказания медицинской помощи по коду дефекта 3.2.1 все же выявлены, то согласно пункту 127.4 Приказа № 158н размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

,

где:

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

 - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организация и проведения контроля (далее - Перечень оснований), предусмотренным в порядке организации и проведения контроля: 

Размер  - 0,1 при коде дефекта 3.2.1.

Следовательно, даже если выявлено одно нарушение оказания медицинской помощи при коде дефекта 3.2.1, то применяется коэффициент 0,1. 

То есть, Н = 117 125 руб. 29 коп. х 0,1 = 11 712 руб. 53 коп.

Поэтому 2 пункт предписания от 09.01.2019 № 1, обязывающий заявителя перечислить в бюджет ТФОМС Чувашской Республики средства обязательного медицинского страхования за один случай оказания медицинской помощи, признанный дефектным, в сумме 11 712 руб. 53 коп., является законным и обоснованным. 

При таких обстоятельствах предписание ТФОМС Чувашской Республики от 09.01.2019 № 1 соответствует требованиям действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы заявителя. 

В соответствии с частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

На основании изложенного в удовлетворении заявления БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Чувашии следует отказать.

Расходы заявителя по уплате государственной пошлины и по оплате судебной экспертизы относятся на него в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176, 200 и 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

в удовлетворении заявленных требований Бюджетного учреждения Чувашской Республики «Республиканская детская клиническая больница» Министерства здравоохранения Чувашской Республики о признании недействительным предписания Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики от 09.01.2019 № 1 отказать.

В остальной части заявления производство по делу прекратить.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, г. Владимир, в течение месяца с момента его принятия.

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, г. Нижний Новгород, при условии, что оно было предметом рассмотрения Первого арбитражного апелляционного суда или Первый арбитражный апелляционный суд отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Кассационная жалоба может быть подана в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемых решения, постановления арбитражного суда.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Чувашской Республики – Чувашии.

Судья

О.Л. Павлова