АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-14367/2021

09 сентября 2021 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 02 сентября 2021 года 

Полный текст решения изготовлен 09 сентября 2021 года.

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Дёминой Т.А. при ведении  протокола судебного заседания помощником судьи Силютиным А.А. рассмотрел в судебном заседании дело 

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "УРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И МЛАДЕНЧЕСТВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), далее – истец,

к акционерному обществу "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), далее – ответчик,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Министерство здравоохранения Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области.

о взыскании денежных средств в размере 518 759 руб. 13 коп.,

         при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1, представитель по доверенности от 09.02.2021;

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности №Д-149/2021 от 18.01.2021.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено.

Истец обратился в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к ответчику с требованием о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №ГМф-06/ОМ/131/16 от 27.04.2016 за период 2019 год в размере 518 759 руб. 13 коп. Также истец просит взыскать расходы по уплате государственной пошлины, понесенные при подаче искового заявления, в размере 13 375 руб. 00 коп.

Определением от 05.04.2021 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее  АПК РФ). 

От истца поступили документы во исполнение определения суда, приобщены к материалам дела.

От ответчика поступил отзыв, в котором просит в удовлетворении исковых требований отказать по доводам, изложенным в отзыве. Отзыв приобщен к материалам дела.

От ответчика поступило ходатайство о рассмотрении дела по общим правилам искового производства. Изучив доводы ответчика, в ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства суд пришёл к выводу о том, что имеется основание для рассмотрения дела по общим правилам искового производства, предусмотренное ч. 5 ст. 227 АПК РФ. В связи с чем ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено.

От третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, поступил отзыв. Приобщен к материалам дела.

Определением от 31.05.2021 суд на основании ч. 5 ст. 227 АПК РФ перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, назначено предварительное судебное заседание.

От истца поступили письменные возражения на отзыв ответчика. Возражения приобщены судом к материалам дела.

Ответчик просил предложить истцу предоставить первичную медицинскую документацию по 16 страховым случаям. Истец не возражал, указал на готовность предоставления документов.

Определением от 26.07.2021 судебное разбирательство назначено на 02.09.2021.

К судебному заседанию от истца поступило ходатайство о приобщении к материалам дела письма. Ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено.

От третьего лица (Министерство здравоохранения Свердловской области) поступил отзыв на исковое заявление. Отзыв приобщен к материалам дела.

Суд распечатал и приобщил к материалам дела распечатки с сайта Почты России отслеживание почтовых отправлений.

Рассмотрев материалы дела, суд 

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела, 27.04.2016 между ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее по тексту - Институт, ФЕБУ «НИИ ОММ» Минздрава России) и страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице директора Екатеринбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед», «СМК») был заключен договор № ЕМф-06/ОМ/131/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию (далее - договор), с ежегодным пролонгированием.

В соответствии с пунктом 1 договора Институт обязан оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Во исполнение условий договора Институт в течение 2019 года оказывал застрахованным в Екатеринбургском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 26.12.2018 № 959-ПП. Медицинская помощь 16 застрахованным пациентам, оказанная в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов, на сумму 518 759 руб. 13 коп. 

Свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2019 году в целях дальнейшего возмещения Институту стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов Институт направлял в Комиссию 17.04.2020 (исх. № 444-10), а также в ТФОМС Свердловской области и Минздрав Свердловской области. Ответы не поступили.

28.05.2020 Институт направил в адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Екатеринбургский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» официальные претензии (исх. № 580-10/2), ответ в Институт не поступал.

Поскольку денежные средства в размере 518 759 руб. 13 коп. до настоящего времени не выплачены, истец обратился в арбитражный суд с данным исковым заявлением. 

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в соответствии с положениями ст. 71 АПК РФ, суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению в полном объёме.  

Согласно статье 9 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее - Закон об ОМС) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, являясь участником обязательного медицинского страхования, включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации вышеназванной Территориальной программы на территории Свердловской области (Приложение №4 к Территориальной программе).

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования медицинская организация осуществляет в соответствии с частью 5 статьи 15 Закона об ОМС в рамках заключенных соответствующих договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской компанией.

В силу статей 37 - 39 Закона об ОМС реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статья 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об охране здоровья) и статья 20 Закона об ОМС содержат прямой запрет для медицинских организаций, работающих в системе ОМС, для отказа в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам либо взимание платы за ее оказание.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Закона №326-Ф3 определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запасатерриториальногофонда.

В силу части 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Перечень случаев является исчерпывающим.

В соответствии с пунктами 127, 139 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой при необходимости, в том числе, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг , а также за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. При этом законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Превышение фактических расходов над запланированными за соответствующий период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Объемы медицинской помощи, установленные для медицинского учреждения, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки. При этом ответственность за недостатки планирования программы ОМС медицинские учреждения не несут.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, CMK осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта (далее Комиссия) в соответствии с законодательно закрепленными критериями. Решение о выделении каждому учреждению конкретного объема помощи должно быть мотивировано, прежде всего, показателями, применимыми к данному лечебному учреждению. Объемы предоставления медицинской помощи распределяются решением Комиссии исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом их права на выбор медицинской организации в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС, пункты 4 и 8 Положения о Комиссии, пункт 127 Правил ОМС).

Из Письма Минздрава России от 21 декабря 2018  № 11-7/10/1-511 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020-2021 годов» следует, что при формировании программы должны учитываться фактическое (за предыдущий период) и расчетное потребление медицинской помощи.

Расчетный объем медицинской помощи с учетом мощности коечного фонда и потребностью оказания медицинской помощи жителям Свердловской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, произведенный Институтом, на 2019 год составил 5820 госпитализаций в условиях круглосуточного стационара. 27 декабря 2018 года Комиссией Институту было утверждено только 5322 госпитализации, фактически Институтом выполнено 5804 госпитализации, что полностью подтверждает правильность произведенных расчетов самим Институтом (протокол заседания Комиссии № 12 от 27.12.2018).

Фактически Институту оплачено 5655 случаев госпитализации из 5820 случаев, 149 случаев остаются не оплаченными по настоящее время, из которых, в свою очередь, не оплачено 16 случаев госпитализаций пациентов, застрахованных в Екатеринбургском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед» (протоколы заседания Комиссии № 2 от 27.02.2020 г., № 3 от 27.03.2020 г., №4 от 28.04.2020 г. об отклонении заявки Института на увеличение годового объема медицинской помощи).

В соответствии с п. 7 Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 31.03.2017 № 490- п/129 «Об утверждении регламента мониторинга и контроля медицинской помощи и финансовых средств...» заявка медицинской организации на изменение установленных объемов медицинской помощи может быть как на поквартальное перераспределение объемов изменения годового плана, так и на изменение годового плана, т.е. за рамками календарного и финансового года. Заявка на корректировку годового плана на изменение объемов медицинской помощи была подана Институтом своевременно - 14 января 2020 года.

Как указано выше, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, с одной стороны, с соответствующим территориальным фондом ОМС, а с другой стороны, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи (статьи 38, 39 Закона об ОМС).

Согласно ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик оплачивает оказанные услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Статья 309 ГК РФ предусматривает, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 ГК РФ предусмотрено, что односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим. 

В п. 11 договора № ГМф-06/ОМ-131/16 от 27.04.2016 указано, что страховая медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Госпитализация застрахованных в Екатеринбургском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед» пациентов осуществлялась Институтом в соответствии с установленной в Свердловской области маршрутизацией согласно приказам Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.10.2017 № 1717-п «О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области», от 09.04.2018 № 532-п «Об оказании медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Свердловской области».

Экспертами Института при проведении внутренней экспертизы подтверждены факты госпитализации пациентов в рамках КСС сверх установленных объемов, при этом все пациенты были застрахованы в Екатеринбургском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед» и поступили в Институт , имея соответствующее направление, а также в рамках установленной маршрутизации. Кроме того, на протяжении 2019 года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 29.12.2018 № 2373-п в Институт осуществлялась госпитализация пациентов (беременных и рожениц) Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров медицинских организаций Свердловской области, что также обоснованно увеличило общее число госпитализаций в условиях КСС.

Из 16 застрахованных в Екатеринбургском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед» пациентов, которым Институтом была оказана медицинская помощь сверх установленных объемов, составили: беременные - 8 случаев, в том числе, требующие экстренной госпитализации 2 случая, 2 случая - по самостоятельному обращению пациентов на основании их заявлений, гинекологические больные - 1 случай,   дети в возрасте от 1 месяца до трех лет - 7 случаев.

Таким образом, при наличии показаний для госпитализации в соответствии с действующими приказами Минздрава Свердловской области (маршрутизация), направлений на госпитализацию в Институт от лечащего врача, наличие коечного фонда, медицинского оборудования и медперсонала на момент обращения на госпитализацию, наличие у Института соответствующих договоров со страховой медицинской компанией, с одной стороны, а с другой стороны законодательный запрет в отказе оказания медпомощи застрахованным пациентам, ответственность руководителя медицинской организации за несвоевременное оказание медицинской помощи - все эти факты позволяют сделать однозначный вывод об обоснованности госпитализации пациентов в условиях превышения плановых объемов.

Сам по себе факт превышения объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным не может служить основанием для отказа в оплате оказанных ею медицинских услуг. Поскольку медицинские услуги, оказанные Институтом пациентам сверх установленных объемов, являются страховыми случаями, и в спорный период пациенты получили медицинскую помощь, а факт оказания Институтом медицинских услуг застрахованным в СМК пациентам и их стоимость подтверждается, прежде всего, имеющейся первичной медицинской документацией, то у СМК возникает обязанность по оплате оказанных услуг в соответствии с заключенным договором - от 27.04.2026 № ГМф-06/ОМ-131/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию.

Кроме того, суд не может не учесть баланс интересов каждой из сторон спора, с учетом того, что страховая организация обязана руководствоваться нормами действующего законодательства об оплате медицинской помощи в пределах объемов по территориальной программе ОМС, а медицинская организация имеет возможность оказывать влияние на их корректировку.

Согласно статье 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Уральского округа от 11.10.2019 № Ф09-6309/19 по делу № А07-22489/2018.

Суд также отмечает, что в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 указано, что «медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов ПО и 123 Правил N 158н» (Правила ОМС). И далее, «при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией».

Учитывая изложенное, арбитражный суд считает требование истца о взыскании с ответчика суммы долга в размере 518 759 руб. 13 коп. законным, обоснованным и подлежащим удовлетворению.

В силу ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесённые лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

Поскольку исковые требования удовлетворены в полном объёме, то расходы истца по уплате государственной пошлины, понесённые при подаче иска, подлежат отнесению на ответчика и взысканию в пользу истца.   

Руководствуясь ст. 110, 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

1. Исковые требования  удовлетворить.

2. Взыскать с акционерного общества "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения "УРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И МЛАДЕНЧЕСТВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 518 759 руб. 13 коп. долга, 13 375 руб. 00 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, понесенных при подаче иска. 

3. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

 Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

4. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение». 

В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении. 

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение». 

СудьяТ.А. Дёмина