ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017

http://1aas.arbitr.ru,  тел/факс: (4922) телефон 44-76-65, факс 44-73-10 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело №А11-13020/2017

28 июня 2018 года

г. Владимир

Резолютивная часть постановления объявлена 21 июня 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 28 июня  2018 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Богуновой Е.А.,

судей Долговой Ж.А., Волгиной О.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» на решение Арбитражного суда Владимирской области от 10.04.2018 по делу  №А11-13020/2017, принятое судьей Щавлевой А.Л. по иску общества с ограниченной ответственностью «Первый клинический медицинский центр»  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»                             (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице филиала в городе Владимире, при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области, о взыскании 5 814 844 руб. 08 коп.,

в судебном заседании приняли участие представители:

от истца – ФИО2 по доверенности от 25.09.2017 №148/2017 (сроком на 5 лет), ФИО3 по доверенности от 26.03.2018 №195/2018 (роком  на 5 лет);

от ответчика – ФИО4 по доверенности от 12.02.2018 №402/18 (сроком по 31.12.2018);

от третьего лица – ФИО5 по доверенности от 05.03.2018 №05-770 (роком на 1 год),

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Первый клинический медицинский центр»  (далее – ООО «Первый КМЦ») обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице филиала в городе Владимир, г. Владимир (далее – ООО «СК «Ингосстрах-М») о взыскании задолженности в сумме 5 814 844 руб. 08 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области.

Решением от 10.04.2018  Арбитражный суд Владимирской области удовлетворил исковые требования.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО «СК «Ингосстрах-М» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оспаривая законность принятого судебного акта, заявитель пояснил, что условие об обязанности страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, содержащееся в п.4.1 типовой формы договора, в силу статей 421, 422, 426 Гражданского кодекса Российской Федерации является обязательным для сторон при заключении и исполнении договора.

Ссылается на то обстоятельство, что истец не выполнил возложенную на него пунктом 1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.08.2015 № 109/15-ИГС-М обязанность оказывать медицинскую помощь в пределах территориальной программы ОМС, тем самым  нарушил установленные для него в соответствии со статьями 1 - 2 Гражданского кодекса Российской Федерации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Владимирской области пределы осуществления гражданских прав.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе. 

      Истец в судебном заседании и в отзыве  от 09.06.2018 указал на законность и обоснованность принятого по делу решения.

Представитель третьего лица в судебном заседании поддержал доводы, изложенные в отзыве, просил  решение первой инстанции отменить и  отказать в  удовлетворении иска. 

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав доводы жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены судебного акта.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ООО «Первый КМЦ» включено в Реестр медицинских организаций Владимирской области (реестровый номер 330368) и действует на основании лицензий на осуществление медицинской деятельности № Ло-33-01-002257 от 28.10.2016, выданной Департаментом здравоохранения администрации Владимирской области и лицензии № ФС-33-01-001203 от 27.01.2017, выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.

01.08.2015 между ответчиком (страховая медицинская организация) и истцом  (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 109/15-ИГС-М, согласно пункту 1 которого, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20-го числа каждого месяца включительно; до 01-го числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

Во исполнение условий договора в декабре 2016 года истцом оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы ОМС на сумму 5 862 227 руб. 57 коп., на основании чего выставлены ответчику  к оплате счета, в том числе:

- медицинские услуги по стационарной помощи – 86 законченных случаев лечения на сумму 4 129 673 руб. 78 коп. (счет №0000002 от 10.01.2017);

- медицинские услуги по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) – 12 законченных случаев лечения на сумму 1 702 047 руб. (счет №0000003 от 10.01.2017).

Сводным актом контроля объема и качества медицинской помощи за декабрь 2016 года (исх. №823 от 25.01.2017) ООО «СК «Ингосстрах-М» приняло сумму счетов № 0000002, № 0000003 от 10.01.2017 в полном объеме к оплате.

В дальнейшем, как пояснил истец, руководство ООО «СК «Ингосстрах-М»  в устной форме обратилось к руководству ООО «Первый КМЦ» с просьбой повторно выставить счета за медицинские услуги декабря 2016 года дополнительными счетами в январе 2017 года в связи с превышением выделенных объемов за 2016 год.

ООО «Первый КМЦ» повторно выставило счета за оказанные в декабре 2016 года медицинские услуги в дополнение к текущим счетам за январь 2017 года:

- счет № 0000017 от 03.02.2017 на сумму 4 160 180 руб. 57 коп. (87 законченных случаев лечения по стационарной помощи);

- счет № 0000026 от 03.02.2017 на сумму 1 702 047 руб. (13 законченных случае лечения по ВМП).

Сводным актом контроля объема и качества медицинской помощи за январь 2017 года (исх. №33 от 17.02.2017) ООО «СК «Ингосстрах-М» приняло в полном объеме к оплате сумму всех поступивших счетов, в том числе счет №0000017 от 03.02.2017 на сумму 4 160 180 руб. 57 коп. и счет №0000026 от 03.02.2017 на сумму 1 702 047 руб.., что также было подтверждено двусторонним подписанием акта сверки взаимных расчетов по состоянию на 28.02.2017.

В соответствии с проведенным страховой организацией медико-экономическим контролем за декабрь 2016 года с оплаты сняты медицинские услуги на общую сумму 5 814 844 руб. 08 коп. 

Отказы ответчика мотивированы предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи, сверх распределенного (установленного) решением комиссии по разработке территориальной программы объема.

Согласно акту МЭК №46404 по счету № 0000017 от 03.02.2017 сумма счета в размере 4 160 180 руб. 57 коп. не была принята к оплате в полном объеме.

Согласно акту МЭК № 46405 по счету №0000026 от 03.02.2017 из предъявленной суммарной стоимости услуг в размере 1 702 047 руб. к оплате принята сумма 47 383 руб. 49 коп.

Как указал истец, ООО «Первый КМЦ» направило в адрес ООО «СК «Ингосстрах-М» формальные протоколы разногласий.

Письмом №1318 от 16.08.2017 ООО «СК «Ингосстрах-М» проинформировало истца  о том, что ТФОМС письмом от 11.05.2017 №07-1451 страховым компаниям, работающим на территории области, предъявлена претензия из-за оплаты сверхобъемных случаев ссылкой на законодательство, а также поручено провести повторный МЭК с целью снятия данных случаев и недопущения в будущем подобных нарушений. В связи с тем, что сумма выставленных ООО «Первый КМЦ» счетов за декабрь 2016 года превысила распределенные объемы на сумму 5 814 844 руб. 08 коп., ООО «СК «Ингосстрах-М» сняло указанную сумму с оплаты.

Одновременно с протоколами разногласий в ООО «СК «Ингосстрах-М» в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации истец направил претензию №05.01.09/6630 от 16.08.2017 в Территориальный фонд ОМС Владимирской области, в которой заявил о необоснованности суммы взаиморасчета с ответчиком в сумме 5 814 844 руб. 08 коп. по сводному акту контроля объема и качества медицинской помощи за январь 2017 года, полученного от ООО «СК «Ингосстрах-М» 09.08.2017, в том числе по акту МЭК № 0000017 от 03.02.2017 – 4 160 180 руб. 57 коп., по акту МЭК № 0000026 от 03.02.2017 - 1 654 663 руб. 51 коп.

В рамках рассмотрения указанной претензии ТФОМС Владимирской области провел повторный медико-экономический контроль счетов №0000017, №0000026 от 03.02.2017 (письмо № 03-2777 от 23.08.2017). 

По результатам повторного МЭК ТФОМС Владимирской области представил истцу  следующие документы: акт №09-1 от 11.09.2017 повторного МЭК счета №0000017 от 03.02.2017, по которому из 87 законченных случаев лечения по стационарной помощи на общую сумму 4 169 180 руб. 27 коп. к оплате была принята сумма в размере 30 506 руб. 79 коп. за 1 законченный случай лечения по стационарной помощи по размере 4 129 673 руб. 78 коп. за 86 стационарной помощи. Сумма в размере 4 129 673 руб. 78 коп. за 86 законченных случаев лечения по стационарной помощи была исключена из оплаты счета. Код дефекта/нарушения – 5.3.2. Формулировка: "Включение в реестр МП сверх тер. Программы ОМС"; акт №09-2 от 11.09.2017 повторного МЭК счета №0000026 от 03.02.2017, по которому отказано в оплате счета в полном объеме за все 12 законченных случаев лечения по ВМП. Код дефекта/нарушения – 5.3.2. Формулировка: "Включение в реестр МП сверх тер. Программы ОМС".

Акты повторного МЭК №№ 09-1, 09-2 от 11.09.2017 подписаны истцом  с протоколами разногласий.

Решением от 20.10.2017 Комиссия по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию постановила:

- по акту МЭК от 03.02.2017 № 0000017 ООО «СК «Ингосстрах-М» уменьшить финансирование ООО «Первый КМЦ» на сумму 4 129 673 руб. 78 коп.;

- по акту МЭК от 03.02.2017 № 0000026 ООО «СК «Ингосстрах-М» уменьшить финансирование ООО «Первый КМЦ» на сумму 1 685 170 руб. 30 коп.

Претензией от 04.10.2017 № 05.01.09/6927 истец обратился к ответчику с требованием оплатить задолженность  в сумме 5 831 720 руб. 78 коп., которая оставлена  последним без удовлетворения.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.  

В силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности (статья 307 Гражданского кодекса Российской Федерации). 

Из положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения договора допускается в исключительных случаях прямо указанных в законе.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации). 

В силу статьи 19 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика. 

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

Статья 39 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором. 

Факт оказания ООО «Первый КМЦ» медицинских услуг в сумме 5 814 844 руб. 08 коп. в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам подтвержден представленными доказательствами. 

Доказательств включения истцом в счета на оплату медицинских услуг не входящих в программу обязательного медицинского страхования и применения истцом ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела ответчиком  не представлено.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о взыскании с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 5 814 844 руб. 08 коп.

Довод заявителя об отсутствии у истца права на оплату медицинской помощи сверх утвержденного Комиссией объема в программе обязательного медицинского страхования судом апелляционной инстанции отклоняется, поскольку отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Общества в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения заявителем денежных средств в оплате фактически уже оказанных Обществом в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создаетпрепятствие для граждан РФ в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к Обществу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

Поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

С учетом изложенного обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы – установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Аргументы заявителя апелляционной жалобы проверены судом апелляционной инстанции, однако они признаются несостоятельными, поскольку не опровергают законности принятого по делу судебного акта и не подтверждаются материалами дела.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 10.04.2018 по делу               №А11-13020/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня его принятия в Арбитражный суд Волго-Вятского округа через суд первой инстанции, принявший решение.

Председательствующий судьяЕ.А. Богунова

СудьиЖ.А. Долгова

О.А. Волгина