ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-6392/2024

23 сентября 2024 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена 09 сентября 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме  23 сентября 2024 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Геворкян Д.С.

судей  Денисюк М.И., Протас Н.И.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем Сизовым А.К., 

при участии:  

от заявителя: ФИО1 по доверенности от 10.01.2024;

от заинтересованных лиц: 1) ФИО2 по доверенности от 01.02.2024; 2) ФИО3 по доверенности от 07.11.2023;

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-20609/2024) СПб ГБУ Здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района» на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 13.05.2024 по делу № А56-6392/2024, принятое по заявлению СПб ГБУ Здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района» 

к 1) ООО «Капитал медицинское страхование»; 2) ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга»;

о признании,  

 

установил:

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного района» (далее – заявитель) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – заинтересованное лицо 1), государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – заинтересованное лицо 2) о признании недействительным (незаконным) Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 15.11.2023 № 5122-к по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи (заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2023 № 252-С/ЭКМП); об обязании ООО «Капитал Медицинское Страхование» устранить допущенные нарушения прав и законных интересов истца и восстановить ранее удержанную сумму по Решению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 15.11.2023 № 5122-к+.

Решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 13.05.2024 в удовлетворении заявленных требований отказано. 

Не согласившись с принятым судебным актом, СПб ГБУЗ «Городская больница № 40» обратилось в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований.

В обоснование апелляционной жалобы указано на несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, неправильное применение судом первой инстанции норм материального и процессуального права.

Заявитель жалобы указывает, что ресурсоемкость выбранного метода лечения в рассматриваемом случае заявителем подтверждена Актами списания материальных запасов по каждому оперативному вмешательству. Суд первой инстанции не дал оценку тому обстоятельству, что вмененный тариф «Ляминэктомия с удалением грыжи межпозвоночного диска» составлял в соответствии с Генеральным тарифным соглашением на 2023 год 23 795 руб. 30 коп., что не покрывает расходы на проводимое оперативное лечение. Указанное медицинское вмешательство не может быть выполнено с использованием высокотехнологичного, ресурсоемкого оборудования (микроскопов, микроинструментов и т.п.) с учетом экономической составляющей. 

Фонд, Страховая компания в отзывах на апелляционную жалобу указывают на законность и обоснованность судебного акта, просят оставить решение без изменения, апелляционную жалобу Общества - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель заявителя доводы апелляционной жалобы поддержал, представители Территориального фонда  и Страховой компании поддержали доводы отзывов на апелляционную жалобу.

Законность и обоснованность судебного акта проверены в апелляционном порядке. 

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между СПБ ГБУЗ «Городская больница №40» (далее Больница/Организация), ООО «Капитал МС» (далее Страховая медицинская организация) и ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее Фонд) 09.01.2023 был заключен Договор № 780014/2023 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее Договор).

Отношения сторон регулируются Договором, Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее Федеральный закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»; Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н) и другими нормативно-правовыми актами в сфере ОМС РФ.

В соответствии с Договором Больница обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить, оказанную застрахованному лицу, указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

Согласно пункту 3.3. Договора Фонд вправе при выявлении нарушений Больницей обязательств, установленных Договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Больницей штрафов.

Согласно пункту  4.3. Страховая медицинская организация также при выявлении нарушений Больницей обязательств, установленных Договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, имеет право не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств и уплаты штрафов.

В свою очередь Больница в соответствии с пунктами 5.3, 5.4. Договора вправе обжаловать заключения Страховой медицинской организации по результатам экспертизы в Фонд, а заключение Фонда в судебном порядке.

В соответствии с пунктами 27, 28 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи случаев оказания медицинской помощи № 1901524, 1898703-1898707 (медицинские карты № 19647; 16762; 15563; 16470; 15546; 16312), проведенной Филиалом ООО «Капитал МС» в Санкт-Петербурге и Ленинградской области установлено несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, а именно допущен дефект, установленный пунктом 2.16.1. Приложения № 20 к Генеральному тарифному соглашению на 2023 год – оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании. Выполненная операция в проверенных случаях не соответствует тарифу вНХ038.

Экспертные заключения (протоколы) с Реестрами заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 1901524, 1898703-1898707 переданы Организации 16.06.2023 и подписаны с разногласиями.

Вышеуказанные случаи являются идентичными, поэтому доводы заключений по всем шести случаям и доводы разногласий – одинаковы.

28.06.2023 (исх. № 6117) Больницей в адрес Филиала Страховой медицинской организации направлен Протокол разногласий.

03.07.2023 исх. № 02-14/1549 Страховой медицинской организацией направлены Возражения врача эксперта качества медицинской помощи на Протокол разногласий Больницы от 28.06.2023.

13.07.2023 (исх. № 6662), руководствуясь пунктом 82 раздела X Порядка № 231н Больница обжаловала заключение Страховой медицинской организации в Фонд.

Фонд, рассмотрев доводы жалобы Организации 24.10.2023 (исх. № 4875-к), направил заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2023 № 252-С/ЭКМП. Заключение получено Организацией 27.10.2023.

В заключении Фонд поддержал выводы Страховой медицинской организации в части указания на дефект, соответствующий коду 2.16.1 – метод хирургического лечения не соответствует тарифу с кодом вНХ038. По оспариваемым случаям мнение эксперта Фонда совпало  с мнением эксперта Страховой медицинской организации, по выбору основания (пункта Перечня) для применения финансовых санкций, но не совпало по сумме финансовых санкций по причине несовпадения мнения о тарифе, который подлежал применению.

По результатам разногласий 15.11.2023 между Страховой медицинской организацией и Фондом в части подлежащего применению тарифа, в ответ на претензию Организации, Фондом принято Решение оставить доводы Организации без удовлетворения и рекомендовать Страховой медицинской организации осуществить финансирование спорных случаев с учетом решения Фонда. При несогласии Организации – обращаться за судебным рассмотрением спора.

Страховая медицинская организация 26.12.2023 направила претензию № 02-14/2817 об уплате штрафов по результатам проведенных экспертиз качества, в том числе по спорным случаям № 1901524, 1898703-1898707 (медицинские карты № № 19647; 16762; 15563; 16470; 15546; 16312).

Заявитель полагает, что Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 15.11.2023 № 5122-к является незаконным, что явилось основанием для обращения с настоящим заявлением в суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 65, 71, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", исходил из того, что уполномоченный орган доказал законность и обоснованность оспариваемых решений. 

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

            При этом, в силу положений части  5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

            Исходя из системного толкования положений статьей 198 и 200 АПК РФ следует вывод о том, что заявитель, оспаривая ненормативные правовые акты, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, должен доказать нарушение его прав и законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконного возложения на него каких-либо обязанностей, создания иных препятствий для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

            Согласно статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

            Согласно части 19 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

            Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.11.2022 № 71044), утверждена форма типового договора, заключаемого между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и Страховой медицинской организацией.

            В соответствии с частью 11 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

            Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2021 № 62056), утверждена форма типового Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

            Из вышеизложенного следует, что участники обязательного медицинского страхования обязаны действовать на основании условий договоров, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, которые обязательны сторонам для исполнения, в редакции, установленной нормативно-правовыми актами.

            Как следует из материалов дела, между СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района», ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» и ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице АСП ООО «Капитал МС» - Филиал в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, был заключен Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по типовой форме от 09.01.2023 № 780014/2023.

            Согласно предмету указанного Договора (пункты 1, 1.1, 2), применительно к взаимоотношениям между Медицинской организацией и Страховой медицинской организацией: СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» приняло обязательство оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в ООО «Капитал МС» в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления медицинской помощи (Приложение № 1) и финансового обеспечения медицинской помощи (Приложение № 2), распределённые для СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ), в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а ООО «Капитал МС» приняло обязательство оплатить оказанную застрахованному лицу в ООО «Капитал МС» указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим Договором.

            При этом, по условиям пунктов 7, 7.1 Договора, ООО «Капитал МС» обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

            Следовательно, ООО «Капитал Медицинское Страхование», обязалось оплачивать, не любую медицинскую помощь, оказанную СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» застрахованным в Страховой медицинской организации лицам, а лишь ту, которая оказана в соответствии с условиями Договора и законодательством об обязательном медицинском страховании, по тарифам, установленным в Тарифном соглашении.

            В целях реализации указанного, согласно пункта 7.3 Договора, Страховая медицинская организация обязалась проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

            Аналогичные обязанности установлены для Страховой медицинской организации в пункте 2.22 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в котором, Страховая медицинская организация обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (далее - порядок проведения контроля), в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией и территориальным фондом заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории страхования, в соответствии с Порядком контроля утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (зарегистрировано в Минюсте России 13.05.2021 № 63410) и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля, а также частью 1 статьи 40 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

            Пунктом 27 Порядка контроля, Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

            В соответствии с пунктом 28 Порядка контроля, Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

            Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17.05.2017, регистрационный № 46740).

            При этом согласно пункта 29 Порядка контроля, Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

            Как следует из материалов дела, эксперт СМО – эксперт качества медицинской помощи (ЭКМП), включенный в Единый реестр экспертов качества медицинской помощи за номером: 1-006364-78, по поручению Страховой медицинской организации провел ЭКМП по случаям оказания в Медицинской организации медицинской помощи за период: с 13.10.2022 по 16.06.2023.

            По результатам проведения указанных ЭКМП экспертом СМО составлены Экспертные заключения (протоколы), в которых установлены дефекты оказания медицинской помощи, по коду дефекта: 2.16.1 Порядка контроля, а именно: несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, о чем ООО «Капитал Медицинское Страхование» составлены заключения ЭКМП СМО: от 16.06.2023 № 1898703-1898707; от 16.06.2023 № 1901524-1901524.

            Согласно указанным заключениям ЭКМП СМО, экспертом СМО выявлены дефекты оказания медицинской помощи, поскольку Медицинская организация в процессе оказания медицинской помощи, в нарушение Медицинского стандарта в редакции приказа Минздрава России от 07.11.2012 № 653н (ред. от 30.01.2023) «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга» (зарегистрировано в Минюсте России 25.01.2013 № 26717), не указала в протоколе медицинской хирургической операции характеристики использованного имплантата, что не позволило оценить его пригодность для стабилизации, поскольку, если выполнена медицинская имплантация остеоиндуктивного материала, который стимулирует образование костной ткани, а не выполняет стабилизационную функцию, то при этом костная ткань может образовываться, а может и нет, при этом сам процесс протекает длительно, в течение 6 – 18 месяцев. В указанный длительный период времени имплантат никак  не закреплен, при этом установлен в подвижную часть позвоночного двигательного сегмента, что не предполагает его фиксацию, при применении Медицинской организацией данной методики, в том виде, в котором она использована.

            Таким образом, если на момент операции фиксация имплантата  не произведена, то данная фиксации имплантата не может произойти самостоятельно и в дальнейшем, следовательно, стабилизирующая часть операции Медицинской организацией не выполнена.

            В силу части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

            1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

            2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

            3) на основе клинических рекомендаций;

            4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

            Согласно разъяснений, содержащихся в Письме Минздрава России от 20.05.2021 № 17-4/И/1-7530), с 01.01.2022 медицинская организация обязана обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, согласно пункту 2.1 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

            При этом переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций будет осуществляться поэтапно в порядке, установленном Правительством Российской Федерации от 17.11.2021  № 1968  «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 – 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», но не позднее 01.01.2025.

            Клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте Минздрава России до 1 июня 2022 года, применяются с 1 января 2023 года.

            Согласно Заключений Эксперта СМО, примененная Медицинской организацией методика, в том виде, в котором она использована, не утверждена для использования Минздравом России и не рассматривается как стабилизирующая в Клинических рекомендациях «Дегенеративные заболевания позвоночника» (одобрены Минздравом России в 2021), следовательно, в оспариваемый период они обязательны к применению медицинскими организациями.

            Законом Санкт-Петербурга от 21.12.2022 № 737-121 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» (принят ЗС СПб 14.12.2022) утверждена Территориальная программа.

            Согласно раздела 3 Территориальной программы, за счет средств бюджета Территориального фонда ОМС в рамках Территориальной программы ОМС гражданам (застрахованным лицам), в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет ОМС, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 2 Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения, а также зубопротезирования для отдельных категорий граждан.

            При этом Тарифы на оплату медицинской помощи, предоставляемой в рамках Территориальной программы ОМС, и порядок их применения устанавливаются тарифным соглашением между уполномоченным исполнительным органом государственной власти Санкт-Петербурга, Территориальным фондом ОМС, представителями страховых   медицинских   организаций,   медицинских   профессиональных некоммерческих организаций, созданных в соответствии со статьей 76 Федерального закона № 323-ФЗ, профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), включенными в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, и формируются в соответствии с принятыми в Территориальной программе ОМС способами оплаты медицинской помощи.

            Генеральное тарифное соглашение (ГТС) на 2023 год (с изм. от 29.01.2024), заключено 30.12.2022.

            С учетом разъяснений пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами», Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку отвечает признакам такового: имеет обязательный характер, распространяется на неопределенный круг лиц, рассчитано на неоднократное применение в рамках регулируемых им общественных отношений.

            Правомерность указанной позиции подтверждается судебной практикой по аналогичным делам: определением Верховного Суда Российской Федерации от 17.12.2015 № 306-КГ15-17001 по делу № А72-6104/2015; постановлением Федерального арбитражного суда Поволжского округа от 08.02.2005 № А06-2355у/3-23/04; постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.06.2020 № 20АП-1175/20 по делу № А62-7433/2019; постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 02.10.2019 № 09АП47293/19.

            Таким образом, все участники системы обязательного медицинского страхования (медицинская организация, страховая медицинская организация, территориальный фонд обязательного медицинского страхования), при рассмотрении вопросов, связанных с оплатой медицинской помощи, обязаны руководствоваться положениями Тарифного соглашения, имеющего статус нормативного правового акта.

 

            В Приложении № 4-3 ГТС, поименованы тарифы на оплату видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования с 01.01.2023 по 31.12.2023. 

            Согласно пункта 14 Приложения № 4-3 ГТС тариф вНХ038 установлен для методов хирургического лечения в виде декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства с резекцией позвонка, межпозвонкового диска, связочных элементов сегмента позвоночника из заднего или вентрального доступов, с фиксацией позвоночника, с использованием костной пластики (спондилодеза), погружных имплантатов и стабилизирующих систем (ригидных или динамических) при помощи микроскопа, эндоскопической техники и малоинвазивного инструментария.

            Из объяснений специалиста ФИО4, данных в судебном заседании суда первой инстанции следует, что в рассматриваемых случаях показан такой метод хирургического лечения, вместе с тем специалист подтвердил, что фиксация позвоночника не производилась, производилась стабилизация биоимплантатами.

            Поскольку на момент операции фиксация имплантата не произведена, стабилизирующая часть операции Медицинской организацией не выполнена и ее объем не соответствует объему, рассчитанному в установленном тарифе вНХ038 Приложения № 4-3 Тарифного соглашения на 2023 год, следовательно, применение тарифа вНХ038 произведено СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» необоснованно.

            Согласно выводам эксперта СМО, СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» должна выставить реестры счетов, рассчитанные на основании тарифов, указанных в Заключениях ЭКМП СМО, а именно:

            - Согласно Заключения ЭКМП СМО от 16.06.2023 № 1898703, должны быть применены тарифы: 261260 – болезни МПД (операции на межпозвоночных дисках); 651209 – ламинэктомия ПОП; иКО0З6 – анестезия.

            По результатам применения указанных тарифов, разница в тарифах, (уменьшение оплаты) по данному Заключению ЭКМП СМО, составила: 320 326 руб.

            - Согласно Заключения ЭКМП СМО от 16.06.2023 № 1898704, должны быть применены тарифы: 261260 – болезни МПД (операции на межпозвоночных дисках); 651209 – ламинэктомия ПОП; иКО0З6 – анестезия.

            По результатам применения указанных тарифов, разница в тарифах, (уменьшение оплаты) по данному Заключению ЭКМП СМО, составила: 320 326 руб.

            - Согласно Заключения ЭКМП СМО от 16.06.2023 № 1898705, должны быть применены тарифы: 261260 – болезни МПД (операции на межпозвоночных дисках); 651209 – ламинэктомия ПОП; иКО0З6 – анестезия.

            По результатам применения указанных тарифов, разница в тарифах, (уменьшение оплаты) по данному Заключению ЭКМП СМО, составила: 317 462,50 руб.

            - Согласно Заключения ЭКМП СМО от 16.06.2023 № 1898706, должны быть применены тарифы: 261260 – болезни МПД (операции на межпозвоночных дисках); 651209 – ламинэктомия ПОП; иКО0З6 – анестезия. По результатам применения указанных тарифов, разница в тарифах, (уменьшение оплаты) по данному Заключению ЭКМП СМО, составила: 308 872 руб.

            - Согласно Заключения ЭКМП СМО от 16.06.2023 № 1898707, должны быть применены тарифы: 261260 – болезни МПД (операции на межпозвоночных дисках); 651209 – ламинэктомия ПОП; иКО0З6 – анестезия.

 

            По результатам применения указанных тарифов, разница в тарифах, (уменьшение оплаты) по данному Заключению ЭКМП СМО, составила: 314 599 руб.

            - Согласно Заключения ЭКМП СМО от 16.06.2023 №1901524-1901524, должны быть применены тарифы: 261260 – болезни МПД (операции на межпозвоночных дисках); 651209 – ламинэктомия ПОП; иКО0З6 – анестезия.

            По результатам применения указанных тарифов разница в тарифах, (уменьшение оплаты) по данному Заключению ЭКМП СМО составила 316 520,20 руб.

            Таким образом, по результатам применения указанных тарифов, разница в тарифах (уменьшение оплаты) по Заключениям ЭКМП СМО всего составила 1 898 105,70 руб.

            Таким образом, указанными Заключениями ЭКМП СМО установлено, что застрахованные лица получили медицинскую помощь в объеме меньшем, чем установлено в Медицинских стандартах оказания медицинской помощи (Клинических рекомендациях) и установленных в Территориальной программе 2023 года Генеральном тарифном соглашении Санкт-Петербурга на 2023 года, а, следовательно, качество оказания медицинской помощи по оспариваемым случаям правомерно признано Страховой медицинской организацией ненадлежащим.

            В силу части 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

            Согласно пункта 121 Правил ОМС – Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643), в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

            В силу части 2 статьи  41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

            Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Федерального закона.

            В Приложение № 20 Генерального тарифного соглашения Санкт-Петербурга на 2023 год, установлены размеры сумм, не подлежащих оплате (уменьшения оплаты) и размеры штрафов, за дефекты оказания медицинской помощи.

            Согласно пункта 2.16.1 указанного Приложения № 20 к ГТС, несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, является основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи, в размере: 10% неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а кроме того, взимается штраф, в размере: 30% РП.

            При этом пункт 2.16.1 указанного Приложения №20 к ГТС имеет сноску за номером 1, в которой указано, что размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается в соответствии с пунктом 154 Правил обязательного медицинского страхования исходя из тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи.

            В целях расчета санкций в виде размера неоплаты или неполной оплаты под размером тарифа на оплату медицинской помощи, действующим на дату оказания медицинской помощи, понимается:

            1) при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

            - стоимость законченного случая лечения (в случаях, когда тарифы за анестезиологические, реанимационные пособия и тарифы на отдельно оплачиваемые услуги дополнительно не предусмотрены);

            - суммарная стоимость законченного случая лечения по основному тарифу и тарифам на реанимационные, анестезиологические пособия и отдельно оплачиваемые медицинские услуги, оказанные в рамках случая госпитализации, которые применяются дополнительно, в соответствии с клинико-статистическими группами.

            Пунктом 154 Правил ОМС, установлен порядок расчета размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, в случаях применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

            Н = (РТ1 - РТ2) + РТ2 х Кно, где:

            Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

            РТ1 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи;

            РТ2 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации застрахованного лица, представленной на экспертизу); Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Приложением №5 к настоящему Правилам.

 

            Согласно пункта 2.16.1 Приложения №5 к Правилам ОМС, несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, является основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи, в размере: 10% неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а кроме того, взимается штраф, в размере: 30% от предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи.

            Исходя из вышеизложенного, сам факт несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе в случаях, когда оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, отнесен к дефектам оказания медицинской помощи, за которые в указанном выше порядке налагаются финансовые санкции, а также взыскивается штраф в размере 30% от предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи.

            Согласно расчету Страховой медицинской организации, финансовые санкции, в части уменьшения оплаты (неоплаты) медицинской помощи, составили всего 1 931 895,33 руб., = 1 898 105,70 руб. (разница в тарифах, между примененным тарифом и тем, который следует применить) +33 789,63 руб. (размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь, с учетом коэффициента для определения размера неполной оплаты медицинской помощи).

            Кроме того, установлен штраф, размер которого, по шести случаям суммарно составил, всего: 670 800,60 руб. (по 111 800,10 руб., за каждый случай оказания медицинской помощи, который не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании).

            Согласно пункта 43 Порядка контроля, на основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

            Следовательно, указанные дефекты оказания медицинской помощи, установленные в Заключениях ЭКМП СМО, являются основаниями для применения финансовых санкций по коду дефекта: 2.16.1 Приложения №20 Генерального тарифного соглашение на 2023 год, а именно: несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, с уменьшением оплаты, всего в размере 1931895,33 руб., а кроме того, взыскание штрафа в размере 670800,60 руб.

            Таким образом, Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», на основании Заключений ЭКМП СМО, по оспариваемым СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» случаям оказания медицинской помощи, применило санкции по коду дефекта 2.16.1 Приложения № 20 Генерального тарифного соглашениея на 2023 год, в виде уменьшения оплаты медицинской помощи, всего, в размере: 1 931 895,33 руб., а кроме того, установило неустойку по взысканию штрафа, в размере: 670 800,60 руб.

            В силу части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

            Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

            В силу части 4 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

            Реализуя указанные полномочия, Территориальный фонд провел повторную ЭКМП, по итогам проведения Заключений ЭКМП СМО, о чем составил Заключение реэкспертизы ТФОМС от 20.10.2023 №252-С/ЭКМП.

            Указанным Заключением реэкспертизы ТФОМС, эксперт Территориального фонда, подтвердил законность и обоснованность установленных Страховой медицинской организацией дефектов оказания медицинской помощи и необоснованность применения СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» тарифа вНХ038 Приложения № 4-3 Тарифного соглашения на 2023 год, однако не согласился с применением ООО «Капитал Медицинское Страхование» тарифов: 261260 – болезни МПД (операции на межпозвоночных дисках); 651209 –ламинэктомия ПОП; и КО0З6 – анестезия.

            В оспариваемом Медицинской организацией Решении Территориальный фонд, указал, что проведенное хирургическое лечение не соответствует тарифу вНХ038 Приложения № 4-3 Тарифного соглашения на 2023 год по методу лечения, поскольку, методом лечения по тарифу вНХ038 является декомпрессионное стабилизирующее вмешательство с резекцией позвонка межпозвоночного диска, связочных элементов позвоночника из заднего и вентрального доступов, с фиксацией позвоночника, с использованием костной пластики (спондилодеза), погружных имплантатов и стабилизирующих систем (ригидных или динамических) при помощи микроскопа, эндоскопической техники и малоинвазивного инструментария.

            Согласно выводам эксперта Территориального фонда в Заключениях реэкспертизы Территориального фонда о 20.10.2023 №252-С/ЭКМП, СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района», должно было применить тарифы, с кодами: 45150 «Грыжи межпозвонковых дисков»; 651209 «Ламинэктомия с удалением грыжи межпозвоночного диска на грудном, поясничном уровне»; нК0351 «Общая комб. Анестезия с инвазивной ИВЛ с применением фторсодержащих анест. (ФтА+) при операции длит. от 1 до 3 часов при OAPI-II; OAPI-III; OAPIII-V, при этом качество оказания медицинской помощи по всем оспариваемым случаям признано ненадлежащим.

            Таким образом, по результатам применения указанных тарифов, по оспариваемым СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района», случаям оказания медицинской помощи, размеры финансовых санкций по коду дефекта 2.16.1 Приложения №20 Генерального тарифного соглашение на 2023 год, в виде уменьшения оплаты медицинской помощи, составили всего в размере: 1 907 554,74 руб., а кроме того, Территориальным фондом в указанном Решении подтверждено взыскание штрафа в размере 670 800,60 руб.

            Учитывая вышеизложенное, Решением ТФОМС от 15.11.2023 № 5122-к по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи (заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2023 № 252-С/ЭКМП), установлено, что застрахованные лица получили медицинскую помощь в объеме меньшем, чем установлено в Медицинских стандартах оказания медицинской помощи (Клинических рекомендациях) и установленных в Территориальной программе 2023  года и Генеральном тарифном соглашении Санкт-Петербурга на 2023 год, а, следовательно, качество оказания медицинской помощи по оспариваемым случаям, как обоснованно указал суд первой инстанции, признано  ненадлежащим.

            Согласно пункта 83 Порядка контроля, по результатам реэкспертизы Территориальный фонд, в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

            Решением ТФОМС от 15.11.2023 № 5122-к по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи (заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2023 № 252-С/ЭКМП), Претензия СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» к результатам ЭКМП Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (Заключения ЭКМП СМО: от 16.06.2023 № 1898703-1898707; от 16.06.2023 № 1901524-1901524) оставлена без удовлетворения.

            Поскольку пунктом 84 Порядка контроля, установлено, что Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 Порядка контроля, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» применило к СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района», санкции, установленные в Решении Территориального фонда, в виде уменьшения оплаты в размере 1907554,74 руб., однако взыскание штрафа в размере 670800,60 руб. в отношении Заявителя до настоящего времени не применялось.

            Принимая во внимание вышеизложенные обстоятельства, установленные на основании результатов Экспертных заключений двух независимых друг от друга экспертов качества, включенных в Реестр экспертов качества Территориального фонда, при недостаточности представленных Медицинской организацией доказательств надлежащего оказания медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Медицинскими стандартами (Клиническими рекомендациями), требования Медицинской организации, о признании недействительным и отмене Решения ТФОМС от 15.11.2023 № 5122-к по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи (заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.10.2023 № 252-С/ЭКМП) и необходимости оплаты оказанной помощи в полном объеме тарифа вНХ038 Приложения №4-3 Тарифного соглашения на 2023г. являются несостоятельными, ввиду отсутствия правовых оснований для удовлетворения заявленных СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» требований.

            Повторно исследовав обстоятельства, имеющие значение для дела, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, применив нормы материального права, суд апелляционной инстанции приходит к аналогичному выводу о том, что оспариваемые решения Территориального фонда соответствуют требованиям действующего законодательства и не нарушают права и законные интересы Учреждения, что в силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации влечет отказ в удовлетворении заявления.

            Довод подателя жалобы о том, что примененная медицинской организацией методика, используется в федеральных центрах, в частности в ФГБУ «НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена» Минздрава России, следовательно, выводы экспертизы качества оказанной медицинской помощи, нарушают право заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, являются несостоятельными.  

            Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который разделен на три самостоятельных раздела в целях упорядочивания организации и проведения контрольно-экспертных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования.

            Согласно Порядку № 231н по результатам медико-экономической экспертизы к медицинской организации применяются коды дефектов, установленные разделом II Перечня оснований (пункт 26 Порядка № 231н).

            Из логического толкования норм Порядка № 231н следует, что Минздравом России не установлены такие же ограничительные правила о санкциях, применяемых по результатам экспертизы качества оказанной медицинской помощи, соответственно, к медицинской организации могут быть применены коды нарушений, установленные как разделом II Перечня оснований, так и разделом III.    Кроме того, из пункта 76 Порядка № 231н также усматривается возможность применения в рамках экспертизы качества медицинской помощи кодов нарушений раздела II Перечня оснований.

            Эксперт качества может провести оценку необходимых параметров, рассматриваемых в рамках медико-экономической экспертизы.

            Исходя из частей 5 и 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, эксперт качества медицинской помощи обладает достаточной квалификацией, чтобы при проведении экспертизы качества медицинской помощи без привлечения дополнительных ресурсов по организации проведения медико-экономической экспертизы выявлять и отражать в заключении любые нарушения, отнесенные к разделу II Перечня оснований. Следовательно, обратная позиция Учреждения является ошибочной, основанной на неверном толковании законодательства об обязательном медицинском страховании.

            В данном случае доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются апелляционным судом несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

            При этом судом первой инстанции не допущено нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта.

            Апелляционная жалоба признается не подлежащей удовлетворению как основанная на неверном толковании норм действующего законодательства.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области  от 13.05.2024 по делу №  А56-6392/2024  оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

Д.С. Геворкян

Судьи

 

М.И. Денисюк

 Н.И. Протас