Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Ф02-1941/2024

Дело № А78-7094/2022

28 мая 2024 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 21 мая 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 28 мая 2024 года.

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Курочкиной И.А.,

судей: Ананьиной Г.В., Шелёминой М.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» на постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 09 февраля 2024 года по делу № А78-7094/2022 Арбитражного суда Забайкальского края,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее - заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее - Фонд) о признании недействительным решения от 11.04.2022 №10/к-б/99 по рассмотрению претензий от 11.03.2022 №1-01-27/633 и №1-01-27/634,                   об обязании устранить допущенные нарушения.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страхования медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее - третье лицо,                  ГУП «Забайкалмедстрах»).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 04 сентября 2023 года требования удовлетворены, решение Фонда признано недействительным.

Постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 09 февраля 2024 года решение суда первой инстанции отменено. Принят новый судебный акт                        об отказе в удовлетворении требований.

Не согласившись с постановлением суда апелляционной инстанции, учреждение обратилось в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит его отменить и оставить в силе решение суда первой инстанции.

По мнению заявителя кассационной жалобы, апелляционным судом необоснованно отказано в удовлетворении требований, поскольку действующим законодательством штрафные санкции предусмотрены только за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; спора по качеству оказания медицинской помощи между сторонами не имеется; выявленные нарушения в силу положений пункта 75 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), являются основанием для неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

В представленном отзыве Фонд отклонил доводы кассационной жалобы, просил оставить обжалуемое постановление апелляционного суда в силе.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены                   по правилам статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда                                   в  информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационной системе «Картотека арбитражных дел» – kad.arbitr.ru), однако своих представителей                                   в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не направили, учреждение представило ходатайство о проведении судебного заседания без участия своего представителя, в связи с чем кассационная жалоба рассматривается в их отсутствие.

Проверив в порядке, предусмотренном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения судом апелляционной инстанции норм материального права и норм процессуального права, соответствие выводов суда о применении норм права установленным им по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, а также с учетом доводов, содержащихся в кассационной жалобе и отзыве на нее, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судами, ГУП «Забайкалмедстрах»              в отношении заявителя была проведена медико-экономическая экспертиза, результаты которой оформлены актами № 27500962119/1-6 от 10.11.2021 (в редакции от 12.02.2022)             и № 27500962121/1-4 от 09.12.2021 (в редакции от 28.01.2022). В качестве выявленных нарушений указано на несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, по коду нарушений 2.16.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку № 231н (далее – Перечень оснований) (оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением),                 в результате чего третьим лицом начислены, в том числе штрафы за каждый                                     из выявленных случаев нарушения.

Не урегулировав разногласия в указанной части, учреждение обратилось в Фонд                с соответствующей претензией.

По результатам проведенной Фондом реэкспертизы составлен акт повторной медико-экономической экспертизы №267 от 06.04.2022 и принято решение №10/к-б/99                от 11.04.2022, согласно которым претензии учреждения признаны необоснованными,                   а заключение ГУП «Забайкалмедстрах» о применении санкций на основании указанных выше актов – обоснованным, санкции оставлены в силе.

Не согласившись с решением Фонда от 11.04.2022, учреждение обратилось                          в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования, исходил из несоответствия оспариваемого решения Фонда положениям части 8 статьи 39, части 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2020 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пункту 75 Порядка                № 231н и нарушения прав и законных интересов заявителя.

Отменяя решение суда первой инстанции и отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что случай превышения установленного тарифа при оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования является нарушением, при выявлении которого к медицинской организации правомерно применены санкции, включая штраф в размере, определенном приложением № 5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила                     № 108н) и Тарифным соглашением на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа полагает, что постановление суда апелляционной инстанции подлежит отмене по следующим основаниям.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ (в редакции применительно к спорным правоотношениям).

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования                   на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии                              с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии                            с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 1 части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору               на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору                     на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества                       и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В данном случае третьим лицом в отношении учреждения была проведена медико-экономическая экспертиза, в ходе которой в силу части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ                   подлежат установлению соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу положений части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат                        на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов      за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором                   на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В соответствии с пунктом 75 Порядка № 231н результатом контроля                              в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором                     в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в том числе:

1)      неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Из материалов дела следует, что на территории Забайкальского края 25.01.2021 утверждено Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного  медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год (далее – Тарифное соглашение) (в редакции дополнительного соглашения № 7 от 06.07.2021).

Приложение № 18 к Тарифному соглашению (в редакции приложения № 2                         к дополнительному соглашению № 7) содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации).

В рассматриваемом случае медицинской организации вменяются нарушения Перечня оснований из раздела 2.16. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов» по коду 2.16.1. - оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением.

При этом апелляционным судом установлено, что сам факт оказания медицинской помощи учреждением застрахованным лицам Фондом не оспаривается, заявителю вменяется некорректное применение тарифов при расчете стоимости медицинской помощи.

Таким образом, установленные актами третьего лица дефекты с кодом 2.16.1.                  не свидетельствуют о том, что медицинской организацией пациенту не оказана, оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.

Выявленные третьим лицом и подтвержденные Фондом нарушения с кодом дефекта 2.16.1. являются формальными, связанными с ненадлежащим ведением заявителем отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, и не связаны  с качеством оказанной учреждением медицинской помощи.

Вместе с тем, учитывая указанные выше положения Закона № 326-ФЗ, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер,  а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения,      а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая спорящими сторонами.

В данном случае экспертиза качества медицинской помощи в соответствии                        с Законом № 326-ФЗ третьим лицом не проводилась, доказательств того, что по спорным случаям пациентам не оказывалась какая-либо медицинская помощь (оказана несвоевременно) и услуги в любом случае не подлежали оплате, третье лицо в материалы дела не представило, как не представило доказательств некачественно оказанной медицинской помощи в виде наступивших неблагоприятных последствий для пациента.

Вменение третьим лицом и Фондом нарушения, объективная сторона которого выражается в неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации дефектов оформления медицинской документации и привлечение к ответственности, установленной частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, неправомерно, в связи с чем оснований для наложения штрафа не имеется.

Аналогичный правовой подход отражен в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявленные учреждением требования.

С учетом изложенного обжалуемое постановление суда апелляционной инстанции принято с нарушением норм материального права и выводы апелляционного суда                     не соответствуют обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

Поскольку суд первой инстанции правильно применил нормы права, а выводы суда соответствуют обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа по результатам рассмотрения кассационной жалобы полагает постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 09 февраля 2024 года подлежащим отмене на основании части 1 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с оставлением в силе решения суда первой инстанции от 04 сентября 2023 года в соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за кассационное рассмотрение дела относятся на Фонд и подлежат взысканию с него в пользу учреждения.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 09 февраля              2024 года по делу № А78-7094/2022 Арбитражного суда Забайкальского края отменить.

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 04 сентября 2023 года по указанному делу оставить в силе.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 1 500 рублей расходов по уплате государственной пошлины.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

Судьи

 

И.А. Курочкина

Г.В. Ананьина

М.М. Шелёмина