АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-3464/2022

13 сентября 2022 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 06 сентября 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 13 сентября 2022 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи В.А. Гребенщиковой     

судей С.И. Гребенщикова, С.Н. Новиковой     

при участии:

участвующие в деле лица не явились

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области

на решение 31.01.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 11.05.2022

по делу № А04-8512/2021 Арбитражного суда Амурской области

по иску акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» 

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области 

о взыскании 2 088 248,78 рублей 

третьи лица: частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск», комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области, министерство здравоохранения Амурской области, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед», страховая компания, истец) обратилось в Арбитражный суд Амурской области с иском к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (далее – ТФ ОМС, фонд, ответчик) о взыскании долга в размере 2 077 859,48 рублей в виде возмещения стоимости медицинских услуг, оказанных в соответствии с договором от 30.06.2015 № 63 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (сумма, уплаченная истцом на основании исполнительного листа серии ФС № 033492898, выданного во исполнение решения Арбитражного суда Амурской области от 05.03.2021 по делу            № А04-6120/2020), штрафа в размере 10 389, 30 рублей. 

В соответствии со статьёй 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск» (далее - ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина», учреждение, медицинская организация), комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области (далее – комиссия), министерство здравоохранения Амурской области, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 

Решением Арбитражного суда Амурской области от 31.01.2022, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 11.05.2022, исковые требования удовлетворены.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Дальневосточного округа, ТФ ОМС просит указанные судебные акты отменить, считая их незаконными и необоснованными, принять новое решение.

В обоснование жалобы заявитель приводит доводы со ссылкой на пункт 122 Правил обязательного медицинского страхования (ОМС, далее – Правила) о том, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Обращая внимание на положения части 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пункты 150, 151 Правил, указывает на то, что предусмотренными механизмами возможна (своевременная) корректировка распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения договора. Отмечает, что ни фонд, ни страховая медицинская организация не вправе самостоятельно изменить распределенные комиссией объемы, а также не вправе производить оплату излишне оказанных услуг, объемы которых не скорректированы в установленном порядке. В этой связи позицию судов о том, что несоблюдение указанного порядка такой корректировки не является препятствием для взыскания, считает необоснованной. Акцентирует также внимание на том, что согласно протоколу  заседания комиссии от 29.12.2018 № 17 все члены комиссии, в том числе и АО «СК «Согаз-Мед», оставили без удовлетворения обращение учреждения об увеличении объемов в условиях дневного стационара на 2018 год. В завершении жалобы ответчик указал, что ни договор, ни действующее законодательство не предусматривают возможность производить оплату медицинской помощи сверх объемов, определенных решением комиссии, таким образом, у страховой компании отсутствует право требовать оплаты от фонда.

В отзыве на кассационную жалобу АО «СК «Согаз-Мед», приводя аргументированные возражения относительно изложенных в ней доводов, считает состоявшиеся судебные акты законными и обоснованными.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, явку своих представителей в судебное заседание суда кассационной инстанции не обеспечили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не может служить препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в их отсутствие.

Проверив законность принятых судебных актов, с учетом доводов кассационной жалобы, Арбитражный суд Дальневосточного округа не установил предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований для их отмены.

По материалам дела установлено, между АО «СК «Согаз-Мед» и медицинскими организациями на территории Амурской области заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

Между АО «СК «Согаз-Мед» и ТФ ОМС заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.06.2015 № 63 сроком действия с 30.06.2015 по 31.12.2015 с возможностью его пролонгации, по которому фонд принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), в свою очередь, страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств. 

В соответствии с пунктом 2.8 договора страховая медицинская организация формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФ ОМС на финансовое обеспечение ОМС. 

Страховая медицинская организация обязуется направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в Амурской области, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 2.11 договора).

Фонд обязуется принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры; предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда осуществляется фондом не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки при отсутствии оснований, предусмотренных частью 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ (пункты 4.8, 4.8.2, 4.8.3 договора). 

Пунктом 8 договора установлена ответственность фонда перед страховой медицинской организацией за нарушение сроков перечисления страховой медицинской организации средств на ОМС или неполное выделение указанных средств, установленных настоящим договором, поступивших в бюджет территориального фонда за соответствующий период в виде уплаты штрафа в размере пяти десятых процента от неперечисленных сумм. 

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Амурской области от 05.03.2021 по делу № А04-6120/2020 с АО «СК «Согаз-Мед» в пользу ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» взыскан основной долг в размере 487 967,23 рубля за оказанную медицинскую помощь гражданам в объеме, превышающем установленный территориальной программой ОМС, по договору от 30.06.2015 № 49 за период с 01.01.2018 по 31.12. 2018, пени в размере 77 216,76 рублей за период с 29.12. 2018 по 16.02.2021; основной долг в размере 1 589 892,16 рублей за оказанную медицинскую помощь сверхустановленных объемов по договору от 01.01.2019 № ДГ303/19/Р-28 за период с 01.01.2019 по 31.12.2019, пени за период с 29.01.2020 по 16.02.2021 в размере 99 302,01 рубль. 

На основании исполнительного листа серии ФС № 033492898, выданного во исполнение решения Арбитражного суда Амурской области от 05.03.2021 по делу № А04-6120/2020, страховая компания уплатила медицинской организации денежные средства в виде долга и неустойки, что подтверждается инкассовым поручением от 21.07.2021 № 45, платежным поручением от 02.07.2021 № 2266. 

После чего страховая компания направила фонду запрос от 25.05.2021   № И2933/Р-28/21 о выделении целевых средств на оплату задолженности медицинской помощи учреждению, в ответ на который письмом от 03.06.2021 № 01-06-1244 отказано по мотиву того, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии, что явилось поводом для предъявления в арбитражный суд настоящего иска.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Законом № 326-ФЗ, в соответствии со статьей 37 которого право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

Согласно части 7 статьи 14, статье 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона               № 326-ФЗ). 

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

На основании пункта 123 Правил объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. 

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

В силу части 7 данной статьи Закона обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. 

В данном случае обращение истца к ответчику с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обусловлено вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Амурской области от 05.03.2021 по делу № А04-6120/2020, которым подтверждена обязанность истца уплатить медицинской организации за оказание медицинской помощи по ОМС задолженность в размере 2 288 650,16 рублей. 

В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена. Фонд имеет обязательства по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» медицинских организаций - средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от ответчика. 

Пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. 

Указанный перечень является закрытым. 

При таких обстоятельствах, учитывая, что во исполнение решения суда по делу № А04-6120/2020, имеющего преюдициальное значение для рассмотрения настоящего спора, принимая во внимание, что  во исполнение данного судебного акта страховая компания уплатила медицинской организации денежные средства, отсутствие доказательств наличия оснований для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, суды пришли к выводу об удовлетворении иска о взыскании с ответчика 2 077 859,48 рублей и, как следствие, на основании пункта 8 договора о финансовом обеспечении ввиду несвоевременного ТФ ОМС перечисления страховой медицинской организации указанных средств, признали сумму штрафа в размере 10 389,30 рублей, также подлежащей удовлетворению. 

Учитывая изложенное, доводы заявителя кассационной жалобы, которые фактически сводятся к тому, что фонда отсутствует право самостоятельно изменять распределенные комиссией объемы, а также производить оплату излишне оказанных услуг, объемы которых не скорректированы в установленном порядке, подлежат отклонению как не учитывающие в данной ситуации обстоятельства того, что спорные денежные средства перечислены истцом во исполнение решения суда в рамках дела                     № А04-6120/2020.

Нарушений норм процессуального права, в том числе предусмотренных частью 4 статьи 288 АПК РФ, судами не допущено.

С учетом изложенного основания для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение 31.01.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 11.05.2022  по делу № А04-8512/2021 Арбитражного суда Амурской области оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                                В.А. Гребенщикова     

Судьи                                                                                        С.И. Гребенщиков     

                                                                                                   С.Н. Новикова