Именем Российской Федерации 

РЕШЕНИЕ

Дело № А15-2539/2024

19 сентября 2024 года

г. Махачкала

 

 Резолютивная часть решения объявлена 12 сентября 2024 года   Решение в полном объеме изготовлено 19 сентября 2024 года  

 Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Оруджева Х.В., при  ведении протокола судебного заседания помощником судьи Магомедовой А.И.,  рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению  

АО «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 

<

***>)  к Благотворительному фонду «Живи и дари жизнь другим» (ИНН 

<

***>)  

о взыскании штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2023 № 305 в размере 300 541,86  руб.,  

при участии в судебном заседании от истца – ФИО1 (доверенность от 12.02.2024), от ответчика - не явился, извещен,  

УСТАНОВИЛ:

АО «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – истец) обратилось в  Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к Благотворительному  фонду «Живи и дари жизнь другим» (далее – ответчик, фонд) о взыскании штрафных  санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию от 01.01.2023 № 305 в размере 300 541,86 руб.  

 В судебном заседании представитель истца просил удовлетворит исковые требования.  

Дело рассмотрено в порядке статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителя  ответчика, извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания по  правилам статей 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  (далее - АПК РФ), в том числе публично на официальном сайте суда в сети Интернет.  

 Рассмотрев материалы дела и оценив, руководствуясь статьей 71 АПК РФ,  относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также  достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему  убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном  исследовании имеющихся в деле доказательств, суд установил следующее.  

 Как следует из материалов дела, Благотворительный фонд «Живи и дари жизнь  другим» является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания  гражданам медицинской помощи и было включено в перечень медицинских учреждений,  

участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантии  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной  программы обязательного медицинского страхования.  

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326- ФЗ) оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского  страхования (далее - ОМС) осуществляется через систему заключаемых между  участниками обязательного медицинского страхования договоров.  

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской  помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские  организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования (ст. 38 Закона № 326-ФЗ)  

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые  средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на  основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию (ч. 2 ст. 28, ст. 39 Закона N 326-ФЗ).  

Из материалов дела следует, что между АО «МАКС-М» и Благотворительным  фондом «Живи и дари жизнь другим» заключен договор на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) от  01.01.2023 № 305 в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной  Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.  

Предметом заключенного договора является обязанность медицинской организации  оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках  территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью  страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом  страховая медицинская организация вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать  медицинскую помощь по результатам контроля в системе ОМС.  

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (далее -  Контроль) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой  обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с  порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.  

До 29.06.2019 действовал порядок организации и проведения контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее  - Порядок).  

29.06.2019 вступил в силу порядок организации и проведения контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее -  Новый порядок).  

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля,  медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40  Закона № 326-ФЗ).  

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона   № 326- ФЗ и условиями договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного  медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона 326-ФЗ).  

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи  ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по  

обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в  порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей  41 настоящего Федерального закона (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).  

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам  медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы  качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для  оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит  возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договорами, перечнем  оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты  медицинской помощи в соответствии с Порядком, Новым порядком.  

В соответствии с пунктом 66 Порядка, пунктом 85 Нового порядка результатом  контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате  медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:  

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:  исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской  помощи;  

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной  медицинской помощи по страховому случаю;  

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;  

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание,  несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества  (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или  нарушения при оказании медицинской помощи).  

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской  организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи  и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или  одновременно (п.67 Порядка, п. 86 Нового порядка).  

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского  страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по  результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.  

Во исполнение заключенного между истцом и ответчиком договора ответчик в 2023  году оказал медицинские услуги застрахованным лицам. По итогам проводимого истцом  контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания  медицинской помощи ненадлежащего качества, что привело к применению к ответчику  финансовых санкций. Так, в частности истцом была проведена медико-экономическая  экспертиза по результатам которой на ответчика были наложены финансовые санкции в  размере 300541,86 руб.  

Реестр актов медико-экономической экспертизы вручен ответчику в установленные  сроки, что подтверждается подписью и печатью медицинской организации.  

Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЭ, а также разделом XI Порядка, Нового  порядка определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с  Актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в  территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в  течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее  правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.  

Акты были подписаны ответчиком без разногласий, что означает согласие ответчика  с результатами экспертизы и налагает на медицинскую организацию обязанность по оплате  финансовых санкций добровольно.  

Акты не были обжалованы медицинской организацией в установленном порядке.  

На вышеуказанную сумму задолженности в адрес учреждения было направленно  требование от 12.02.204 № 02-297. Требование осталось без исполнения.  

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом  в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов а  при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными  обычно предъявляемыми требованиями.  

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской  помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с  перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся  приложением к порядку (п.п.67-69 Порядка, п.п.86-88 Нового порядка).  

Согласно п. 4.3. договора страховая организация вправе проводить контроль объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в  Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым  Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный  фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать  акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы  качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки,  определенные порядком организации контроля  

Согласно части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры,  предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на  оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в  соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.  

Истцом на основании пункта 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ проведена медико- экономической экспертиза оказанной медицинской помощи, в ходе которой установлены  нарушения учреждением условий договора в отношении объемов, сроков, качества и  условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.  

Данные факты подтверждаются реестрами актов медико-экономической  экспертизы.  

Истец применил к ответчику штрафные санкции в размере 300541,86 руб. за  нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий  предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи медицинской помощи.  

В связи с неуплатой ответчиком указанного штрафа в добровольном порядке истец  обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.  

Применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при  проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи, предусмотрено статьями 40 и 41 Закона № 326-ФЗ.  

 В пункте 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ указано, что контроль объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в  объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного  медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком  организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.  

Из содержания пунктов 3, 4 Порядка организации и проведения контроля объема,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного  медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок), следует, что к контролю  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по  

обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке  соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям  договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом  контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды  обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации,  медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и  включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере  обязательного медицинского страхования.  

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи  ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в  порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей  41 Закона № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).  

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских  организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является  возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а  также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное  оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества,  предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя  методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи,  указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского  страхования.  

Положения Закона № 326-ФЗ свидетельствуют о возможности применения  ответственности к медицинским организациям за неоказание, несвоевременное оказание  либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде взыскания штрафов.  

Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, а также разделом XI Приказа ФОМС №  230 определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с  Актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в  территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в  течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее  правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.  

Акты медико-экономической экспертизы, акты экспертиз качества медицинской  помощи, а также предписания "Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное  оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" направлены  ответчику в установленные сроки.  

Акты были подписаны ответчиком, что означает согласие ответчика с результатами  экспертизы и налагает на медицинскую организацию обязанность по оплате штрафных  санкций.  

Из материалов дела следует, что акты медико-экономической экспертизы, акты  экспертиз качества медицинской помощи не были обжалованы в установленном порядке.  

Согласно акту сверки расчетов от 01.03.2024, ответчик признает наличие  задолженности в размере 300541,86 руб.  

Подписание со стороны медицинской организации актов медико-экономической  экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи без разногласий означает  согласие с результатами экспертизы, в том числе с суммой наложенных на медицинскую  организацию штрафных санкций.  

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается  в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.  

Поскольку ненадлежащее исполнение обязательств ответчиком по договору  установлено материалами дела, суд пришел к выводу, что исковые требования о взыскания  штрафных санкций предъявлены истцом правомерно.  

Наложенный на ответчика штраф в размере 300541,86 руб. в связи с выявленными  нарушениями при оказании медицинских услуг, ответчиком не уплачен.  

При таких обстоятельствах исковые требования истца подлежат удовлетворению.  

В соответствии со статьями 112 и 170 АПК РФ в судебном акте, которым  заканчивается рассмотрение дела по существу, разрешаются вопросы распределения  между сторонами судебных расходов.  

Истцом при подаче искового заявления уплачена государственная пошлина в  размере 9011 руб., которую по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации следует взыскать с ответчика в пользу истца.  

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 156, 167-171, 176  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд  

Р Е Ш И Л:

исковое заявление удовлетворить.  

 Взыскать с Благотворительного фонда «Живи и дари жизнь другим» (ИНН  

<

***>) в пользу АО «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН  

<

***>) 300 541,86 руб. санкций по договору на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2023 № 305 и 9011 руб.  судебных расходов по уплате государственной пошлины.  

 Решение суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его  принятия и может быть обжаловано в тот же срок в Шестнадцатый арбитражный  апелляционный суд (г.Ессентуки Ставропольского края), через Арбитражный суд  Республики Дагестан.  

Судья Х.В. Оруджев