АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620000, г. Екатеринбург, пер. Вениамина Яковлева, стр. 1,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А60-53303/2022

09 февраля 2024 года

г. Екатеринбург

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи А.А. Малова, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ч.Б. Чавынчак,  рассмотрел в судебном заседании дело №А60-53303/2022 

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к акционерному обществу "АСТРАМЕД - МС" (Страховая медицинская компания)  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о взыскании 5 221 474 руб. 00 коп.

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>),  Министерство здравоохранения по Свердловской области.

 

при участии в судебном заседании

от истца: представители не явились, извещены надлежащим образом,

от ответчика: ФИО1, представитель по доверенности  № 2 от 10.03.2020,

от третьего лица, не заявляющего требования относительно предмета спора: представители не явились, извещены надлежащим образом.

Лица, участвующие в деле, о времени  и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Лицу, участвующему в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено..

 

Общество с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина»  обратилось в суд с заявлением к акционерному обществу Страховая медицинская компания "Астрамед - МС" с требованием о взыскании 4 675 973 руб. 00 коп. задолженности, 545 501 руб. 35 коп. пени.

Определением суда от 14.10.2022 о принятии заявления к производству и назначении предварительного судебного заседания назначено судебное заседание.

От ответчика 14.11.2022 поступил отзыв на исковое заявление, согласно которому ответчик против удовлетворения исковых требований возражает по основаниям, изложенным в отзыве. На основании ст. 75,131 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыв приобщен к делу.

18.11.2022 года судом назначено судебное заседание с привлечением третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>).

09.01.2023 года от истца поступило пояснение и уточнение исковых требований, просит:

1. Принять частичный отказ от иска истца в части взыскания неустойки в размере 153 743 руб. 30 коп. :

Производство по делу №А60-53303/2022 прекратить в части взыскания неустойки в сумме 153 743 руб. 30 коп.

2. Требования Общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» удовлетворить: Взыскать со Страховой медицинской организации СТРАХОВАЯ МЕДИИЦНСКАЯ КОМПАНИЯ «АСТРАМЕД-МС» сумму основного долга в размере 4 675 973 руб. руб.;

Взыскать со Страховой медицинской организации СТРАХОВАЯ МЕДИИЦНСКАЯ КОМПАНИЯ «АСТРАМЕД-МС» пени исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки, начисленные по состоянию на 31.12.2022 г. с учетом периода действия Постановления Правительства Российской Федерации от 28.03.2022 № 497 «О введении моратория на возбуждение дел о банкротстве по заявлениям, подаваемым кредиторами», в размере 391 758 (триста девяносто одна тысяча семьсот пятьдесят восемь) рублей 05 копеек с продолжением начисления неустойки на сумму основного долга с 01.01.2023 г. из расчета 1/300 ключевой ставки, действующей на момент уплаты основного долга, по день фактической уплаты суммы основного долга.

3. Взыскать с ответчика уплаченную Истцом государственную пошлину при подаче иска.

4. Возвратить Обществу с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета госпошлину в размере 5612 руб., излишне уплаченную по платежному поручению от 10.10.2022 №4402.

Уточнение исковых требований принято судом (ст. 49 АПК РФ).

В судебном заседании судом установлено, что истцом представлен расчет суммы основного долга без учета моратория, установленного Правительством Российской Федерации в Постановлении от 2 апреля 2020 г. N 424.

В связи с необходимостью получения дополнительных пояснений и доказательств по существу заявленных требований, суд определил отложить судебное заседание.

Определением от 12.01.2023 судебное заседание отложено на 06.03.2023.

От ответчика 22.02.2023 поступило дополнения к отзыву, настаивает на отказе в удовлетворении исковых требованиях истца.

От третьего лица 03.03.2023 поступил отзыв в материалы дела. На основании ст. 75,131 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыв приобщен к делу.

Определение от 06.03.2023 судебное заседание отложено, поскольку  по делу  А60-55881/2021 не вынесен судебный акт.

В судебном заседании от ответчика поступило ходатайство  об изменении наименования организации на Акционерное общество «Астрамед - МС» (Страховая медицинская компания». Судом принято ходатайство на основании ст. 75 АПК. РФ.

От истца поступило ходатайство об отложении судебного заседания.

Определением от 11.05.2023 судебное заседание отложено на 30.05.2023.

От истца в ходе судебного заседания поступило ходатайство о приобщении доказательств. На основании ст. 75 АПК РФ судом приобщены документы к материалам дела.

Определением суда от 05.06.2023 судебное заседание отложено на 06.07.2023.

К дате судебного заседания (04.07.2023) от истца поступило ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных документов. Ходатайство рассмотрено, дополнительные документы приобщены к материалам дела.

В ходе судебного заседания от третьего лица поступил дополнительный отзыв. Отзыв приобщен к материалам дела.

Определением суда от 13.07.2023 судебное заседание отложено на 07.09.2023.

30.08.2023 от АО  "АСТРАМЕД - МС" поступили дополнения к отзыву на исковое заявление. Письменные пояснения приобщены к материалам дела.

В ходе судебного заседания от истца поступило ходатайство о приобщении к материалам дела письменных пояснений по исковому  заявлению. Письменные пояснения приобщены к материалам дела. Также истцом заявлено ходатайство об уточнении исковых требований, просит принять частичный отказ от иска в части взыскания основного долга в размере 1 504 924 руб. 18 коп., неустойки в размере 81 249 руб. 64 коп.

Уточнения приняты судом, производство в указанной части прекращено.

С учетом уточнения, истец просит взыскать с ответчика 3 171 048 руб. – основной долг, пени исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки, начисленные по состоянию на 07.09.2023 с учетом периода действия моратория, в размере 310 508 руб. 41 коп., а также государственную пошлину, уплаченную истцом при подаче иска.

Вместе с тем, суд полагает необходимым привлечь в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – Министерство здравоохранения Свердловской области,  на основании ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением суда от 14.09.2023 судебное заседание отложено на 10.10.2023.

От  «УКЛРЦ» поступило ходатайство об отложении судебного заседания. Просит отложить судебное заседание, ссылается, что на дату судебного заседания письменных пояснений от Министерства здравоохранения Свердловской области не поступили.

Ходатайство судом рассмотрено, удовлетворено.

Определением суда от 17.10.2023 судебное заседание отложено на 13.11.2023.

Дополнительных документов от лиц, участвующих в деле не поступило.

Определением суда от 19.11.2023 судебное заседание отложено на 21.12.2023.

20.12.2023 от АО  "АСТРАМЕД - МС" поступило ходатайство о приобщении письменных дополнений к отзыву.

Определением суда от 28.12.2023 судебное заседание отложено на 26.01.2024.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд 

 

установил:

Как следует из материалов дела, 25.01.2021 г. между ООО «Уральский клинический лечебно - реабилитационный центр им. Тетюхина В.В.» (ООО «УКЛРЦ») и СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 2021 1756 01 (далее - Договор), согласно которому организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 Договора.

На основании п. 5.1. Договора организация вправе получать средства от Страховой медицинской организации денежные средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 7.1 Договора установлена обязанность Страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее последнего рабочего дня месяца, следующего за отчетным (включительно).

Согласно пункту 8.1 Договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных Организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации.

СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) в нарушение указанных положений Договора не оплачены (не своевременно оплачены) в установленный договором срок, случаи медицинской помощи. оказанной ООО «Уральский клинический лечебно реабилитационный центр им. Тетюхина В.В.» (ООО «УКЛРЦ») в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области застрахованным лицам в октябре, ноябре, декабре 2021 г.

На дату предъявления настоящей претензии, задолженность СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) перед УКЛРЦ составляет за октябрь 2021г. 3 895 533 (Три миллиона восемьсот девяносто пять тысяч пятьсот тридцать три) рубля 00 копеек; за декабрь 2021 г. 780 440 (Семьсот восемьдесят тысяч четыреста сорок) рублей 00 копеек.

Истец, ссылаясь на то, что денежные средства в сумме 780 440 руб. до настоящего времени не выплачены, обратился в арбитражный суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Заслушав доводы Истца,  возражения Ответчика,  мнение третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к выводу о том, что исковые требования не подлежат удовлетворению в связи со следующим.

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ).

Статьей 39 Федерального закона № 326 - ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, определено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным этими Правилами.

Аналогичное условие оплаты установлено и в пункте 7.1 Договора, согласно которому оплачивается медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Федерального закона № 326 - ФЗ (комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Свердловской области в соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС.

В соответствии с ч. 1 ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Определениями Верховного Суда Российской Федерации от 18.05.2023 № 309-ЭС22-28515 и от 19.05.2023 № 309-ЭС23-973 сформирована следующая правовая позиция.

Согласно части 1 статьи 40 Закона 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения            медико -

экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля.

Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, необходимо учитывать, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

 

Как следует из материалов дела, между СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС СО) 13.05.2016 заключен Типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №5.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 2.11,2.12,2.13 договора страховая медицинская организация обязуется направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; вернуть остаток целевых средств в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц; использовать полученные в соответствии с настоящим договором средства по целевому назначению.

П.2.14. договора  предусматривает обязанность страховой компании направлять полученные средства нормированного страхового запаса территориального фонда в течение трех рабочих дней в полном объеме на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Кроме того, СМО несет ответственность перед ТФОМС СО в рамках заключенного договора и выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств ОМС, использованных не по целевому назначению по условиям договора, за счет собственных средств.

ТФОМС СО имеет обязательства по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом N 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования страховых медицинских организаций - средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) от ТФОМС СО.

ТФОМС Свердловской области в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь путем направления в страховые медицинские организации целевых средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Ответчиком совместно с ТФОМС Свердловской области и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Свердловской области, заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими организациями Свердловской области, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы. 

Такой договор от 25.01.2021г. за № 2021_1756_01 заключен между ТФОМС Свердловской области, с одной стороны, СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО), ООО «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М», ООО «Страховая медицинская компания «УГМК-Медицина», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», «Страховая компания «Ингосст-рах-М», именуемым в дальнейшем "Страховая медицинская организация", с другой стороны, и ООО «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина», с третьей стороны.

Из условий п. 1.1 договора № 2021_1756_01, заключенного по утвержденной типовой форме, Истец обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с 1/ территориальной программой обязательного медицинского страхования и 2/объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора (Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложении N 1 к договору, являющемся его неотъемлемой частью).

Согласно пп.7.1. договора Ответчик принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в 1/пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, 2/на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе 3/с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и 4/в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее последнего рабочего дня месяца, следующего за отчетным (включительно). Требования к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на условиях которого истец основывает свои исковые требования, установлены ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Согласно п. 11 ст.39 установлена типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (типовой договор утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 1417н ), обязательная для применения сторонами.

Вышеприведенные условия договора №2021_1756_01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию согласуются с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 05.13.2016 №5, заключенного между Ответчиком и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области. Согласно пунктам 2.11,.2.12.,2.13. договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация обязуется направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; вернуть остаток целевых средств в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц; 2.13. использовать полученные в соответствии с настоящим договором средства по целевому назначению. П.2.17. обязывает Ответчика обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (ст.5 ФЗ № 326).

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно п.7 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой компанией и ТФОМС, и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. При этом ст.37 названного Федерального закона прямо установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется именно на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования вышеуказанных договоров. Иных способов реализации права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию действующим законодательством не предусмотрено.

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи, установленные Комиссией по разработке территориальной программы для медицинской организации, отражаются в Приложении № 1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Тарифное соглашение и дополнительное соглашение к нему являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области.

Согласно положениям ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010, ст. 121,122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту Правила ОМС), условиям договора № 2021_1756_01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между ТФОМС, страховыми компаниями и ООО «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина», оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской компанией, на основании представленных медицинской организацией в ТФОМС счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

В страховую компанию поступают счета, неотклоненные Фондом по результатам медико-экономического контроля.

В обоснование своих требований Истец указывает, что Ответчик в электронном виде не принял к оплате счет истца № 330 от 30.08.2021 за медицинскую помощь и счет № 509 от 30.12.2021 за сентябрь.

             Согласно ПП. 7.1.   договора Ответчик принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в 1) пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, 2) на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе 3/с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и 4/в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет.                    

             Организации не позднее последнего рабочего дня месяца, следующего за отчетным (включительно).

           Требования к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на условиях которого истец основывает свои исковые требования, установлены ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 

              Согласно п. 11 ст.39 установлена типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (типовой договор утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 1417н ), обязательная для применения сторонами.

Согласно части 2 статьи 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона об ОМС). 

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС). 

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, на основании предоставленных медицинской организацией в ТФОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.  

Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии по разработке территориальной программы и ООО «УКЛРЦ» вправе было своевременно обжаловать имевшие место отказы Комиссии по разработке территориальной программы в выделении дополнительных объемов медицинской помощи.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС). 

Пунктом 121 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Пункт 151 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, предусматривал возможность перераспределения объемов медицинской помощи и финансовых средств. 

По условиям приведенных в данном пункте положений медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.            

При этом в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых, средств.

            В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. 

            Действующее законодательство об ОМС также прямо устанавливает, что подлежит оплате медицинская помощь, оказанная медицинской организацией, в пределах выделенных ей объемов. В соответствии с пунктом 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение. 

           Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

                Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, Ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

           Заявленные истцом к взысканию со страховой медицинской организации денежные средства в размере 3 171 048,00 руб. (с учетом уточнения Истцом исковых требований) фактически представляет собой превышение истцом объема медицинских услуг гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2021 год, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

           Истец не предоставил суду доказательств обжалования им решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, решений об отказе в выделении дополнительных объемов, что говорит об отсутствии у общества «УКЛРЦ»» правовых оснований для истребования у страховой медицинской организации спорной денежной суммы.

           Поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением установленных решением Комиссии объемов оказания медицинской помощи, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли требуемый в соответствии с законодательством в сфере ОМС контроль, и медицинской организации было отказано в перераспределении объемов медицинской помощи (протокол заседания Комиссии по разработке территориальной программы №10 от 07.09.2021), и имела при этом возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов, однако планирование с учетом установленных объемов истец не осуществил, то превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации.

           Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке, поскольку порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

            Обстоятельства спора свидетельствуют о том, что медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации, тогда как страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, что соответствует требованиям закона.

Учитывая, что решение комиссии является обязательным для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия комиссией соответствующего решения, страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных решением комиссии в соответствии с её компетенцией.

          Согласно протоколу № 10 от 28.09.2021 заявка истца, касающаяся увеличения годового объема высокотехнологичной медицинской помощи, оставлена без удовлетворения. 

          Решение о перераспределении объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС комиссией не принято.

В соответствии со ст. 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС является основополагающим принципом осуществления ОМС. 

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ). 

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС, на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья (пп. «б» пп. 1 и 4 ч. 1 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ). 

Согласно ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

              Истец указывает, что так как высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и им не выполнены объемы на 37 госпитализаций в 2021 году в рамках настоящего дела, то предъявляемые им ко взысканию случаи оказания медицинской помощи подлежат оплате в объемах, установленных Протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Свердловской области от 28.12.2020 № 16, как специализированная медицинская помощь, оказанная в условиях круглосуточного стационара.

Помимо Истца указанную медицинскую помощь имеет возможность оказывать также и иные медицинские организации. При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС. 

Учитывая изложенное, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Ст. 431 Гражданского кодекса РФ гласит: «При толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений». 

В результате толкования юридических норм словесное выражение нормы права и ее действительное содержание по объему должны совпадать. 

Буквальное толкование точно соответствует тексту нормы, поскольку смысл правового предписания не вызывает разночтений. 

То есть токование договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 2021_1756_01 однозначно предполагает установление отдельных объемов для специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. 

А значит, при оплате нельзя заменять специализированную на высокотехнологичную медицинскую помощь и наоборот.

Так же никаких доказательств, подтверждающих право истца на требование от ответчика оплаты медицинской помощи, оказанной в 2021 году, из объемов 2023 году не представлено. 

В протоколе № 8 от 27.07.2023 заседания комиссии по разработке территориальной программы п.3 указано: по обращению ООО «УКРЛЦ» об оплате медицинской помощи, оказанной в 2021 г., за счет установленных на 2023 объемов специализированной помощи отказать в связи с завершением расчетов по территориальной программе ОМС 2021, финансовые средства на исполнение Территориальной программы ОМС 2023 не могут быть направлены на исполнение Территориальной программы 2021, прием к оплате случае оказания медицинской помощи, оказанной в 2021 году, завершен в начале 2022 г.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регламентируется г. IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования". 

Согласно положениям п. 123 Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования представляет в территориальный фонд: 1) ежемесячно заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи; 2) ежемесячно заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями. 

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи. 

То есть оплата медицинской помощи производится из целевых средств, полученных из ТФОМС, то есть  из ТФОМС Свердловской области. 

В соответствии со ст. 142 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда.

              Согласно материалам дела, за медицинскую помощь, оказанную в октябре 2021, истец предоставил в ТФОМС счет № 1004 от 03.11.2021 на сумму 12 356 732,85 руб. Не отклоненный Фондом ОМС по результатам медико-экономического контроля реестр счета и счет № 1104 на оплату медицинской помощи по территориальной программе, поступили к Ответчику (п.4.2., 7.1. договора № 2021_1756 01). 

          Срок оплаты - не позднее последнего рабочего дня месяца, следующего за отчетным (включительно) 30.11.2021. Оплата произведена следующим образом:

25.10.2021 – платежное поручение № 16565, согласно которому оплачено 7 460 000 руб. 00 коп.

25.10.2021 – платежное поручение № 18295, согласно которому оплачено 2 руб. 85 коп.

Очередное поступление целевых средств из ТФОМС - платежное поручение 398547 от 14.12.2021. ТФОМС Свердловской области был предоставлен список медицинских организаций по оплате счетов.

           15.12.2021 пл. поручением оплачена сумма 4 896 730,00 руб. в счет задолженности по счету № 1004 от 03.11.2021. 

             Оплата  медицинской помощи, оказанной истцом, производилась в срок, установленный ст. 142 Правил ОМС - в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда.

              За медицинскую помощь, оказанную в ноябре 2021, Истец предоставил в ТФОМС счет № 1104 от 02.12.2021      на сумму 8 262 759,08 руб. Счет и реестр счета не отклоненные ТФОМС по результатам медико-экономического контроля. 

Срок оплаты-31.12.2021.

Оплата произведена:

25.11.2021, 22.12.2021 – платежное поручение № 18524 и № 20150, согласно которым оплачено 7 000 759 руб. 00 коп.

25.01.2022 – платежное поручение № 845740 з ТФОМС поступили целевые средства и список медицинских организаций по оплате счетов из нормированного страхового запаса ТФОМС.

26.01.2022 платежным поручением  №565 перечислена сумма 1 262 000 руб. 00 коп.

Оплата медицинской помощи, оказанной истцом, произведена в срок.

В пределах объемов, выделенных для медицинской организации Истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена СМО в полном объеме, то есть со стороны Ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом.

Таким образом, требование о взыскании с ответчика денежных средств за медицинскую помощь, оказанную сверх установленного объема, удовлетворению не подлежат.

                В соответствии с ч. 1 ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательство либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины, кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. 

             В силу ч. 2 ст. 330 ГК РФ кредитор не вправе требовать уплаты неустойки, если должник не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства. 

           В соответствии с п. 5 ч. 2. ст. 38 Закона №326-Ф3 обязанностями страховой медицинской организации является возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

          Порядок оплаты медицинской помощи, установленный Правилами ОМС, в части возврата остатка содержит следующие нормы: «п. 126 Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершении расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц». 

          Так как наличие задолженности Ответчика перед Истцом документально не подтверждено, то и начисление пени к Ответчику не правомерно.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1.                       В удовлетворении исковых требований отказать.

2.                       Возвратить истцу из федерального бюджета государственную пошлину в размере 8 699 руб., оплаченную по платежному поручению № 4402 от 10.10.2022 в составе суммы 49107 руб.

2.Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

3.Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

 

Судья                                                                                                     А.А. Малов