АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-37358/2019

22 октября 2019 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 15 октября 2019 года

Полный текст решения изготовлен 22 октября 2019 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Е.В. Высоцкой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть № 31 Федерального медико-биологического агентства" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

об оспаривании решения от 29.04.2019 № 42-01-01/2393, 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование Свердловский филиал (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

при участии в судебном заседании:

от заявителя – ФИО2, представитель по доверенности от 29.07.2019 № 02-04/3507;

от заинтересованного лица – ФИО3, представитель по доверенности от 09.01.2019 № 53,

от третьего лица – не явились, извещены. 

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Судебное заседание проведено в отсутствие третьего лица на основании ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено.

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть № 31 Федерального медико-биологического агентства"  обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29.04.2019 № 42-01-01/2393.

Определением Арбитражного суда от 05.08.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование Свердловский филиал.

Заинтересованное лицо возражает против заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве.

Третье лицо отзыв не представило.

Рассмотрев материалы дела, суд 

УСТАНОВИЛ:

В отношении федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная медико-санитарная часть № 31 Федерального медико-биологического агентства" (далее – ФГБУЗ ЦМСЧ № 31 ФМБА России, учреждение, заявитель) в соответствии с договором от 27.04.2016 № 203-06/СК-16 обществом с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – ООО ВТБ МС, страховая компания) проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой в 5 случаях были выявлены нарушения и предъявлены финансовые санкции по коду дефекта 3.7. «Необоснованная госпитализация» на общую сумму удержания 99824,75 рублей, а также сумма штрафа - 17612,85 рублей (рекламация № 85-42748 от 31.01.2019).

Не согласившись с выводами ООО ВТБ МС, учреждение 22.03.2019 обратилось в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС Свердловской области, Фонд, заинтересованное лицо) с претензией о необходимости проведения реэкспертизы акта страховой компании.

По результатам проверки ТФОМС Свердловской области вынесены: акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 159 от 15.04.2019, решение от 29.04.2019 № 42-01-01/2393. ТФОМС Свердловской области подтвердило заключение первичной экспертизы, проведенной страховой компанией. Подтвержден код дефекта 3.7 во всех спорных случаях лечения.

Не согласившись с решением от 29.04.2019 № 42-01-01/2393, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Исследовав материалы дела, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

По смыслу ст.ст. 65, 198 и 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).

Исходя из ч. 2 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Статьей 13 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальные фонды это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

На основании ч. 2. ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

На основании п. 8 ч.7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании п.1 ч.1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с п. 5 ст. 10 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее - Закон № 323-ФЗ), доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии со ст. 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления ОМС являются в том числе: обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС и создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС.

Частями 1,  2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС (ч. 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Аналогичный порядок рассмотрения Фондом претензий медицинских организаций определялся в п.73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 (далее - Порядок № 230), действовавшим до 28.06.2019.

Согласно п. 21 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Согласно п. 38 Порядка № 230 территориальный фонд на основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (п. 39 Порядка № 230).

В соответствии с подп. «г» п.41 Порядка № 230 реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, неурегулированной со страховой медицинской организацией (п. 73 раздела XI Порядка).

Согласно п. 67 Порядка № 230 к дефектам медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи относится нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии)).

В соответствии с подп. «а» п. 83 Порядка № 230 эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса.

Как следует из материалов дела, в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи в 5 случаях были выявлены нарушения и предъявлены финансовые санкции по коду дефекта 3.7. «Необоснованная госпитализация».

ООО ВТБ МС посчитало необоснованной госпитализацию в отделение гнойной хирургии заявителя следующих пациентов:

-ФИО4 с диагнозом: Атеросклероз артерий конечностей. Медицинская карта стационарного больного № 17607 (акт экспертизы качества медицинской помощи № 85_42748 от 01.03.2019);

-ФИО5 с диагнозом: Атеросклероз артерий конечностей. Медицинская карта стационарного больного № 17944. (акт экспертизы качества медицинской помощи № 85_42748 от 01.03.2019);

-ФИО6 с диагнозом: Атеросклероз артерий конечностей. Медицинская карта стационарного больного № 18254 (акт экспертизы качества медицинской помощи № 85_42748 от 01.03.2019);

-ФИО7 с диагнозом: Атеросклероз артерий конечностей. Медицинская карта стационарного больного № 18718. (акт экспертизы качества медицинской помощи № 85_42748 от 01.03.2019)

- ФИО8 с диагнозом: Синдром Рейно. Медицинская карта стационарного больного № 17608 (акт экспертизы качества медицинской помощи № 85_42748 от 01.03.2019).

Заявитель направил в ТФОМС Свердловской области претензию.

Претензия ФГБУЗ ЦМСЧ № 31 ФМБА России оформлена надлежащим образом и представлена в ТФОМС Свердловской области 22.03.2019.

Реэкспертиза спорных случаев проведена экспертом качества медицинской помощи ФИО9 (код 851).

По результатам проведенной реэкспертизы экспертами качества медицинской помощи оформляются экспертные заключения, содержащие описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которых составляется акт реэкспертизы качества медицинской помощи (п. 37, 44 Порядка контроля).

Оформленные актом результаты проведения реэкспертизы направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки.

Согласно материалам дела акт реэкспертизы вместе с решением Фонда направлены в адрес заявителя и получены последним 14.05.2019. Вместе с указанными документами заявителю направлены истории болезни больных, представленные ФГБУЗ ЦМСЧ № 31 ФМБА России для проведения экспертизы.

В данном акте в обобщенном виде содержится информация о результатах рассмотрения экспертом качества медицинской помощи заключений первоначального контроля по всем 5 оспариваемым случаям медицинской помощи.

Из акта реэкспертизы следует, что реэкспертиза проведена в отношении 5 случаев с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам, по 5 случаям (100%) экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалистов территориального фонда. В приложении к акту перечислены выявленные факты.

В заключительной части акта изложены выводы Фонда по результатам рассмотрения экспертного заключения.

Согласно пункту 44 Порядка контроля страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения. При этом форма Акта реэкспертизы (приложение № 7 к Порядку контроля) предполагает наличие подписи руководителя медицинской организации, соответственно, ФГБУЗ ЦМСЧ № 31 ФМБА России после получения акта реэкспертизы в случае отсутствия разногласий обязана отправить подписанный со своей стороны акт в адрес Фонда.

При этом в соответствии с пунктом 45 Порядка контроля медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Письмом от 03.06.2019 № 01-23/2569 заявитель информировал Фонд о несогласии медицинской организации с результатами реэкспертизы ТФОМС Свердловской области.

В соответствии с п. 49 Порядка контроля в завершение повторного контроля средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На основании ч. 1 ст.41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Согласно п. 66 Порядка № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи, уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень) установлен в Приложении № 8 к Порядку № 230. В разделе 3 «Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи», в том числе указано нарушение по п.3.7. - госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях стационара.

С учетом изложенного, заинтересованным лицом порядок проведения повторной экспертизы соблюден.

Оспариваемым решением Фонд подтвердил код дефекта 3.7 во всех спорных случаях лечения, указал, что медицинская помощь могла быть оказана в установленном объеме в условиях дневного стационара или поликлиники.

Заявитель указал, что во всех спорных случаях пациенты поступали в отделение гнойной хирургии ФГБУЗ ЦМСЧ № 31 ФМБА России по направлению лечащего врача поликлиники в рамках программы ОМС для проведения планового курса консервативного лечения, прошли курс лечения, что подтверждается данными медицинских документов пациентов, и нуждались в оказании специализированной медицинской помощи в условиях стационара. Пациенты наблюдаются длительное время у врача-хирурга, испытывают болевые ощущения при ходьбе от 150-250 метров, лечатся амбулаторно, но в связи с ухудшением состояния здоровья, усилением болевого синдрома при ходьбе пациенты были направлены лечащим врачом на госпитализацию в стационар для оказания специализированной медицинской помощи, что подтверждается записями в медицинских документах пациентов. Оказанная по медицинским показаниям специализированная медицинская помощь, по мнению заявителя, не может являться препятствием для получения лечебным учреждением оплаты за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам.

Согласно ч.1 и ч.2 ст. 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Частью 3 ст. 32 Закона № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2)амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3)в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4)стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формами оказания медицинской помощи (ч. 4 ст. 32 Закона № 323-ФЗ) являются:

1)экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2)неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3)плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, несопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно ч. 1 ст. 33 Закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь (ч. 5 ст. 33 Закона № 323-ФЗ) оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Частью 6 ст. 33 Закона № 323-ФЗ определено, что первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно ст. 34 Закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования    специальных    методов    и    сложных   медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Статьей 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3)на основе клинических рекомендаций;

4)с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н утверждено Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (далее - Положение).

Согласно п. 6 Положения специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Пунктом 7 Положения четко регламентированы условия предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая оказывается в следующих условиях:

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Заявитель пояснил, что медицинскими показаниями для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях являются наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации.

Согласно ст. 34 Закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Для оказания медицинской специализированной помощи больным атеросклерозом, другими болезнями периферических сосудов, эмболиями и тромбозами артерий, другими поражениями артерий и артериол, поражением артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках Министерством здравоохранения Российской федерации в 2016 году утверждены Клинические рекомендации «Заболевания артерий нижних конечностей», МКБ 10: 170.0 (далее - клинические рекомендации) и «Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей» (2013), утвержденных Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России, Российским научным обществом рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, Всероссийским научным обществом кардиологов и Ассоциацией флебологов России (далее - национальные рекомендации), в которых определена модель пациента, нозологическая форма, код по МКБ-10, в том числе 170.2 - «Атеросклероз артерий конечностей и 173.0 - «Синдром Рейно».

Все оспариваемые заявителем случаи оказания медицинской помощи, по мнению Фонда, не относятся по определению ст. 34 Закона № 323-Ф3 к специализированной медицинской помощи. Объективный статус больного, описанный в первичной медицинской документации, степень тяжести хронической ишемии конечностей и применение услуг и технологий, оказанных пациенту в условиях гнойного отделения круглосуточного стационара, не соответствуют модели пациента, утвержденной клиническими и национальными рекомендациями.

Как пояснил представитель заинтересованного лица, степень тяжести хронической ишемии конечности, указанная в первичной медицинской документации, определена специалистами как IIб. Симптоматикой данной степени тяжести является перемежающаяся хромота (далее - ПХ), возникающая при ходьбе на расстоянии до 200 метров. В соответствии с классификацией ФИО10 и клиническими рекомендациями дополнительными диагностическими критериями при подтверждении перемежающейся хромоты IIб степени тяжести, являются неинвазивные исследования.

В соответствии с клиническими рекомендациями неинвазивные исследования позволяют объективно оценить состояние нижней конечности и разработать план лечения больного, контролировать его состояние в процессе и после лечения. Неинвазивные физиологические тесты (лодыжечно-плечевой индекс (далее - ЛПИ), пальце-плечевой индекс, сегментарное определение артериального давления (далее - АД) относительно недороги и прогностически ценны. Данные исследования при заболеваниях периферических артерий (далее - ЗПА) позволяют: а) объективно поставить диагноз ЗПА; б) количественно оценить степень поражения; в) определить локализацию поражения артериального русла; г) определить течение заболевания и ответ на терапию.

Показатель ЛПИ должен измеряться у всех больных с перемежающейся хромотой. У больных с классической перемежающейся хромотой при ЛПИ на границе нормального значения (0,91 или 1,30) или выше нормального (более 1,30) должны быть применены альтернативные диагностические методы - пальце-плечевой индекс, сегментарное измерение давления, дуплексное ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) для подтверждения диагноза. Этот алгоритм нужен для дифференциального диагноза между перемежающейся хромотой и псевдохромотой, выявления тяжести поражения конечности, для оценки результатов лечения. Сосудистая ПХ должна быть дифференцирована от других состояний, которые вызывают боль в ноге. Это посттромбофлебитический синдром (ПТФС), хронический компартмент-синдром, поясничный остеохондроз и остеоартрит, миозиты. Отличительные черты этих состояний представлены в клинических и национальных рекомендациях.

Суд соглашается с выводами ТФОМС Свердловской области, что указанный алгоритм не нашел отражения в первичной медицинской документации ни при первичном осмотре, ни в дневниковых записях, ни при выписке из стационара (акт от 15.04.2019 № 159 - истории болезни №№ 17607, 17608, 17944, 18254, 18718).

Заявитель не отрицает наличие дефектов при ведении карт пациентов. Вместе с тем, поясняет, что в спорных случаях не возможно лечение пациентов  амбулаторно или при дневном стационаре.

В разделе 3 пунктом 3.1 клинических рекомендаций и пунктом 2.7 национальных рекомендаций определена тактика лечения атеросклероза нижних конечностей, которая зависит от протяженности, степени и уровня поражения артерий, а также от наличия у пациента сопутствующих болезней.

При атеросклерозе нижних конечностей начальной стадии (на этапе «перемежающейся хромоты») лечение может быть консервативным. Консервативное лечение состоит из медикаментозного и физиотерапевтического лечения, включающего в себя дозированную ходьбу и лечебную физкультуру.

Медикаментозная терапия при консервативном лечении заключается в применении препаратов, которые снимают спазм с периферических мелких артериальных сосудов, разжижают и уменьшают вязкость крови, помогают защитить стенки артерий от дальнейших повреждений, оказывают стимулирующее влияние на развитие коллатеральных ветвей. Курс медикаментозного лечения нужно проводить 2 раза в год, некоторые лекарства необходимо принимать постоянно.

Таким образом, случаи оказания медицинской помощи и представленная заявителем первичная медицинская документация подтверждают факт оказания пациентам первичной медико-специализированной помощи.

Доказательств обратного суду не представлено.

В соответствии со ст. 33 Закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний и оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами) в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

При   очень   длинных   участках   закупорки    (окклюзии)   чаще используют хирургические методы, относящиеся к специализированной медицинской помощи и направленные на восстановление кровотока в нижних конечностях (аллопротеирование, шунтирование, тромбэндартер-эктомия). Появление язв или гангрены - признак протяженных артериальных окклюзии, многоуровневого атеросклероза сосудов со слабым коллатеральным кровообращением. При гангрене и множественных некрозах тканей нижней конечности, невозможности сделать операцию по восстановлению кровотока, проводится ампутация нижней конечности.

Суд соглашается с выводами заинтересованного лица о том, что данные хирургические методы лечения и соответствующий им объективный статус пациента отсутствуют в оспариваемых заявителем случаях оказания медицинской помощи (акт от 15.04.2019 № 159 - истории болезни №№ 17607, 17608, 17944, 18254, 18718).

По всем случаям оказания медицинской помощи ссылка заявителя на положения Приказу № 796н несостоятельна, так как доказательств получения пациентами специализированной или высокотехнологичной помощи в условиях круглосуточного стационара суду не представлено. Госпитализация пациента в гнойное отделение круглосуточного стационара для проведения лечения и обследования в истории болезни не находит своего подтверждения и обоснования.

Анализ историй болезней показывает, что консервативная терапия включала в себя таблетированные препараты и однократную ежедневную внутривенную инфузию, что не требует нахождения пациента в условиях гнойного отделения круглосуточного стационара. Также не требует нахождения в гнойном отделении круглосуточного стационара обследование, которое заключалось в однократном взятии общего анализа крови (далее - ОАМ), общего анализа крови (далее - OAК) и биохимическом исследовании крови. Не проводилась ультразвуковая допплерография (далее - УЗДГ сосудов). Отсутствуют консультации сосудистого хирурга. 

Таким образом, выводы Фонда о том, что медицинская помощь по спорным пациентам могла быть предоставлена в установленном объеме в условиях дневного стационара, являются правомерными.

Фактически оказанная медицинская помощь по объему манипуляций и медикаментозному лечению соответствует первичной медико-санитарной помощи и могла быть предоставлена в установленном объеме в условиях дневного стационара (код дефекта 3.7. Приложение 15 к Тарифному соглашению «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи»).

Рекомендации  по применению кода дефекта 3.7 (Приложение 15 к Тарифному соглашению) состоят из следующего:

- финансовые санкции применяются при отсутствии в первичной медицинской документации:

- клинических и лабораторно-диагностических данных, свидетельствующих о наличии острого заболевания или обострения хронического заболевания, требующих госпитального режима,

- проведения интенсивных методов лечения (включая оперативное) и круглосуточного наблюдения врачей (для стационара) или требующих активных лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, ежедневного медицинского наблюдения в дневное время.

Как отмечалось ранее, в соответствии со ст. 33 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, включающая в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации определена как первичная медико-санитарная помощь, которая оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации утвержден стандарт медицинской помощи больным атеросклерозом от 22.11.2004 № 239, в котором утверждена модель пациента:

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: Атеросклероз

Код по МКБ-10:170

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь.

Данным стандартом медицинской помощи пунктом 1.1. установлены требования к диагностике - проведению диагностических манипуляций и исследований с частотой предоставления и средней кратностью на курс лечения.

Пунктом 1.2. утвержден стандарт лечения вне обострения из расчета 6 месяцев с частотой предоставления и средней кратностью услуг и исследований, а также утверждена фармакологическая терапия с частотой назначения лекарственного препарата, ориентировочной дневной дозой и эквивалентной курсовой дозой лекарственного препарата.

Положения Приказа № 239 подтверждают обоснованность применения как ООО ВТБ МС, так и Фондом к спорным случаям кода дефекта 3.7 - необоснованная госпитализация.

Анализ представленных заявителем документов позволяет сделать вывод о том, что оснований для госпитализации пациентов в круглосуточный стационар не имелось. Как правомерно указало заинтересованное лицо, учреждением при оказании медицинской помощи не использовались специальные методы и сложные медицинские технологии; весь объем оказанной медицинской помощи должен был быть оказан в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара; фактически оказанная медицинская помощь по объему манипуляций и медикаментозному лечению соответствует первичной медико-санитарной помощи.

Соответственно, данные спорные случае были бы оплачены за счет средств ОМС по тарифам дневного стационара (базовая ставка финансирования медицинской помощи, оплачиваемой по КСГ в условиях дневного стационара согласно п.7.3.2. Тарифного соглашения составляет 9003 руб.), или по тарифам на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях (приложение 8 к Тарифному соглашению).

Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи, оплачиваемой по КСГ согласно п.7.2.2. Тарифного соглашения установлена в размере 22 008 руб., с 01.07.2018 - в размере 22 209 руб., с 01.09.2018 - в размере 22 636 руб.

Согласно п. 67 Порядка № 230 к дефектам медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи относится нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии)).

Таким образом, суд делает вывод о правомерности решения Фонда. 

В соответствии с ч. 3 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При таких обстоятельствах оснований для признания недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29.04.2019 № 42-01-01/2393 не имеется.

Поскольку в удовлетворении требований отказано, расходы по оплате государственной пошлины на основании ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на заявителя.

Руководствуясь ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявленных требований отказать.

2. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

3. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

Судья                    Е.В. Высоцкая