Арбитражный суд Липецкой области

пл.Петра Великого, 7, 

<

...>

http://lipetsk.arbitr.ru, e-mail: info@lipetsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А36-3833/2024

г. Липецк

18 июня 2025 г.

Резолютивная часть решения оглашена 02 июня 2025 г. 

 Решение в полном объеме изготовлено 18 июня 2025 г.

Арбитражный суд Липецкой области в составе судьи Булыни И.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Мининой О.В., 

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного учреждения здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер», г.Липецк 

к заинтересованному лицу – Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Липецкой области, г.Липецк 

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

о признании незаконным решения б/н от 21.02.2024 по итогам рассмотрения претензии медицинской организации ГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» (заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 08.02.2024 №9),

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО1 - адвокат (доверенность от 03.05.2024), ФИО2 – представитель (доверенность от 20.12.2024, паспорт гражданина РФ), ФИО3 – представитель (доверенность от 20.12.2024, паспорт гражданина РФ);

от заинтересованного лица: ФИО4 – представитель (доверенность №01 от 10.01.2025, диплом АВС 0454912, рег. номер 24236, выдан 30.06.2000, паспорт гражданина РФ);

от третьего лица: ФИО5 – представитель (доверенность №Д-315/2024 от 01.11.2024, диплом о высшем юридическом образовании, паспорт гражданина РФ), 

УСТАНОВИЛ:

Государственное учреждение здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер» (далее – заявитель, ГУЗ «ОКВД») обратилось в Арбитражный суд Липецкой области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Липецкой области (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС Липецкой области) о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области б/н от 21.02.2024 по итогам рассмотрения претензии медицинской организации ГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» (заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 08.02.2024 №9).

Определением от 17.05.2024 заявление принято к производству, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Определением от 25.06.2024 дело назначено к судебному разбирательству.

В судебном заседании 24.09.2024 арбитражный суд протокольным определением отклонил ходатайство ТФОМС Липецкой области о прекращении производства по делу (т.1 л.д. 151, 152-153).

В судебном заседании 02.06.2025 представители ГУЗ «ОКВД» поддержали заявленные требования с учетом доводов, изложенных в заявлении и в дополнительных пояснениях (т.1 л.д. 2-5, 63-64, 148-150, 145; т.2 л.д. 22, 33-35).

Представитель ТФОМС в судебном заседании возразил против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве и в дополнительных пояснениях (т.1 л.д. 52-53; т. 2 л.д. 1-2, 27-28, 43-46). 

Представители АО Страховая компания «СОГАЗ-Мед» возражали против удовлетворения заявленных требований, сославшись на доводы, изложенные в письменных пояснениях (т. 1 л.д. 144-146; т. 2 л.д. 25, 51-53).

Арбитражный суд, выслушав доводы представителей участвующих в судебном заседании, исследовав и оценив имеющиеся доказательства, установил следующее.

Как следует из материалов дела, 01.01.2023 между ТФОМС Липецкой области (Фонд), страховой медицинской организацией акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» и Государственным учреждением здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер» (организация) заключен договор № 6 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пунктом 4.1 которого предусмотрено, что страховые медицинские организации вправе получать от Организации сведения о застрахованном в Страховой медицинской организации лице и об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информацию о режиме работы Организации, видах оказываемой ею медицинской помощи по территориальной программе и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности.

При выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении; предъявлять претензии и (или) иски к Организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному в Страховой медицинской организации лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона (пункты 4.3, 4.4 Договора).

В соответствии с п. 7.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3) медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) и экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из пункта 8 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказ №231 н) контроль оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется с использованием сведений, размещенных в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования, региональных информационных системах обязательного медицинского страхования, единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации (далее соответственно - ЕГИСЗ, ГИСЗ), данных первичной медицинской документации, учетно-отчетной документации медицинской организации, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Согласно пункту 8.9 Договора медицинская организация обязуется представлять в фонд, страховую медицинскую организацию медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

06.10.2023 Липецким филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в адрес ГУЗ «ОКВД» по защищенному каналу связи ViPNet Client направлено уведомление о проведении внеплановой тематической медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ). В уведомлении МО предложено предоставить первичную медицинскую документацию согласно приложению, установлен срок для предоставления первичной медицинской документации, указаны срок проведения МЭЭ и период, за который проводится МЭЭ. При этом в уведомлении указано, что медицинскую документацию необходимо представить в Липецкий филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в течение 10 рабочих дней с момента получения запроса.

ViPNet Client (Клиент) — это программный комплекс, выполняющий на рабочем месте пользователя с прикладным ПО функции VPN-клиента, персонального экрана, клиента защищенной почтовой системы, а также криптопровайдера для прикладных программ, использующих функции подписи и шифрования. ViPNet Client используется всеми участниками, обязательного медицинского страхования для обмена документами на территории РФ. 

06.10.2023 года ГУЗ «ОКВД» получило уведомление о проведении тематической медико-экономической экспертизы по сети ViPNet Client.

23.10.2023 ГУЗ «ОКВД» в адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» была передана запрашиваемая первичная медицинская документация.

В соответствии с п. 19 Приказа №231н при проведении внеплановой тематической медико-экономической экспертизы отбор случаев может осуществляться по нескольким признакам, указанным в п. 18 настоящего Порядка.

Согласно п. 18 Приказа №231н плановая медико-экономическая экспертиза проводится по случаям медицинской помощи, в том числе отобранным по результатам медико-экономического контроля, и (или) по тематически однородной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи одного вида или в одних условиях группами медицинских организаций/случаев оказания медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенных по признакам:

1) возраст;

2) пол;

3) заболевание (группы заболеваний);

4) вид (форма, условие) оказания медицинской помощи;

5) подлежащий(ие) применению порядок(ки) оказания медицинской помощи (клинические рекомендации);

6) наличие в первичной медицинской документации и (или) в региональной информационной системе обязательного медицинского страхования сведений о рекомендациях медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов;

7) показатели деятельности медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций): частота летальных исходов, частота послеоперационных осложнений, частота непрофильных госпитализаций (за исключением госпитализаций на койки терапевтического и хирургического профилей), средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг;

8) наличие нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Липецким филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в соответствии с п. 18-49 Приказа №231н для проведения внеплановой тематической МЭЭ были отобраны случаи лечения пациентов с псориазом и атопическим дерматитом в условиях круглосуточного стационара и дневного стационара в МО.

22.11.2023 экспертом Липецкого филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена медико-экономическая экспертиза. По результатам медико-экономической экспертизы вынесено экспертное заключение № МЕЕ_РТ_23000020390_480074/1 от 22.11.2023 случаи оказания медицинской помощи были переданы на экспертизу качества медицинской помощи (т. 1 л.д. 17-19).

24.11.2023 экспертом Липецкого филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена экспертизы качества оказания медицинской помощи. По результатам проведенной экспертизы качества оказания медицинской помощи вынесено экспертное заключение № KMP_РТ_23000019341_480074/1 от 24.11.2023 и к ГУЗ «ОКВД» применены штрафные санкции в размере 32 792 рубля 16 копеек (т. 1 л.д. 99-108).

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказания медицинской помощи, 01.12.2023 и 07.12.2023 ГУЗ «ОКВД» направило в адрес страховой организации протокол разногласий.

Письмами от 14.12.2023 №И-1235/р-48/23 и от 20.12.2023 №И-1255/р-48/23 страховая организация сообщила ГУЗ «ОКВД», что экспертное заключение №KMP_РТ_23000019341_480074/1 от 24.11.2023 оставлено без изменения (т. 1 л.д. 12, 16).

20.12.2023 не согласившись с принятым страховой компанией решением ГУЗ «ОКВД» была подготовлена и направлена претензия № 6 в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области, в которой учреждение указывает следующие нарушения, допущенные страховой организацией:

1) в соответствии с п. 22 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 года №231н, отсутствуют основания для проведения внеплановой тематической медико-экономической экспертизы;

- в соответствии с п. 23 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 года № 231н, нарушены сроки проведения внеплановой медико-экономической экспертизы;

- отсутствуют результаты проведения внеплановой тематической медико-экономической экспертизы. После обращения в СМО 01.12.2023 были представлены результаты МЭЭ от 22.11.2023, подписанные электронной подписью 05.12.2023;

- по запрошенной медицинской документации выполнена незаявленная внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи в объёме превышающем требования п. 32 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 года. Считает необоснованной сумму финансовых санкций на 191592,89 рублей.

2) настаивает на признании недействительными проведение внеплановой тематической медико-экономической экспертизы и результатов экспертной оценки как нарушающих Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 года № 231н.

По результатам рассмотрения претензии ТФОМС Липецкой области было принято решение от 21.02.2024, в котором ТФОМС Липецкой области согласился с доводами ГУЗ «ОКВД» в части нарушении сроков проведения внеплановой тематической медико-экономической экспертизы, указал, что подтверждает наличие дефектов, связанных с оказанием медицинской помощи в связи с чем штрафные санкции, примененные к ГУЗ «ОКВД» страховой компанией признаны обоснованными.

Посчитав оспариваемое решение не соответствующим действующему законодательству и нарушающим его права и законные интересы, ГУЗ «ОКВД» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основание своих требований и возражений.

Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь, страховые медицинские организации, как следует из статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В пункте 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие, в том числе обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с положениями статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

В соответствии с пунктом 69 Порядка №231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Согласно пункту 71.1 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (пункт 71.4 Порядка №231н).

Как следует из материалов дела и не оспаривается сторонами, заявителем соблюден порядок урегулирования разногласий со страховой организацией.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (пункт 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 84 Порядка № 231н решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что в соответствии с приведенными нормами права Заявитель 20.12.2023 обратился в Фонд с претензией №6, в которой указал на необоснованную сумму финансовых санкций и на несогласие с результатами медико-экономической экспертизы, с обоснованием возражений относительно необоснованного проведения внеплановой тематической медико-экономической экспертизы и результатов экспертной оценки, проведенной страховой организацией.

При этом в оспариваемом решении от 21.02.2024 Фонд указал, что в претензии ГУЗ «ОКВД» выражает несогласие с организацией и проведением внеплановой тематической медико-экономической экспертизы по 9 случаям медицинской помощи, указанных в акте №КМР_РТ_23000019341_480074/1 от 24.11.2023, Липецким филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед». В целях рассмотрения разногласий между страховой медицинской организацией и медицинской организацией ТФОМС Липецкой области, а также в целях определения обоснованности выявленных нарушений качества оказанной медицинской помощи, проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи. По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи оформлен акт повторной экспертизы качества медицинской помощи №9 от 08.02.2024.

Таким образом, как обоснованно указывает заявитель, ГУЗ «ОКВД» была соблюдена последовательность процедуры обращения с возражениями относительно проведения внеплановой тематической медико-экономической экспертизы и результатов экспертной оценки, что в силу закона является основанием для проведения Фондом реэкспертизы и объективной оценки сложившейся ситуации, однако ТФОМС указанная повторная медико-экономическая экспертиза не была проведена. Кроме того, в решении ТФОМС отсутствует заключение по рассмотрению довода ГУЗ «ОКВД», указанного в претензии, об отсутствии оснований для проведения внеплановой тематической медико-экономической экспертизы.

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 231н Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка №231н).

Согласно пункту 49 Порядка № 231н реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; 

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

По смыслу приведенных положений механизм реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

В силу приведенных выше положений норм права, с учетом соблюдения заявителем всей последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы, у Фонда как органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по организации проведения реэкспертизы на основании подпункта 3 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н.

Однако в нарушение указанных требований нормативных правовых актов Фондом не организована реэкспертиза, и решение по результатам соответствующего исследования не принято.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что указанное обращение ГУЗ «ОКВД» в силу пункта 49 Порядка № 231н являлось основанием для проведения реэкспертизы и объективной оценки сложившейся ситуации с фактической и правовой сторон, чего Фондом сделано не было.

Таким образом, действиями Фонда фактически нивелируется гарантированное право на защиту прав и законных интересов заявителя, в том числе в судебном порядке. Нарушение прав и интересов ГУЗ «ОКВД» в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении Фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством.

На основании изложенного, заявление ГУЗ «ОКВД» подлежит удовлетворению, решение ТФОМС Липецкой области от 21.02.2024 по итогам рассмотрения претензии медицинской организации ГУЗ «ОКВД», признанию незаконным в связи с его несоответствием положениям Закона № 326-ФЗ и Порядка № 231н.

В силу пункта 3 части 4 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в резолютивной части решения о признании незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должно содержаться указание на обязанность данных органов устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

На основании изложенного, учитывая приведенные требования пункта 3 части 4 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд полагает необходимым обязать фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем повторного рассмотрения в установленном законом порядке претензии от 20.12.2023 №6.

В силу ст.101 АПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

В соответствии с ч.1 ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

При обращении в арбитражный суд ГУЗ «ОКВД» оплатило государственную пошлину в сумме 6 000 руб. на основании платежного поручения №1263 от 06.05.2024 (т.1 л.д.5).

Вместе с тем размер государственной пошлины по требованиям о признании ненормативного правового акта недействительным и о признании решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными в соответствии с п. 3 ч. 1 ст.333.21 Налогового кодекса РФ на момент обращения учреждения в суд составлял 3 000 руб.

В связи с удовлетворением заявления, понесенные судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. подлежат взысканию с ТФОМС в пользу ГУЗ «ОКВД», при этом излишне уплаченная заявителем государственная пошлина в размере 3 000 руб. с учетом положений ст.104 АПК РФ, подп.1 п.1 ст.333.40 Налогового кодекса РФ подлежит возврату заявителю из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Заявление Государственного учреждения здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер» удовлетворить.

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области б/н от 21.02.2024 по итогам рассмотрения претензии медицинской организации Государственного учреждения здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер».

2. Обязать Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Государственного учреждения здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер» путем повторного рассмотрения в установленном законом порядке претензии от 20.12.2023 №6.

3. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области (ОГРН 

<

***>) в пользу Государственного учреждения здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер» (ОГРН 

<

***>) судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. 

Исполнительный лист выдать по заявлению взыскателя.

4. Возвратить Государственному учреждению здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер» (ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета частично излишне уплаченную государственную пошлину в сумме 3 000 рублей на основании платежного поручения №1263 от 06.05.2024.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Решение суда вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия и может быть обжаловано в указанный срок в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд, расположенный в г.Воронеже, через Арбитражный суд Липецкой области. 

Датой принятия решения суда считается дата изготовления решения суда в полном объеме.

СудьяИ.А. Булыня