Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А20-4339/2020

г. Нальчик

19 февраля 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена «12» февраля 2021 года

                                                  Решение в полном объеме изготовлено «19» февраля 2021 года  

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи  Х.Н. Шогенова,                           

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,                            

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) г. Нальчик 

к  обществу с ограниченной ответственностью  Страховая медицинская компания  "Ресо-Мед" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) г. Павловский посад

о взыскании задолженности  в размере 519 742 руб. 91 коп., 

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 -по доверенности от 11.01.2021 года;

УСТАНОВИЛ :

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) г. Нальчик обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к  обществу с ограниченной ответственностью  Страховая медицинская компания  "Ресо-Мед" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) г. Павловский посад о взыскании задолженности  в размере 519 742 руб. 91 коп., из которых: 519 118 руб. 10 руб. штраф за нарушения договорных обязательств, пеня за нарушение договорных обязательств в размере 624 руб. 81 коп.

            Определением от 05.11.2020 года исковое заявление принято к производству и назначено предварительное судебное заседание на 18.12.2020 года в 11 час. 00 мин.

            Определением от 18.12.2020 года дело назначено к судебному разбирательству на 08.02.2021 года в 11 час. 30 мин. 

            В судебном заседании начатом 08.02.2021 года лица, участвующие  в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени слушания дела в судебное заседание не явились, явку своих представителей в суд не направили. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие не явившихся лиц.

            Суд, руководствуясь статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, определил: объявить перерыв в судебном заседании до 12.02.2021 года до 12 час. 30 мин. Информация о месте и времени продолжения слушания дела размещена на сайте суда в сети Интернет. После объявленного перерыва судебное заседание продолжено с участием представителя истца.

            Представитель истца поддерживал заявленные требования, просил их удовлетворить в полном объеме. Ответчик, извещенный надлежащим образом о месте  и  времени слушания дела в судебное заседание не явился, явку своих представителей в суд не обеспечил, однако 05.02.2021 года через систему «Мой арбитр» от ответчика представлено возражение на исковое заявление в котором с исковыми требованиями о взыскании штрафных санкций за нарушение договорных обязательств не было согласно, считает требования истца не обоснованными и не доказанными и не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

ТФОМС КБР при проведении проверки установлено нарушение со стороны СМО в виде несоблюдения сроков проведения контроля и объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за 2019 г., а именно; не проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи но первичному выходу на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, предъявлен штраф в размере 519 118,10 рублей. По мнению ответчика данный штраф наложен без оснований. 

Как полагает ответчик, налагаемые штрафные санкции не обоснованы фактическими обстоятельствами и не соответствуют условиям проведения экспертиз по указанным основаниям. 

Согласно п.34 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее -Порядок) целевая ЭКМП проводится в случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

 Согласно п.36 данная экспертиза проводится в течение 1 месяца с даты оформления акта МЭК, либо независимо от времени в случаях выявления страховой медицинской организацией по результатам рассмотрения жалобы, при организации экспертизы качества медицинской помощи, по поступившей информации от органов прокурорского надзора, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей. 

Соответственно, целевая экспертиза качества медицинской помощи по первичному выходу на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей могла производиться только в случае поступления информации в представляемых медицинскими организациями счетах либо на основании полученной информации от перечисленных организаций. 

Фактов поступления подобной информации в СМО в рамках проводимой ТФОМС проверки не установлено, случаи первичной инвалидности, которые якобы подлежали ЭКМП, получены из источников, не предусмотренных законодательством об ОМС. 

Также в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики от 11 октября 2019 г. № 238-П/324 «Об утверждении Регламента информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики» (далее по тексту - Приказ МЗ КБР № 238-П/324), при передаче реестров счетов, графа группа инвалидности заполняется медицинскими организациями при впервые установленной инвалидности или в случае отказа в признании лица инвалидом. Указание настоящей информации носит условно-обязательный тег, т.е. при наличии сведений должен передаваться (может быть обязательным при наличии каких-либо условий). Однако, данная информации в СМО согласно реестрам счетов передана не была, что исключало обнаружение подлежащих ЭКМП в соответствии с Порядком случаев на МЭК, а соответственно и само проведение экспертизы качества медицинской помощи. В компетенцию СМО не входит самостоятельный розыск случаев первичного выхода на инвалидность в случае непредставлении данных со стороны медицинских организаций.

Ответчик считает, что факты получения СМО информации о первичном выходе на инвалидность истцом не проверялись и не доказывались.

При этом в акте проверки отсутствует указание на конкретные случаи, которые якобы должен был проверить и не проверил ответчик.

Как полагает ответчик,  истцом  неправильно определен размер штрафных санкций по договору.

ЭКМП проводятся ежемесячно по факту выявления подлежащих проверке случаев на МЭК, объем проводимых целевых экспертиз оценивается помесячно, соответственно периодом допущенного нарушения для расчета штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленным ТФОМС на ведение дел СМО, является месяц допущенного нарушения. В акте от 03.08.2020 г. берется весь 2019 год, а не месяц нарушения, что противоречит установленным правилам. Расчет штрафа должен проводиться индивидуально за каждый месяц, в котором по мнению ТФОМС КБР должна была быть проведена целевая проверка, в размере 10% от финансирования данного месяца. Это также полностью отвечает сложившейся практике проверок ТФОМС по всей территории РФ.

Ответчик считает, что истцом не соблюден порядок осуществления проверки, установленный нормативными актами и что штрафные санкции, предусмотренные п. 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении ОМП от 28.02.2018 №2 назначены неправомерно, событие правонарушения за которое предусмотрена ответственность отсутствует, также ответчик ссылается на то, что проверка проведена в период действия моратория на проведение проверок. Как указывает ответчик налагаемые штрафные санкции не соразмерны допущенному нарушению, что во всех описанных истцом нарушениях отсутствовал умысел на совершение правонарушения, также ни у кого по итогам выявленных нарушений не возникло каких-либо убытков, не был нанесен иной вред. 

По мнению ответчика, предъявленная ко взысканию неустойка является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, в связи с тем полагают, что предъявленная ТФОМС к взысканию сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

Рассмотрев в порядке 75 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства и оценив их в совокупности, проанализировав доводы искового заявления и приложенных к нему документов,  выслушав представителя истца, суд установил следующие обстоятельства.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики и ООО «Страховая медицинская компания "Ресо-Мед" в лице Кабардино-Балкарского филиала ООО «Страховая медицинская компания "Ресо-Мед" (далее-СМО, Филиал) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 №2 (далее - договор), предметом которого являлось финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а также обеспечение медицинским учреждениям оплаты медицинской помощи, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Закон №326-Ф3), Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее Приказ №73), приказом ТФОМС КБР от 07.07.2020 № 174 (в ред. Приказов ТФОМС КБР от 21.07.2020 № 191, от 29.07.2020 № 206) рабочей группой Фонда проведена внеплановая тематическая проверка выполнение Кабардино-Балкарским филиалом Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее - Филиал) условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за период деятельности с 01.01.2019 по 30.06.2020.

По результатам проведенной проверки рабочей группой составлен акт от 03.08.2020 внеплановой тематической проверки выполнение страховой медицинской организацией условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Акт), из заключения которого следует, что страховая медицинская организация:

В соответствии с данными, полученными из медицинских организаций и информацией, предоставленной Федеральным казенным учреждением «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кабардино-Балкарской Республике» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, объем целевой экспертизы качества медицинской помощи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в 2019 году филиалом не выполнен.

Согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н, и пункту 11.2 за несоблюдение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

РВД за 2019 год в размере 5191180,08 руб.;

Итого сумма штрафа: 519Д 18,1 рублей (5191180,08 руб. х 10%).

Проверкой обоснованности и своевременности оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), по тарифам на основе подушевого норматива финансирования на прикрепленное население установлено, что оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, в соответствии с Тарифным соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Кабардино-Балкарской Республике на 2019 год от 28.12.2018 (в ред. От 22.01.2019), за 2019 год и январь - март 2020 года должна была производится ежемесячно равными частями (1/12) от годовой суммы, а с 01.04.2020 должна оплачиваться по тарифам, установленным на основе подушевого норматива финансирования и на основе численности застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи по состоянию на первое число отчетного месяца согласно дополнительного соглашения от 29.04.2020 к Тарифному соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в КБР на 2020 год т 30.12.2019.

Однако, оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, за апрель 2020 года произведена равными частями (1/12) от годовой суммы, в результате чего переплачено 412662,02 руб., а также недоплачено 116424,36 руб., на которую согласно Перечня санкций за нарушения договорных обязательств (приложение №3 к договору) начисляется пеня в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка РФ, действующей на день возникновения нарушения, за каждый день сверх установленного срока, что составляет 624,81 руб. (расчет процентов задолженности по договору (в долях от ставки ЦБ прилагаются к акту стр. 29).

СМО в адрес Фонда направлены 10.08.02020 №164 возражения на акт от 03.08.2020 внеплановой тематической проверки выполнение страховой медицинской организацией условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Фондом возражения СМО признаны необоснованными.

В соответствии с абз. 3 п. 25 Приказа №73 Фонд направил 14.08.2020 №1739 сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки.

В связи с не исполнением требования, указанного в Акте  в связи с не уплатой штрафа в бюджет ТФОМС КБР путем перечисления на расчетный счет в течении 10 рабочих дней со дня подписания Акта в размере 519118,1 руб. (5191180,08 руб. х 10%), а также пени в размере 624,81руб. ТФОМС КБР в адрес СМО направило письмо (требование) от 27.08.2020 №1802 о добровольной уплате штрафа в бюджет ТФОМС КБР в размере 519118,1 руб., а также пени в размере 624,81 руб.

            Указывая на уклонение ответчиком от уплаты штрафных санкций, а также пени истец обратился с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

            Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ).

             В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 названного закона страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. 

            Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 

            Согласно части 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения

            Правовое положение Территориального фонда ОМС регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), а также Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», зарегистрированным в Минюсте России 02.02.2011 №19661. 

            В силу положений Закона №326-ФЗ отношения между территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями строятся на основании заключаемых между ними договоров.

             В соответствии с пунктом 8 статьи 14, статьей 19 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС, в том числе, имеющееся в нем Приложение №3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

            Рассмотрев заявление ответчика о применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд находит его обоснованным в связи со следующим.

            В силу статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд вправе уменьшить неустойку, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. Признание несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства является правом суда, принимающего решение. 

            При этом в каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения санкций с учетом конкретных обстоятельств дела и взаимоотношений сторон. Как следует из определения Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 № 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в абзаце первом статьи 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. 

            Согласно пункту 69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 (ред. от 07.02.2017) "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации). 

            Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки.

             При рассмотрении иска о взыскании неустойки суд не только вправе, но и обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств. 

            Снижение размера неустойки в случае ее несоразмерности служит цели установления баланса прав и интересов сторон.

             Суд учитывает, что предъявленная к взысканию неустойка является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер. Размер предъявленного к взысканию истцом суммы штрафа является несоразмерным последствиями нарушения обязательства, так как допущенные Обществом нарушения не повлекли имущественного ущерба ни для истца, ни для третьих лиц.

Сумма правомерно начисленных ответчику штрафных санкций составляет 519 118, 10 руб. Взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам, что недопустимо в ситуации распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Учитывая доводы истца и ответчика, суд пришел к выводу о том, что общий размер штрафов, предъявленных Фондом к взысканию, подлежит уменьшению в соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации – до суммы 103823,62.

С учетом данных обстоятельств, требования истца о взыскании штрафа подлежат удовлетворению в сумме 103 823 руб. 62 коп.

В остальной части требования истца удовлетворению не подлежат.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина относится на ответчика и подлежит взысканию в доход бюджета Российской Федерации. 

При этом суд учитывает, что истец от уплаты государственной пошлины освобожден, а также принимает во внимание разъяснения, приведенные в пункте 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела", в соответствии с которыми положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (статьи 98, 102, 103 ГПК РФ, статья 111 КАС РФ, статья 110 АПК РФ) не подлежат применению при разрешении требования о взыскании неустойки, которая уменьшается судом в связи с несоразмерностью последствиям нарушения обязательства, получением кредитором необоснованной выгоды (статья 333 ГК РФ). 

Сумма государственной пошлины, подлежащей взысканию с ответчика, составляет 13 395 рублей.

            Руководствуясь статями  110, 167-171, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд   

Р Е Ш И Л :

1. Исковые требования  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики удовлетворить частично.

2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью  Страховая медицинская компания  "Ресо-Мед" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) г. Павловский посад в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) г. Нальчик 103823,62 штрафа и 624,81 руб. пени.

      В остальной части иска истцу отказать.

1. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью  Страховая медицинская компания  "Ресо-Мед" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) г. Павловский посад 13 395 рублей государственной пошлины в доход бюджета Российской Федерации.

2. Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики в течении месяца со дня его принятия (изготовления полного текста).

 

 

Судья                                                                               Х.Н. Шогенов