ПЯТНАДЦАТЫЙ  АРБИТРАЖНЫЙ  АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ  СУД

Газетный пер., 34, г. Ростов-на-Дону, 344002, тел.: (863) 218-60-26, факс: (863) 218-60-27 

E-mail: info@15aas.arbitr.ru, Сайт: http://15aas.arbitr.ru/

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

по проверке законности и обоснованности решений (определений)

арбитражных судов, не вступивших в законную силу

дело № А32-37623/2023

город Ростов-на-Дону

31 января 2025 года

15АП-19102/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 27 января 2025 года.

Полный текст постановления изготовлен 31  января 2025 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Украинцевой Ю.В.,

судей Д.В. Емельянова, И.Н. Мельситовой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Петросьян Н.В., 

при участии:

от истца: представитель ФИО1 по доверенности от 26.12.2024;

от ответчика: представитель ФИО2 по доверенности от 17.12.2024, представитель ФИО3 по доверенности от 10.12.2024.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО «АльфаСтрахование - ОМС»

на решение Арбитражного суда Краснодарского краяот 09.12.2024 по делу № А32-37623/2023

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

к ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании штрафных санкций,

            установил, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – Истец, ТФОМС КК) обратился в арбитражный суд с заявлением о взыскании с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – Краснодарский филиал ООО «АльфаСтрахованиеОМС», Ответчик) о взыскании штрафа по результатам контрольно-экспертных мероприятий в размере 11 723 659,28 руб.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 09.12.2024 исковые требования удовлетворены в полном объеме, с ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС» в пользу ТФОМС КК взыскана финансовая санкция (штраф) по результатам контрольно-экспертных мероприятий в размере 11 723 659,28 руб. С ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС» в доход федерального бюджета Российской Федерации государственную пошлину в размере 81 618 руб.

Не согласившись с принятым судебным актом, общество обжаловало решение суда первой инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), и просило решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

Апеллянт указывает, что суд пришел к ошибочному выводу о нарушении п. 11.2 Приложения № 3 к Договору на 2022, поскольку ответственность для ответчика наступает за нарушение срока проведения ЭКМП, а не за последующие корректировки, удаления и прочие действия с заключениями. 

Также, суд пришел к неправомерному выводу о нарушении ответчиком п. 11.5 приложения № 3 к Договору на 2022 год, поскольку фактического удержания (снятия) средств из финансирования медицинских организаций произведено не было, обратного истцом не доказано, у суда отсутствовали основания для взыскания штрафных санкций, так как санкция может быть применена только за свершение (законченное) деяние, а именно снятие денежных средств. 

Взыскивая штрафные санкции в соответствии с п. 11.4 Приложения № 3 к Договору на 2022 и п. 9.3 приложения № 2 к Договору на 2023 год суд не учел, что при проверке качества оказанной помощи не имеется правовых оснований для привлечения врача определенной специальности, что прямо подтвердил Федеральный фонд ОМС в своем письме от 05.06.2023. Кроме того, апеллянт указывает, что судом не рассмотрено письменное ходатайство ответчика о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Фонд в отзыве возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения. 

В судебном заседании представитель Общества доводы апелляционной жалобы и дополнений к ней поддержал в полном объеме, просил решение суда первой инстанции отменить.

Представитель Фонда возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, по доводам, изложенным в отзыве на апелляционную жалобу и дополнениях к нему, просил обжалуемое решение суда оставить без изменения.

В судебном заседании объявлен перерыв в течение дня до 17 час. 00 мин.

После перерыва судебное заседание продолжено в 17 час. 00 мин. в том же составе суда, лица, участвующие в деле, явку представителей после перерыва не обеспечили.

Суд, в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрел дело в отсутствие представителей лиц участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, выслушав представителей участвующих в деле лиц, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что решение суда подлежит изменению по следующим основаниям.

В рамках исполнения ст. 38 Закона № 326-ФЗ между ТФОМС КК и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахованиеОМС» (далее - Ответчик) заключен договор о финансовом обеспечении ОМС от 9 января 2014 года № 05-03. Форма указанного договора утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 года № 1030н. После изменения типовой формы заключен договор о финансовом обеспечении ОМС от 28 декабря 2022 года № 01-03 (форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2022 года № 703н (далее – Договор). 

В целях исполнения условий заключенных договоров в сфере ОМС проведены контрольные мероприятия в Краснодарском филиале ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по соблюдению ответчиком порядка рассмотрения обращений ФИО4 По итогам проведенных контрольных мероприятий составлен акт внеплановой тематической выездной проверки порядка работы с обращениями застрахованных лиц в Краснодарском филиале ООО «АльфаСтрахование - ОМС» № 44 от 11 января 2023 г. (далее – Акт № 44).

Согласно Акту № 44 на основании приказа ТФОМС КК от 2 декабря 2022 года № 392-П в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2021 года №255-н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями» главным специалистом-экспертом отдела организации ОМС и защиты прав застрахованных ТФОМС КК была проведена внеплановая тематическая выездная проверка за период с октября 2021 года по декабрь 2022 года по вопросу порядка рассмотрения обращений ФИО4

В соответствии с Актом № 44 проверкой было установлено следующее. 

9 ноября 2022 года за № 3682/К-Б/01 Ответчиком зарегистрирован запрос в отношении ФИО4, поступивший из ТФОМС КК, по вопросу претензионной работы, проводившейся между Ответчиком и государственным бюджетным учреждением здравоохранения «НИИ-Краевая клиническая больница № 1 им. проф. ФИО5» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее - ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК).

Ранее 27 октября 2021 года № 3107/К-Б/01 к Ответчику поступило обращение ФИО4 по вопросу проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее– ЭКМП) в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Краснодарского края, в том числе в ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК.

По данному обращению, а также по поручению ТФОМС КК в рамках рассмотрения обращения ФИО4, поступившего из прокуратуры Краснодарского края (письмо ТФОМС КК от 28 октября 2021 года № 6444/К-Б/6448), и зарегистрированного Ответчиком от 29 октября 2021 года №3137/К-Б/01 (в электронном журнале - №2427954), было организовано проведение контрольно-экспертных мероприятий (далее – КЭМ) по случаям оказания медицинской помощи ФИО4 в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Краснодарского края, в том числе в ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК.

1 ноября 2021 года за № 2163/02-07 Ответчиком в адрес ГБУЗ «НИИ-ККБ№ 1»МЗ КК направлен запрос медицинской документации для проведения КЭМ.

Ответчиком не предоставлена информация о сроках предоставления запрашиваемой медицинской документации от ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК.

Ответчик письмом от 22 ноября 2021 года исх. № 4094/К-Б/02 информировал заявителя о продлении срока рассмотрения обращений в соответствии с ч. 2 ст. 12 Федерального закона Российской Федерации от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» в связи с незавершенностью КЭМ.

20 декабря 2021года Ответчиком даны поручения экспертам на проведение ЭКМП, оказанной ФИО4 в ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1»МЗ КК.

Порядок проведения ЭКМП установлен приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок контроля, утвержденный приказом № 231н).

Ответчиком составлены заключения ЭКМП от 24 декабря 2021 года №ВЦ 688226_21_1207и от 25 декабря 2021 года № МВЦЖ-688566_21_1207.

Ответчиком не предоставлена информация о сроках направления указанных заключений на подпись в ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК.

24 декабря 2021 года № 5274/1/К-Б/02 Ответчиком в адрес заявителя на обращения, поступившие Ответчику от заявителя и ТФОМС КК, направлен ответ, которым ФИО4 информирован, что при проведении ЭКМП, оказанной ему в ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК, Ответчиком выявлены дефекты оформления первичной документации и выполнения показанных исследований, не повлиявшие на течение и исход основного заболевания.

Также в письме от 24 декабря 2021 года № 5274/1/К-Б/02 Ответчик информировал заявителя о направлении в ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК экспертных документов на согласование.

ТФОМС КК в рамках рассмотрения обращений ФИО4, поступивших из администрации Краснодарского края вх. от 1 ноября2022 года № ОГ-2196 направил в адрес Ответчика запрос исх. от 8 ноября 2022 года № 7766/К-Б/7766, зарегистрированный Ответчиком вх. 9 ноября 2022 года № 3682/К-Б/01, на который Ответчик направил информацию письмами от 17 ноября 2022 года №4442/К-Б/02 и от 25 ноября 2022 года №1101/К-Б/01.

Исходя из письма Ответчика от 25 ноября 2022 года №1101/К-Б/01 заключения ЭКМП от 24 декабря 2021 года № ВЦ 688226_21_1207и от 25 декабря 2021 года № МВЦЖ-688566_21_1207 были подписаны руководителем ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК с разногласиями: письмо ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК от 19 января 2022 года № 50-32(вх.Ответчикаот19января2022года№145/К-Б/01)о согласии с кодом дефекта 3.2.1. «недостаточное выполнение диагностических мероприятий (лабораторного обследования), не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» и о несогласии с кодом дефекта 2.13 «отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство»).

Коды дефектов, установлены в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденном приказом № 231н.

Ответчик, согласившись с разногласиями ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК, направил (на письмо ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК от 19 января 2022 года № 50-32) ответ от 31 января 2022 года исх. № 73/К-Б/01, в котором в адрес ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК направлены для подписания заключения ЭКМП от 24 декабря 2021 года: №ВЦ-699214_21_1207 и №МВЦЖ 699228_21_1207 взамен ранее направленных заключений от 24 декабря 2021 года № ВЦ 688226_21_1207 и от 25 декабря 2021 года № МВЦЖ- 688566_21_1207.

Заключения ЭКМП от 24 декабря 2021 года № ВЦ-699214_21_1207 и № МВЦЖ- 699228_21_1207 проведены по случаям оказания медицинской помощи, по которым ранее были проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком, проведение повторных ЭКМП Ответчиком не предусмотрено законодательством в сфере ОМС, в том числе Порядком контроля, утвержденным приказом № 231н.

ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК (на исх. Ответчика от 31 января 2022 года исх. № 73/К-Б/01) направила ответ Ответчику от 15 февраля 2022 года № 145-32 о несогласии с заключениями ЭКМП от 24 декабря 2022 год № ВЦ-699214_21_1207 и № МВЦЖ- 699228_21_1207.

Ответчик направил в адрес ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК письмоот 15 марта2022 года № 209/К-Б/01, которым информировал ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК об удалении заключений ЭКМП от 24 декабря 2021 года № ВЦ 688226_21_1207 и от 25 декабря 2021 года № МВЦЖ-688566_21_1207 и создании новых программных актов от 24 декабря 2021 года № ВЦ-699214_21_1207 и № МВЦЖ-699228_21_1207 с указанием санкции по коду дефекта 3.2.1 и дефектами с которыми ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК была согласна.

Ответчик направил письмо в ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК 25 октября 2022 года за № 1422/К-Б/02-07 о повторном направлении на подписание заключений ЭКМП от 24 декабря 2021 года № ВЦ-699214_21_1207и № МВЦЖ-699228_21_1207.

Заключения ЭКМП от 24 декабря 2021 года №ВЦ-699214_21_1207и №МВЦЖ-699228_21_1207 руководителем          ГБУЗ«НИИ-ККБ № 1»МЗ КК не подписаны.

Разногласия по данному вопросу между Ответчиком и ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» МЗ КК не урегулированы на момент подачи искового заявления. Ответчиком (письмо от 24 декабря 2021 года № 5274/1/К-Б/02) предоставлена в адрес заявителя недостоверная информация о результатах ЭКМП.

Таким образом, в связи с отсутствием оформленных заключений ЭКМП, подписанных всеми сторонами и содержащих выводы о выявленных нарушениях и примененных санкциях, контрольно-экспертные мероприятия фактически не завершены.

Ответчиком не предприняты действенные меры по завершению КЭМ с 2021 года.

Таким образом, по мнению истца, Ответчиком нарушен срок проведения контрольно-экспертных мероприятий по обращению ФИО4, что является нарушением п.п.36,38 Порядка контроля, утвержденного приказом № 231н.

Согласно п.11.2 приложения №3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 9 января 2014 года № 05-03 (действовал в спорный период) за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля предусмотрена финансовая санкция в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

По итогам проверки в соответствии с Актом № 44 установлены нарушения сроков проведения ЭКМП, срок которой истек в январе 2022 года, сумма финансовых санкций (штраф) составила: 4 253 754,10 руб.

Акт №44 подписан Ответчиком с протоколом разногласий.

В ТФОМС КК поступили возражения Ответчика на Акт №44 письмами от 13 января 2023 года № 35/01-03 и 36/01-03 (далее – протокол разногласий).

По итогам рассмотрения протокола разногласий ТФОМС КК направил в адрес Ответчика письмо от 19 января 2023 года № 136.

Отсутствие со стороны общества оплаты штрафных санкций послужило основанием для обращения фонда в суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования в указанной части, мотивируя решение отсутствием оформленных надлежащим образом заключений ЭКМП, а именно подписанных всеми сторонами и содержащих выводы о выявленных нарушениях и примененных санкциях в установленные сроки. Заключения ответчика, подтверждающие завершение КЭМ в установленные сроки неправомерно удалены самим Ответчиком, нарушен срок проведения КЭМ по обращению ФИО4, что является нарушением п.п. 36,38 Порядка контроля, утвержденного приказом № 231н. Установив факт нарушения, суд пришел к выводу об обоснованности санкций согласно п. 11.2 приложения № 3 к договору.

Суд апелляционной инстанции не соглашается с выводами суда первой инстанции в указанной части по следующим основаниям.

Согласно постановлению главы администрации Краснодарского края от 29.11.2002 № 1349 «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края» (далее - Положение о Фонде) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации Краснодарским краем для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории края.

Основными задачами Фонда являются аккумулирование и управление средствами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), обеспечение, предусмотренных законодательством РФ, прав граждан в системе ОМС, финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в Краснодарском крае, обеспечение финансовой устойчивости ОМС на территории края (статья 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 1 Закона № 326-ФЗ данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС, которыми являются застрахованные лица, страхователи, ФФОМС, а также участники ОМС, к которым законодатель относит территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с частями 8, 12 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд наделен такими полномочиями страховщика, как обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществления контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. 

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона № 326-ФЗ следует, что страховая компания и территориальный фонд наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

П. 11.2 предусматривает штраф за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медининской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 3 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения'' (далее - Приказ № 231н) к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы

Согласно п. 7 Приказа № 231н контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из буквального толкования п. 7 Приказа № 231н следует, что контроль осуществляется путем проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 27 Приказа № 231н экспертиза качества медицинской помощи -выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с п. 30 Приказа № 231н мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи - это экспертиза качества медицинской помощи, которая проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи в случаях.

В соответствии с п. 38 Приказа № 231н срок проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи составляет не более сорока рабочих дней с рабочего дня, следующего за днем получения экспертами поручения о проведении экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 36 Приказа № 231н внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи

Согласно разъяснениям пункта 43 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 N 49 "О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора", условия договора подлежат толкованию в системной взаимосвязи с основными началами гражданского законодательства, закрепленными в статье 1 ГК РФ, другими положениями ГК РФ, законов и иных актов, содержащих нормы гражданского права (статьи 3, 422 ГК РФ).

При толковании условий договора в силу абзаца первого статьи 431 ГК РФ судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений (буквальное толкование). Такое значение определяется с учетом их общепринятого употребления любым участником гражданского оборота, действующим разумно и добросовестно (пункт 5 статьи 10, пункт 3 статьи 307 ГК РФ), если иное значение не следует из деловой практики сторон и иных обстоятельств дела.

Условия договора подлежат толкованию таким образом, чтобы не позволить какой-либо стороне договора извлекать преимущество из ее незаконного или недобросовестного поведения (пункт 4 статьи 1 ГК РФ). Толкование договора не должно приводить к такому пониманию условия договора, которое стороны с очевидностью не могли иметь в виду.

Значение условия договора устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом (абзац первый статьи 431 ГК РФ). Условия договора толкуются и рассматриваются судом в их системной связи и с учетом того, что они являются согласованными частями одного договора (системное толкование).

Из буквального толкования приведенных выше норм усматривается, что контроль, проводимый СМО, представляет собой по данному случаю проведение экспертизы качества, а также, что ее проведение не должно превысить месяц/40 рабочих дней с даты получения поручения экспертами.

Как установлено судом и не опровергается сторонами, поручение экспертам было дано 20.12.2021 года.

Заключения № ВЦ-688226_21_1207 и № МВЦЖ-688566-2Ы207 были составлены в период времени с 24.12.2021 по 25.12.2021 года. После завершения контрольно - экспертных мероприятий, указанные заключения были направлены в ГБУЗ НИИ-ККБ№1.

Заключения были получены ГБУЗ НИИ-ККБ № 1 14.01.2022, что подтверждается письмом исх. № 50-32 от 19.01.2022 года (приложение № 11 к отзыву на иск).

В момент направления заключений в МО контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ФИО4 был завершен, что следует из буквального толкования п. 69.2 Приказа № 231н.

В соответствии с п. 69.2 Приказа № 231н страховая медицинская организация доводит до медицинской организации заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней со дня завершения соответственно экспертизы качества медицинской помощи.

Из п. 69.2 Приказа № 231н следует, что экспертиза качества медицинской помощи является завершенной, если заключение по ее итогу направлено в медицинскую организацию.

На момент получения ГБУЗ НИИ-ККБ № I заключений прошло 13 (тринадцать) рабочих дней из положенных 40 (сорока) рабочих дней/месяца.

Таким образом, срок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ЭКМП), установленных в соответствии с порядком организации контроля, а именно п. 36, 38 Приказа № 231н - 40 рабочих дней/месяц, не был нарушен Ответчиком.

19.01.2022 года МО подписало указанные заключения.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что ответственность для Ответчика по п.11. 2 наступает за нарушение срока проведения ЭКМП, а не за последующие корректировки, удаления и прочие действия с заключениями. Указанное не было учтено судом первой инстанции, в связи с чем, решение в указанной части подлежит изменению, в удовлетворении требования фонда о взыскании финансовой санкции в виде штрафа за нарушение пункта 11.2 Договора в размере 4 253 754,10 руб. надлежит отказать, ввиду недоказанности факта нарушения срока проведения ЭКМП. 

Также, в ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи в рассматриваемом случае оказания медицинской помощи экспертами ТФОМС КК выявлены нарушения, допущенные ККВД, которые соответствуют пункту 3.2.1 приложения к Тарифному соглашению «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

За допущенные нарушения в соответствии с п. 11.5 приложения №3 к Договору, предусмотрен штраф для Ответчика в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (в рассматриваемом случае – 30 815,53 руб.). Кроме того, подлежит восстановлению ККВД отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 30 815,53 руб., из которой неоплата или неполная оплата затрат ККВД на оказание медицинской помощи составляет – 27 977,18 руб., штраф составляет – 2 838,35 руб.

Руководствуясь ст.ст. 40, 41 Закона № 326-ФЗ по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС КК направил в адрес ККВД и Ответчика решения (письмо ТФОМС КК в адрес Ответчика от 11 августа 2022 года № 6047/К-Б/6047), с приложением Заключени № 15 РЭ-Пр для подписания.

Заключение № 15 РЭ-Пр подписано со стороны ККВД без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий. 

На основании Заключение 15 РЭ-Пр и уведомления о возврате средств, направленного в адрес ККВД, ККВД вернула в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 3 108,58 руб., что подтверждается платежным поручением.

Заключение № 15 РЭ-Пр подписано со стороны ККВД без возражений, со стороны Ответчика с протоколом разногласий. 

На основании Заключение 15 РЭ-Пр и уведомления о возврате средств, направленного в адрес ККВД, ККВД вернула в доход бюджета ТФОМС КК сумму в размере 3 108,58 руб., что подтверждается платежным поручением.

В связи с несогласием Ответчика с выводами ТФОМС КК по результатам проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи направлены возражения, в которых указано, что поскольку с со стороны ответчика финансовые санкции к медицинской организации фактически не применялись, оснований для применения штрафной санкции по п. 11.5 нет.

На заседании Комиссии 28 сентября 2022 года рассмотрены претензия ККВД, Заключение № 15 РЭ-Пр, возражения Ответчика к указанному заключению.

Представитель СМО на заседании Комиссии 28 сентября 2022 года выразил согласие в части неправомерного применения к МО кодов дефектов 3.2.2 и 3.10, при этом подтвердил позицию, изложенную в письме СМО исх. № 2998/01-03 от 18 августа 2022 года, о необоснованном применении к СМО санкций, предусмотренных п. 11.5 приложения № 3 к Договору поскольку фактически к МО финансовые санкции со стороны СМО не применялись.

По итогам заседания Комиссии 28 сентября 2022 года члены Комиссии во главе с председателем Комиссии, руководствуясь статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Приказом № 231н, постановили следующее: Заключение № 15 РЭ-Пр оставить в силе, подлежит перечислению за счет собственных средств Ответчика на счет ТФОМС КК штраф в размере 30 815,53 руб.

Досудебную претензию, содержащую, в том числе, требования об оплате штрафа в соответствии с Заключением № 15 РЭ-Пр и реквизиты для перечисления суммы задолженности, Истец направил в адрес Ответчика 11 октября 2022 года (исх. № 4181). 

По состоянию на 14 июля 2023 года Ответчик не исполнил требование об оплате штрафа в размере 30 815,53 руб., указанное в Заключении № 15 РЭ-Пр, решении Комиссии и досудебной претензии.

В суде первой и апелляционной инстанции Ответчик настаивает на буквальном толковании вменяемого ему нарушения по п. 11.5 приложения № 3 к Договору, а именно «п. 11.5 «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования». 

По мнению Истца, такая позиция Ответчика является односторонней, субъективной и противоречащей нормам и принципам законодательства в сфере ОМС.

Повторно рассмотрев требования в указанной части, оценив позиции сторон, судебная коллегия приходит к выводу о необоснованности удовлетворения требований истца по следующим основаниям.

Финансовая санкция, установленная пунктом 11.5 приложения №3 к Договору на 2022, предусматривает ответственность в виде штрафа за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского контроля.

Истцом факт не удержания ответчиком средств из финансирования медицинской организации не опровергнут. Ответчиком в ходе проведения контроля выявил дефекты оказания медицинской помощи в работе медицинской организации, оформил их заключением экспертизы и произвел расчет средств, подлежащих удержанию (снятию). Медицинской организацией, но не произвел удержание (снятия). 

Сведения о том, что обществом не производилось уменьшение финансирования медицинским организациям, указаны в представленных ТФОМС КК решениях и в исковом заявлении Фонда.

Суд приходит к выводу, что в данном случае неверное заключение экспертизы общества само по себе в отсутствие факта реального снятия денежных средств лечебных учреждений, не может служить основанием для применения в отношении страховой организации мер ответственности. 

Согласно части 2 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

Согласно статье 10 Гражданского кодекса не допускается осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом). В случае несоблюдения требований, предусмотренных п. 1 данной статьи, суд, арбитражный суд или третейский суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом.

В случаях, когда закон ставит защиту гражданских прав в зависимость от того, осуществлялись ли эти права разумно и добросовестно, разумность действий и добросовестность участников гражданских правоотношений предполагаются.

В данном случае, Ответчик в ходе проведения контроля выявил дефекты оказания медицинской помощи в работе медицинской организации, оформил их заключением экспертизы и произвел расчет средств, подлежащих удержанию (снятию) медицинской организацией, но фактически удержание не произвел.

Неверное заключение экспертизы Общества само по себе в отсутствие факта реального снятия денежных средств лечебных учреждений, не может служить основанием для применения в отношении страховой организации мер ответственности. Злоупотребление ответчиком права не установлено.

Выводы суда апелляционной инстанции подтверждаются судебной практикой: Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 14.07.2022 N Ф08-6143/2022 по делу N А32-23415/2021, Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 07.06.2023 N Ф08-4783/2023 по делу N А32-33553/2022. 

На сновании изложенного, требования Фонда в части применения к обществу штрафных санкций, предусмотренных пунктом 11.5 Приложения 3 к договору, удовлетворению не подлежали. В удовлетворении требований в указанной части апелляционный суд отказывает.

Также, Истцом в соответствии с Порядком контроля, утвержденным приказом № 231н, приказом ТФОМС КК от 5 июля 2022 года № 248-П ТФОМС КК, проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в ГБУЗ «Городская больница № 5 города Новороссийска» МЗ КК, по которому ранее проведены контрольно-экспертные мероприятия Ответчиком. 

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи выявлены факты нарушения, допущенные ГБУЗ «Городская больница № 5 города Новороссийска» МЗ КК, но не выявленные Ответчиком, о чем указано в Заключении № 21 РЭ-ж, а также выявлено нарушение требования к специалистам, проводившим экспертизу качества медицинской помощи.

За нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на Ответчика налагаются финансовые санкции согласно п.п. 11.1, 11.4 приложения № 3 к Договору, а именно подлежит уменьшению финансирование Ответчика в размере 444,78 руб., также Ответчик обязан уплатить штраф за счет собственных средств в размере 4 102 794,98 руб.

Руководствуясь ст.ст. 40, 41 Закона № 326-ФЗ по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС КК направил в адрес медицинской организации и Ответчика решение (письмо ТФОМС КК в адрес Ответчика от 10 августа 2022 года № 6009/К-Б/6009), с приложением Заключения № 21 РЭ-ж для подписания. 

Заключение № 21 РЭ-ж подписано со стороны Ответчик с протоколом разногласий. 

Возражения, указанные в письме Ответчика от 7 сентября 2022 года № 792/К-Б/01, на Заключение № 21 РЭ-ж остались без рассмотрения по причине нарушения со стороны Ответчика порядка обжалования, предусмотренного приказом № 231н, о чем Ответчик был уведомлен письмом ТФОМС КК от 23 сентября 2022 года № 3921. 

ТФОМС КК выставил претензию в адрес Ответчика (письмо ТФОМС КК от 18 ноября 2022 года № 4671) с требованием об оплате штрафных санкций, указанных в Заключение № 21 РЭ-ж.

Из письма Федерального фонда ОМС от 05.06.2023 N 00-10-30-4-06/8300 следует, что порядок определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи законом в настоящее время не установлен.

В данном письме указано, что в целях определения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями требований к надлежащим врачебным специальностям экспертов качества медицинской помощи, а также в целях проверки соблюдения таких требований при осуществлении территориальными фондами контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, целесообразно руководствоваться следующим.

Специальность единственного эксперта качества медицинской помощи, специальность руководителя экспертной группы (в случае проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи), за исключением ситуаций, описанных настоящим письмом особо, должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи:

- специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу (поле, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь). При этом понятие "лечащий врач" здесь и далее используется в значении, определенном подпунктом 15 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в соответствии с которым лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. При оказании медицинской помощи стационарно, в дневном стационаре лечащим врачом не является врач-консультант, врач, проводивший какое-либо инструментальное или лабораторное исследование, оперативное вмешательство, сердечно-легочную реанимацию;

- одному из профилей оказания медицинской помощи (поле, соответствующее коду профиля оказания медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату клинико-статистической группы).

Специальность члена (членов) экспертной группы может определяться одним из указанных ниже способов:

- по специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу (поле счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь), отличной от специальности руководителя экспертной группы (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи);

- по одному из профилей оказания медицинской помощи (поле счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи, соответствующе профилю оказания медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату КСГ), отличному от специальности руководителя экспертной группы (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи);

- по специальности, определенной руководителем экспертной группы в случае подозрения на наличие нарушений в оказании медицинской помощи (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи);

- по специальности врача, действия/бездействия которого обжалуются (при получении жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи);

- по специальности "кардиология" или "терапия" (в случаях с оказанием медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств);

- по специальности врача, указанной в поручении Федерального фонда/территориального фонда;

- по иному критерию (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи).

Таким образом, в счете, поданном на оплату, должен быть указан определенный код оказанной медицинской услуги.

По вопросу применения к Ответчику санкции по п. 11.4 приложения № 3 к Договору, Истец поясняет, что при проведении экспертизы качества медицинской помощи Ответчиком оценка качества медицинской помощи, оказанной пациенту, дана экспертами, входящими в реестр врачей экспертов качества медицинской помощи Краснодарского края на 2020 год, следующих специальностей: кардиология, ревматология – ФИО6; эндокринология - ФИО7; терапия – ФИО8

Как установлено судом первой инстанции, в экспертизе Ответчика не принимал участие эксперт качества медицинской помощи по специальности неврология, несмотря на то, что в экспертизе дана оценка качества медицинской помощи, оказанной врачом-неврологом ГБУЗ «ГБ №5 г. Новороссийска» МЗ КК (даты приема пациента: 13.05.2019, 21.06.2019, 03.12.2019).

Согласно п. 104 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действующего на момент проведения контрольно-экспертных мероприятий Ответчиком, экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции соглашается с выводами первой инстанции о том, что нарушено требование к специалистам, проводившим экспертизу качества медицинской помощи: к оценке (экспертизе) качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях не привлечен эксперт по специальности «неврология». 

Согласно п. 11.4. приложения № 3 к Договору проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов, ведет к штрафу в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Нарушения допущены Ответчиком в феврале 2020 года (Акт № ЦЖ-447674 от 19.02.2020). Штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС КК на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, составляет 4 102 766,97 руб. 

Несмотря на попытки Истца разъяснить и урегулировать сложившуюся спорную ситуацию по Заключению № 21 РЭ-ж Ответчик не исполнил требование об уплате штрафа.

Истцом в соответствии с Порядком контроля, утвержденным приказом № 231н, приказом ТФОМС КК от 5 апреля 2023 года № 80-П ТФОМС КК, проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по случаю оказания медицинской помощи в ГБУЗ «Краевая больница № 3» МЗ КК, по которому ранее проведены КЭМ Ответчиком. 

В результате контрольных мероприятий составлено заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 6 РЭ-ж от 17 апреля 2023 года (далее – Заключение № 6 РЭ-ж). 

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи выявлено нарушение требования к специалистам, проводившим экспертизу качества медицинской помощи Ответчиком. 

За нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на Ответчика налагаются финансовые санкции согласно п. 9.3 приложения № 2 к Договору № 01-03, а именно Ответчик обязан уплатить штраф за счет собственных средств в размере 3 336 322,68 руб.

Руководствуясь ст.ст. 40, 41 Закона № 326-ФЗ по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС КК направил в адрес медицинской организации и Ответчика решение с приложением Заключения № 6 РЭ-ж для подписания.

Заключение № 6 РЭ-ж подписано со стороны медицинской организации и Ответчика без разногласий.

При этом после выставления претензии (письмо ТФОМС КК от 22.05.2023 № 1497) с требованием уплатить штраф на основании Заключения № 6 РЭ-ж в размере 3 336 322,68 руб. Ответчик направил в адрес ТФОМС КК возражения (письмо Ответчика от 29 июня 2023 года № 856/01-03).

ТФОМС КК по итогам рассмотрения разногласий Ответчика направил письмо от 11 июля 2023 года № 2004 в адрес Ответчика.

В счете, поданном медицинской организацией на оплату медицинской помощи, по спорному случаю указан профиль койки – оториноларингологический, отделение – оториноларингологическое, диагноз – носовое кровотечение, постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Оперативное лечение в спорном случае выполнено по оториноларингологическому профилю – эндоскопическая ревизия полости носа, коагуляция кровоточащего участка.

В нарушение ч. 7 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п.п. 104, 105 приказа ФФОМС от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовал в период с 16 мая 2017 года по 28 июня 2019 года) к оценке (экспертизе) качества оказания медицинской помощи в условиях оториноларингологического отделения Ответчиком не был привлечен эксперт качества по специальности оториноларингология, при том, что пациент был госпитализирован в специализированную медицинскую организацию государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая больница № 3» министерства здравоохранения Краснодарского края. 

Таким образом, к Ответчику обоснованно применены санкции согласно п. 9.3 приложения № 2 к Договору № 01-03 за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи. 

Заключение № 6 РЭ-ж было подписано со стороны Ответчика без разногласий, в связи с чем, оно не было предметом рассмотрения Комиссии ТФОМС КК по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции о том, что не привлечение в рассматриваемом случае ответчиком для проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертов качества медицинской помощи по специальности неврология и оториноларингология явилось нарушением требований к специалистам, осуществляющим экспертизу качества, в связи с чем нарушены требования пункта 104 Порядка, утвержденного приказом N 36, согласно которому экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста; пункта 35 Порядка, утвержденного приказом N 36, согласно которому мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в том числе в случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи.

Факт не привлечения в рассматриваемом случае ответчиком для проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертов качества медицинской помощи по специальности неврология и оториноларингология не оспаривался апеллянтом, что подтверждается аудиопротоколом судебного заседания, назначенного на 27.01.2025.

Установив факт нарушения ответчиком условий п. 11.4. приложения № 3 к Договору и п. 9.3 приложения № 2 к Договору № 01-03, Арбитражный суд Краснодарского края, проверив расчет штрафа и признав его верным, удовлетворил требования истца о взыскании с ответчика штрафа в общем размере - 7 439 089,65 руб.

Повторно проверив расчет штрафа, апелляционный суд признает его выполненным методологически и арифметически верно. 

Однако, Ответчик в суде первой инстанции заявлял о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации в связи с несоразмерностью штрафа, заявленного к возмещению, последствиям нарушения обязательств ответчиком, которое судом первой инстанции не рассмотрено.

Рассмотрев данное ходатайство, суд апелляционной инстанции полагает его подлежащим удовлетворению.

В порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 24.06.2009 N 11-П, в силу статьи 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 N 11-П).

Любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция, предусмотренная ст. 41 Закона N 326-ФЗ, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения. 

Снижая размер штрафа, суд апелляционной инстанции принял во внимание, что штраф как мера обеспечения обязательств носит компенсационный характер, подлежит определению с учетом степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств с целью установления баланса между применяемой мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного выявленными нарушениями. В противном случае наказание может превратиться из меры воздействия в инструмент подавления экономической самостоятельности и инициативы, что в силу части 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации недопустимо.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2000 года N 263-0, суд обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. Критериями для установления несоразмерности подлежащего уплате штрафа последствиям нарушения обязательства, в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательства, длительность неисполнения обязательства и другие обстоятельства. При этом суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств дела.

Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно высказывал правовую позицию о наличии у суда возможности, в том числе в сфере публично-правовых отношений, снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства, которая направлена против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки (штрафа).

Как указал Верховный суд Российской Федерации в пункте 71 Постановления Пленума N 7 от 24.03.2016, заявление должника о снижении неустойки может быть сделано в любой форме.

Ответчиком в суде первой инстанции было заявлены возражения против размера начисленного штрафа, указывающие на его несогласие как с примененной методикой исчисления, так и с конечным размером. Из позиции ответчика следует, что начисленную и предъявленную санкцию он считает несоразмерной допущенному нарушению. Судом первой инстанции в данном случае не рассмотрены доводы ответчика.

На стадии апелляционного рассмотрения коллегией судей была учтена направленность воли ответчика, заявившего о необоснованном размере предъявленного штрафа.

Суд апелляционной инстанции рассмотрел заявленные медицинской организацией доводы и счел разумным и целесообразным снизить размер штрафа в два раза до суммы  3 719 544, 82 рублей, учитывая чрезмерно высокий размер штрафа, заявляемый ко взысканию, отсутствие потерь и убытков у истца вследствие нарушений, допущенных ответчиком, которые подлежали бы покрытию взыскиваемой штрафной неустойкой.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ в совокупности и взаимосвязи обстоятельства по делу и имеющиеся доказательства, суд пришел к выводу о наличии оснований для применения положений статьи 333 ГК РФ, уменьшив взыскиваемый размер штрафных санкций в два раза до суммы 3 719 544, 82 руб.

При изложенных обстоятельствах, решение суда подлежит изменению, в связи с неполным выяснением обстоятельств, имеющих значение для дела (подп. 1 пункта 1 ст. 270 АПК РФ).

Согласно абзацу 2 части 1 статьи 110 АПК РФ в случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Расходы по уплате государственной пошлины по иску и по жалобе распределены судом апелляционной инстанции пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Руководствуясь статьями 258, 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Краснодарского края от 09.12.2024 по делу № А32-37623/2023 изменить, изложить резолютивную часть судебного акта в следующей редакции:

        «Взыскать с ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС» (ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края штраф в размере 3 719 544, 82  рублей.

         В удовлетворении остальной части иска отказать.

         Взыскать с ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС» (ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 51 789 рублей».

         Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края в пользу ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ - ОМС» 10 965 рублей в возмещение расходов по оплате госпошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.

           В соответствии с частью 5 статьи 271, частью 1 статьи 266 и частью 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в порядке, определенном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа.

Председательствующий                                                           Ю.В. Украинцева

Судьи                                                                                             Д.В. Емельянов

                                                                                                        И.Н. Мельситова