ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ 

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А35-11001/2021

г. Воронеж

23 мая 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 17 мая 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 23 мая 2022 года.

        Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи

ФИО1,

судей

ФИО2,

 

ФИО3,

 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания

ФИО4,

при участии:                     

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края:  представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края на решение Арбитражного суда Курской области от 03.03.2022 по делу №А35-11001/2021 по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным на территории Курской области гражданам в медицинских организациях Краснодарского края в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в размере 234 812 руб. 00 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – ТФОМС КК, истец) обратился в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области (далее – ТФОМС КО, ответчик) о взыскании денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным на территории Курской области гражданам в медицинских организациях Краснодарского края в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в размере 234 812 руб. 00 коп

Решением Арбитражного суда Курской области от 03.03.2022 в удовлетворении исковых требований ТФОМС КК отказано.

Не согласившись с указанным судебным актом, ТФОМС КК обратился в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Курской области от 03.03.2022 отменить, принять по делу новый судебный акт.

В настоящее судебное заседание арбитражного суда апелляционной инстанции стороны не обеспечили явку своих полномочных представителей.

Ввиду наличия у суда апелляционной инстанции доказательств надлежащего извещения указанных лиц о времени и месте судебного разбирательства, апелляционная жалоба рассматривалась в отсутствие их представителей в порядке статей 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее -  АПК РФ).

Через систему «Мой арбитр» от ТФОМС КО поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором он просил обжалуемое решение оставить без изменения, а жалобу - без удовлетворения. Поступивший отзыв был приобщен к материалам дела.

Согласно части 1 статьи 268 АПК РФ при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, исследовав и оценив представленные доказательства, арбитражный апелляционный суд считает, что апелляционную жалобу следует оставить без удовлетворения, а решение Арбитражного суда Курской области от 03.03.2022 – без изменения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ФИО5, застрахованная по полису ОМС 4651540870000303 и зарегистрированная в пос. Пристень Курской области, обратилась в ООО «РН-Современные технологии» (г. Геленджик Краснодарского края) с направлением от 13.03.2020 на замену ИВР, выданным ООО «Медассист-К». 

Согласно протоколу врачебной подкомиссии по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи ООО «РН-Современные технологии» от 18.03.2020 №89, членами врачебной комиссии было установлено наличие медицинских показаний на госпитализацию для оказания ВМП для имплантации частотно-адаптивного двухкамерного кардиостимулятора в рамках плановой госпитализации. 

Высокотехнологическая медицинская помощь была оказана застрахованному лицу в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи при имеющееся патологии, входит в базовую программу ОМС, сведения внесены в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения. 

ТФОМС КК был проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по предъявленным к оплате случаям оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории Курской области. 

По результатам контроля 05.06.2020 ТФОМС КК предъявил ТФОМС КО счет от 04.06.2020 № 1040 и реестр счетов от 04.06.2020 № 1040 на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края, лицам, получившим полис ОМС на территории Курской области, за период с 01.03.2020 по 31.03.2020, в которые включен 1 случай стационарной помощи (госпитализации) ФИО5 по полису ОМС 4651540870000303, период лечения с 20.03.2020 по 24.03.2020, на сумму 234 812 руб. 00 коп. 

18.06.2020 ТФОМС КО направил в адрес ТФОМС КК акт № АТС_1040 от 18.06.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету №1040 от 04.06.2020, полученному от ТФОМС КК, согласно которому вышеназванная позиция требовала дополнительного рассмотрения с указанием кода дефекта 62 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы). 

Акт № АТС_1040 от 18.06.2020 был рассмотрен ТФОМС КК (даны комментарии по вопросу прикрепления к медицинской организации, по позиции под номером 4 проведена медико-экономическая экспертиза) и позиции счета предъявлены к оплате повторно. 

Вместе с тем, указанная позиция была повторно отклонена ТФОМС КО. 

13.10.2020, 17.11.2020, 05.07.2021, 20.07.2021, 14.09.2021 ТФОМС КК направлялись дополнительные счета по позиции под номером 10 счета № 1040 от 04.06.2020 за медицинскую помощь, оказанную ФИО6 на сумму 234812 руб. 00 коп. 

По указанному случаю медицинской помощи ТФОМС КК была проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи № П_1706_9011_9007_04063. Нарушений в организации, порядке, условиях и качестве медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по полису ОМС 4651540870000303, в условиях многофункционального медицинского центра ООО «РН-Совеременные технологии», установлено не было, медицинская помощь оказывалась в соответствии с установленным диагнозом и состоянием пациента. Вместе с тем, ТФОМС КО в адрес ТФОМС КК были направлены 19.10.2020, 20.11.2020, 07.07.2021, 30.07.2021 акты № АТС_1040 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету № 1040 от 04.06.2020, согласно которому вышеназванная позиция требовала дополнительного рассмотрения с указанием кодов дефекта 61 (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС), 53 (нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестра счетов), 207 (некорректное заполнение полей реестра счетов), 213 (предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования). 

Письмом от 28.07.2021 №08-01/1998 ТФОМС КО предложил ТФОМС КК для оплаты спорной позиции представить направление врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, поскольку ООО «Медассист-К», выдавшее направление, не имеет прикрепленного населения, а на территории Курской области осуществляется имплантация частотно-адаптированного двукамерного кардиостимулятора. 

Полагая, что правовые основания для отказа в оплате позиции счета от 04.06.2020 №1040 за законченный случай высокотехнологической медицинской помощи, оказанной в период с 20.03.2020 по 24.03.2020, ТФОМС КК направил в адрес ТФОМС КО претензию от 14.09.2021 №4072, в которой предложил перечислить образовавшуюся задолженность в размере 234 812 руб. 00 коп. 

Отказ ответчика в оплате выставленных счетов в добровольном порядке и оставление без удовлетворения претензионных требований, послужили основаниями для обращения истца в Арбитражный суд Курской области с рассматриваемыми исковыми требованиями.

Разрешая спор по существу, арбитражный суд первой инстанции отказал в удовлетворении требований истца.

Арбитражный суд апелляционной инстанции полагает выводы арбитражного суда области по существу правильными, а решение не подлежащим отмене либо изменению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В соответствии со статьей 3 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 4 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ) 

Статьей 34 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определено, что территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Частью 8 статьи 34 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 169 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования. 

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля. 

Пунктом 170 Правил установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Как справедливо отмечено судом области, возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом по месту страхования граждан не носит безусловного характера и не является производным от оплаты, произведенной медицинским организациям, а возможно только при соблюдении требований закона.

Как усматривается из материалов дела, ООО «РН-Современные технологии» (г. Геленджик Краснодарского края) в период с 20.03.2020 по 24.03.2020 была оказана высокотехнологичная медицинская помощь (имплантация частотно-адаптивного двухкамерного кардиостимулятора) в рамках плановой госпитализации ФИО5, застрахованной по полису ОМС 4651540870000303 и зарегистрированной в пос. Пристень Курской области Курской области. 

По результатам контроля 05.06.2020 ТФОМС КК предъявил ТФОМС КО счет от 04.06.2020 № 1040 и реестр счетов от 04.06.2020 № 1040 на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края, лицам, получившим полис ОМС на территории Курской области, за период с 01.03.2020 по 31.03.2020, в которые включен 1 случай стационарной помощи (госпитализации) ФИО5 по полису ОМС 4651540870000303, период лечения с 20.03.2020 по 24.03.2020, на сумму 234 812 руб. 00 коп. 

18.06.2020 ТФОМС КО направил в адрес ТФОМС КК акт № АТС_1040 от 18.06.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету №1040 от 04.06.2020, полученному от ТФОМС КК, согласно которому вышеназванная позиция требовала дополнительного рассмотрения с указанием кода дефекта 62. 

13.10.2020, 17.11.2020, 05.07.2021, 20.07.2021, 14.09.2021 ТФОМС КК направлялись дополнительные счета по позиции под номером 10 счета № 1040 от 04.06.2020 за медицинскую помощь, оказанную ФИО6 на сумму 234812 руб. 00 коп.

19.10.2020, 20.11.2020, 07.07.2021, 30.07.2021 ТФОМС КО в адрес ТФОМС КК были направлены акты № АТС_1040 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету № 1040 от 04.06.2020, согласно которому вышеназванная позиция требовала дополнительного рассмотрения с указанием кодов дефекта 61, 53, 207, 213. 

На момент рассмотрения дела спорной является позиция счета №1040 от 04.06.2020 за законченный случай высокотехнологической медицинской помощи, оказанной в период с 20.03.2020 по 24.03.2020, на сумму 234 812 руб. 00 коп.

Согласно части 1 статьи 15 Закона №326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования в спорный период относились имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с федеральным законом: организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность. 

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ).

Согласно пункту 5 части 1 статьи 16 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) организация оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации, относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья. 

Право на выбор медицинской организации и на выбор врача при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи гарантировано застрахованному лицу положениями части 1 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ и пунктами 4 и 5 части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (часть 1 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ). 

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 4 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ). 

Согласно пункту 15 статьи 2 Закона №323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача (часть 1 статьи 70 Закона № 323-ФЗ).

Согласно пункту 10 Правил организации деятельности поликлиники, являющегося приложением № 1 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н, при наличии медицинских показаний и (или) при отсутствии возможности проведения необходимых обследований и (или) консультаций врачей-специалистов врач-терапевт участковый, врачтерапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач), фельдшер в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и маршрутизацией пациентов по профилям медицинской помощи направляет пациента на дополнительные обследования и (или) лечение, в том числе в стационарных условиях. 

Таким образом, для получения застрахованным лицом первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медико-санитарной помощи в рамках обязательного медицинского страхования гражданин по месту пребывания должен выбрать медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи. 

Оказание застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется в установленном законодательством Российской Федерации порядке по направлению лечащего врача медицинской организации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи. 

Таким образом, специализированная медицинская помощь в плановой форме оказывается застрахованному лицу по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом медицинской организации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, в медицинскую организацию, выбранную гражданином из числа медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Аналогичные разъяснения даны в письме ФФОМС от 08.09.2021 №00-10-30-2-06/5050.

Как усматривается из материалов дела, ФИО5, зарегистрированная и проживающая в Курской области, прикреплена к ОБУЗ «Пристенская ЦРБ» комитета здравоохранения Курской области, в связи с чем именно медицинский работник указанной организации (лечащий врач) обладал полномочиями по оформлению направления на госпитализацию по оказанию медицинской помощи в плановой форме. 

Между тем, при обращении в ООО «РН-Современные технологии» ФИО5 был предъявлено направление от 13.03.2020 на замену ИВР, выданной ООО «Медассист-К». 

Как указал истец, ООО «Медассист-К» является медицинской организацией, включенной в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Курской области, и предоставляет следующие виды медицинской помощи: высокотехнологичная специализированная медицинская помощь, первичная врачебная медико-санитарная помощь, первичная доврачебная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь, специализированная помощь; территориальные фонды ОМС и медицинские организации по месту оказания медицинской помощи не располагают информацией о прикреплении к медицинской организации на территории страхования.

Согласно части 3 статьи 21 Закона №323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 данной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи. 

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 6 статьи 21 Закона №323-ФЗ). 

Отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, регулируются Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденным Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н. 

Согласно пункту 4 Порядка при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При этом в силу прямого указания пункта 12 Порядка выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения: 1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой. 

Как уже отмечалось выше, в силу действующего правового регулирования под понятием "лечащий врач" в силу вышеприведенных положений понимается врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

В соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ и на основании вышеназванного Порядка для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к выдавшей ему направление на лечение медицинской организации, находящейся в том субъекте Российской Федерации, где предполагается получение указанной медицинской помощи, либо получить направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара от лечащего врача из медицинской организации, к которой он прикреплен, в субъекте, в котором он проживает и застрахован. 

В тоже время, в рассматриваемом случае была оказана специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара в медицинской организации Краснодарского края лицу, застрахованному на территории Курской области, выбравшего медицинскую организацию прикрепления на территории Курской области и не выбравшим медицинскую организацию прикрепления на территории Краснодарского края, в то время, как направление данному лицу, в нарушение вышеуказанных положений действующего законодательства было выдано медицинской организацией в субъекте, в котором он проживает и застрахован, но к которой он не прикреплен.

Поскольку в данном случае речь идет не об оказании первичной или экстренной медицинской помощи, а об оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке, осуществление которой возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о выборе медицинской организации, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии противоправности в действиях ответчика по отказу в возмещении истцу денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, а также о недоказанности причинной связи между противоправными действиями и возникшими убытками.

При таких обстоятельствах исковые требования судом первой инстанции правомерно признаны необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что у ответчика отсутствуют правовые основания для отказа в оплате спорной позиции счета от 04.06.2020 №1040, отклоняется как противоречащий материалам дела и нормам права.

Возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом по месту страхования граждан не носит безусловного характера и не является производным от оплаты, произведенной медицинским организациям, а возможно только при соблюдении требований закона.

Как установлено судом и следует из материалов дела, при обращении в ООО «РН-Современные технологии» ФИО5 был предъявлено направление от 13.03.2020 на замену ИВР, выданной ООО «Медассист-К». 

Под понятием "лечащий врач" понимается врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

ФИО5, зарегистрированная и проживающая в Курской области, прикреплена к ОБУЗ «Пристенская ЦРБ» комитета здравоохранения Курской области, в связи с чем именно медицинский работник указанной организации (лечащий врач) обладал полномочиями по оформлению направления на госпитализацию по оказанию медицинской помощи в плановой форме. 

Между тем, направления от ОБУЗ «Пристенская ЦРБ» комитета здравоохранения Курской области в отношении ФИО5 не представлено.

При изложенных обстоятельствах дела, вывод суда области об отказе в иске является законным и обоснованным.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что для прохождения лечения отсутствует необходимость получения направления лечащего врача медицинской организации, которую выбрал застрахованный, поскольку оказание медицинской помощи может осуществляться даже в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, отклоняется судебной коллегией, так как в данном случае речь идет не об оказании первичной или экстренной медицинской помощи, а об оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке, осуществление которой возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о выборе медицинской организации.

Ссылка заявителя апелляционной жалобы на то, что наличие надлежащего направления, выданного ООО «Медассист-К» ФИО6, составленного по форме и с соблюдением требований  ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", отклоняется судебной коллегией, поскольку ФИО5, являясь жительницей Курской области, прикреплена к ОБУЗ «Пристенская ЦРБ» комитета здравоохранения Курской области, в связи с чем именно медицинский работник указанной организации (лечащий врач) обладал полномочиями по оформлению направления на госпитализацию по оказанию медицинской помощи в плановой форме. 

Доказательств того, что ФИО5, являясь жительницей Курской области, обратилась для прикрепления к иной медицинской организации в спорный период времени, равно как и то, что речь идет об оказании первичной или экстренной медицинской помощи, не представлено ни в суд области, ни в суд апелляционной инстанции.

С учетом установленных по делу обстоятельств и имеющихся в материалах дела доказательств, нельзя признать состоятельными доводы апелляционной жалобы, поскольку они не опровергают выводов суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Принимая во внимание, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, были предметом рассмотрения арбитражного суда, им дана надлежащая правовая оценка, нарушений норм материального и процессуального права при принятии обжалуемого решения не установлено, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

С учетом изложенного, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения Арбитражного суда Курской области от 03.03.2022 по делу №А35-11001/2021 не имеется.

Расходы по государственной пошлине в сумме 3 000 руб. за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя, однако в доход федерального бюджета с него не взыскиваются, поскольку в силу подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь ст. ст. 266 - 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Курской области от 03.03.2022 по делу №А35-11001/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья 

ФИО1 

       Судьи       

Е.В. Маховая

 

ФИО3