АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

17 июля 2018 года

Дело №

А56-50938/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 10 июля  2018 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 17 июля 2018 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Михайловской Е.А., судей Кустова А.А., Судас Н.Е.,

при участии от федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 38 Федерального медико-биологического агентства» Варнавского Д.М. (доверенность от 09.01.2018 № 5), от общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» Аббасовой Г.В. кызы (доверенность от 01.01.2018 № 351/18), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области Черновой Т.И. (доверенность от 09.01.2017 № 01-07/1),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 38 Федерального медико-биологического агентства» на решение Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 07.12.2017  (судья Пряхина Ю.В.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.04.2018 (судьи         Згурская М.Л.,  Дмитриева И.А., Третьякова Н.О.)  по делу № А56-50938/2017,

у с т а н о в и л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 38 Федерального медико-биологического агентства», место нахождения: 188544, Ленинградская обл., г. Сосновый Бор, городок Больничный, 3/13, ОГРН 1024701764042, ИНН 4714004079 (далее – Учреждение), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование», место нахождения: 115432, Москва, 2-й Южнопортовый проезд, д. 27А, стр. 1, ОГРН 1177746612581, ИНН 9723030797 (далее - Страховая компания), о взыскании 528 311 руб. 78 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - Фонд).

Решением от 07.12.2017, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 09.04.2018, в иске отказано.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального  права, а также на несоответствие выводов фактическим обстоятельствам дела, просит решение от 07.12.2017 и постановление от 09.04.2018  отменить и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции, либо удовлетворить иск.

По мнению подателя жалобы, суды не учли, что Страховая компания не обратилась в Фонд с заявлением о получении денежных средств из нормированного страхового запаса для оплаты оказанной истцом медицинской помощи. Действующим законодательством не предусмотрено право истца обращаться в Фонд за выделением средств из нормированного страхового запаса, а также за корректировкой выделенных ранее денежных средств. Суды в нарушение статьи 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не привели мотивы, по которым не приняли доводы истца.

В отзывах на кассационную жалобу Общество и Фонд просят обжалуемые судебные акты оставить без изменения, считая их законными и обоснованными.

В судебном заседании представитель Учреждения поддержал доводы, приведенные в кассационной жалобе, а представители Страховой компании и Фонда возражали против ее удовлетворения.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела,  открытое акционерное общество «Страховая компания «РОСНО-МС» (правопредшественник ответчика, страховая медицинская организация) и Учреждение (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № ЛО/РО-61 (далее - Договор), по которому   организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования, путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 Договора Учреждение обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

В соответствии с пунктами 5.6 и 5.8 Договора Учреждение обязалось представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В декабре 2016 года Учреждение бесплатно оказало застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Учреждение направило в адрес Страховой компании счет от 11.01.2017 за период с 01.12.2016 по 31.12.2016 на оплату медицинской помощи в сумме 528 311 руб. 78 коп., который получен Страховой компанией 10.02.2017.

Поскольку Страховая компания счет не оплатила, Учреждение направило в  ее адрес претензию от 21.03.2017 с требованием оплатить задолженность за оказанную в декабре 2016 экстренную медицинскую помощь в сумме 528 311 руб. 78 коп.

Письмом от 10.04.2017 Страховая компания отказала истцу в выплате данной суммы, ссылаясь на то, что 03.03.2017 им получен ответ Фонда о том, что Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области (далее – Комиссия) приняла решение по письму Учреждения от 16.01.2017 № 01-23/165 об отказе в корректировке объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения в рамках ТП ОМС 2016 года (пункт 5.1.6 решения из протокола заседания от 31.01.2017 № 1 Комиссии).

Ссылаясь на то, что Страховая компания не исполнила обязанность по оплате медицинских услуг, оказанных в декабре 2016 года сверх объемов, предусмотренных территориальной программой ОМС, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций отказали в иске.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы.

Правоотношения в сфере ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом          № 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

На основании пункта 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Согласно пункту 123 Правил ОМС объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

В соответствии с пунктом 5 статьи 38 Закона № 326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между страховой организацией и территориальным фондом.

В силу пункта 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ и приложением № 1 к Правилам ОМС Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в том числе распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, приложение № 1 к Правилам ОМС; далее - Положение).

Решения, принимаемые названной комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

При рассмотрении дела суды первой и апелляционной инстанций установили, что спорная сумма в размере 528 311 руб. 78 коп. представляет собой стоимость услуг, оказанных Учреждением с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области.

Исследовав и оценив материалы дела в их совокупности и взаимной связи с учетом положений статьи 71 АПК РФ, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска. При этом суды исходили из того, что решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области от 16.01.2017 № 01-23/165 истцу отказано в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2016 год. Названное решение истцом не оспорено.

Доказательств, подтверждающих, что истец превысил объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в материалы дела не представлено.

Медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области, оплачена ответчиком в полном объеме за счет целевых средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, суды двух инстанций обоснованно отказали в иске.

То обстоятельство, что Страховая компания не обратилась в Фонд с заявлением о получении денежных средств из нормированного страхового запаса для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в данном случае не может служить основанием для отмены обжалуемых судебных актов.

Доводы жалобы не могут быть приняты во внимание, поскольку не свидетельствуют о несоответствии выводов судов имеющимся в деле доказательствам и обстоятельствам спора, о неправильном применении норм права.

Учитывая изложенное, кассационная инстанция не находит установленных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для отмены обжалуемых решения и постановления.

Руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

 

                                    п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 07.12.2017 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.04.2018 по делу № А56-50938/2017 оставить без изменения, а кассационную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 38 Федерального медико-биологического агентства» – без удовлетворения.

 

Председательствующий

Е.А. Михайловская

Судьи

А.А. Кустов

 Н.Е. Судас