АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-2714/2023

Резолютивная часть решения объявлена 05 сентября 2023 года

Решение в полном объеме изготовлено 06 сентября 2023 года

 

Арбитражный суд Новгородской области

в составе судьи Соколовой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания

секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление

акционерного общества «Страховая Компания «Согаз-Мед» в лице Новгородского филиала (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01; почтовый адрес: 173003, Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д. 39)

к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173009, Новгородская обл., Великий Новгород, ул. Псковская, д. 15)

о взыскании  72 030 руб. 66 коп.

 

при участии:

от истца: представитель ФИО2, дов. № Д-396/2023 от 01.04.2023

установил:

акционерное общество «Страховая Компания «Согаз-Мед» в лице Новгородского филиала (далее – истец, Компания) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (далее – ответчик, Общество) о взыскании 69 599  руб. 24 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 31 от 21.01.2022, 2 431 руб. 42 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 02.02.2023 по 10.05.2023, процентов за пользование чужими денежными средствами по день фактической оплаты задолженности.

В судебном заседании 05.09.2023 представитель истца поддержал заявленные исковые требования в полном объеме.

Ответчик, в соответствии с пунктом 2 части 4 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, извещен надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание своего представителя не направил.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 21.01.2022 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - Фонд), Компанией (далее - Страховая медицинская организация) и Обществом (далее - Медицинская организация, МО, Организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 31 (далее -Договор), согласно которому Организация обязалась с даты вступления в силу Договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация, обязалась оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

Разделом II договора предусмотрен порядок взаимодействия, права и обязанности сторон договора.

В том числе в соответствии с пунктом 5.1 Договора предусмотрено право  Организации получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8.8 Договора Организация обязуется представлять в Страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии, с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования

В пункте 7.2 Договора предусмотрена обязанность Страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Согласно пункту 7.2 Договора Страховая медицинская организация обязуется не позднее пяти рабочих дней со дня получения от Организации заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, направлять в Организацию аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации.

В соответствии с пунктом 6.4 Договора Фонд обязался проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также не отклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 7.3 Договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) и экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Обращаясь в Арбитражный суд Новгородской области с настоящим исковым заявлением, истец указал, что 01.12.2022 ответчиком была сформирована и направлена в адрес страховой медицинской организации заявка на авансирование медицинской помощи на декабрь 2022 года. В соответствии с заявкой сумма авансирования на декабрь 2022 года составила 250 000 руб. 00 коп., которая была перечислена на расчётный счет ответчика, что подтверждается платежным поручением № 1761.

14.12.2022 ответчиком в ТФОМС НО был представлен счет № 677 от 14.12.2022 на оплату медицинской помощи, оказанной в период с 14 ноября 2022 года по 14 декабря 2022 года на сумму 173 042 руб. 38 коп.

В соответствии с пунктом 6.4 Договора Фонд провел медико-экономический контроль счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи. По результатам медико-экономического контроля Фондом выявлены нарушения при оказании медицинской помощи на сумму 69 599 руб. 24 коп., что подтверждается заключением по результатам медико-экономического контроля № 131 от 17.01.2023.

Компанией, в порядке, предусмотренном пунктом 7.3 Договора, проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Обществом в период с 18.01.2022 по 27.01.2022. По результатам которой составлен акт № КМР_Р_22216311_530157/2 от 20.04.2022 согласно которому выявлены нарушения, являющиеся основанием для неоплаты в размере 16 528 руб. 41 коп. 

С учетом медико-экономического контроля, проведенного Фондом и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Компанией, оплата медицинской помощи по представленному ответчиком счету составила 87 557 руб. 73 коп.

Излишне перечисленные денежные средства в размере 162 442 руб.  27 коп. (250 000 руб. 00 коп. аванса - 87 557 руб. 73 коп. подлежащих оплате), подлежали возврату в страховую медицинскую организацию, как превышающие сумму аванса, направленного страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

27.03.2023 ответчиком на счет страховой медицинской организации была перечислена сумма в размере 92 873 руб. 03 коп.

На момент подачи искового заявления сумма задолженности составила 69 559 руб. 24 коп.

Наличие задолженности послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в Арбитражный суд Новгородской области.

При рассмотрении настоящего спора суд исходит из следующего.

В силу статей 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) данный федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39, статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ, страховая медицинская организация обязуются проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, а также передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в медицинскую организацию в сроки, определенные Порядком организации контроля.

Пунктом 2 части 3 статьи 39.1 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрена обязанность Федерального фонда в части проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, в соответствии со статьей 40 настоящего Федерального закона.

В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства ОМС).

В силу пункта 4.3 Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №  108н  (далее - Правила ОМС) в случае превышения в отчетном месяце суммы аванса, направленного страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, указанные средства подлежат возврату в территориальный фонд в последующие месяцы текущего года при возврате медицинской организацией средств в страховую медицинскую организацию, или на сумму указанного превышения страховой медицинской организацией уменьшается сумма аванса, представляемого страховой медицинской организацией в следующем периоде, и указанные средства учитываются страховой медицинской организацией при оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в следующем периоде.

В частях 2, 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ разъяснено, что медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течение 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

Из материалов дела усматривается, что акты контроля не были обжалованы ответчиком в установленном порядке.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с частью 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Представленными в материалы дела документами подтверждается и ответчиком не оспаривается, что у ответчика него перед истцом образовалась задолженность по Договору в размере 69 599 руб. 24 коп.

При указанных обстоятельствах, требования Компании о взыскании с Общества 69 599  руб. 24 коп. задолженности по Договору подлежат удовлетворению.

 

Также истец просил взыскать с ответчика 2 431 руб. 42 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 02.02.2023 по 10.05.2023, и проценты за пользование чужими денежными средствами по день фактической оплаты задолженности.

В соответствии с пунктом 1 статьи 395 ГК РФ в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Проценты за пользование чужими средствами взимаются по день уплаты суммы этих средств кредитору, если законом, иными правовыми актами или договором не установлен для начисления процентов более короткий срок (пункт 3 статьи 395 ГК РФ).

Поскольку материалами дела подтверждается факт просрочки возврата денежных средств, требование о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами предъявлено истцом правомерно. Расчет процентов судом проверен и признан правильным. Возражения по сумме процентов ответчиком не представлены.

В соответствии с разъяснениями, данными в пункте 65 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» по смыслу статьи 330 ГК РФ, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ).

Учитывая изложенное, требование истца о взыскании с ответчика процентов по день фактического исполнения обязательства подлежит удовлетворению.

 

В соответствии с частью 2 статьи 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С учетом результатов рассмотрения дела, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по уплате госпошлины в размере 2 881 руб. 00 коп.

 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Страховая Компания «Согаз-Мед» в лице Новгородского филиала (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 72 030 руб. 66 коп., в том числе 69 599  руб. 24 коп. задолженности, 2 431 руб. 42 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 02.02.2023 по 10.05.2023, проценты за пользование чужими денежными средствами, начисленные на сумму долга, начиная с 11.05.2023 по день фактического исполнения денежного обязательства, а также 2 881 руб. 00 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по вступлении решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия.

 

 

Судья

Соколова Е.А.