АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

17 февраля 2021 года

Дело №

А26-11828/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Старченковой В.В., судей Бобарыкиной О.А. и Пастуховой М.В.,

рассмотрев 17.02.2021 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия на решение Арбитражного суда Республики Карелия от 04.08.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.10.2020  по делу № А26-11828/2019,

у с т а н о в и л:

Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия», адрес: 185035, 

<

...> (Центр р-н), д. 9, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», адрес: 117997, Москва, ул. Пятницкая, д. 12, стр. 2, ОГРН 

<

***>,                       ИНН 

<

***> (далее - Страховая компания), о взыскании 2 301 705 руб.                80 коп. задолженности по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 и от 29.12.2017 за период с января 2017 по декабрь 2018 года.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Министерство здравоохранения Республики Карелия, адрес: 185910, 

<

...> (Центр р-н), д. 6, ОГРН 

<

***>,               ИНН 

<

***> (далее - Министерство) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия, адрес: 185011, 

<

...> (Кукковка р-н), д. 5А,                  ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд).

Решением суда от 04.08.2020, оставленным без изменения постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.10.2020, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит отменить принятые по делу судебные акты и вынести новое решение об отказе в иске. Податель жалобы указывает, что оплата медицинской помощи должна производиться в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Этот объем не может быть изменен в одностороннем порядке, а потому страховая медицинская организация не обязана оплачивать услуги, оказанные сверх распределенного объема.

В отзыве на кассационную жалобу Учреждение просит оставить ее без удовлетворения. Страховая компания в отзыве на кассационную жалобу поддерживает приведенные в ней доводы.

Лица, участвующие в деле, уведомлены о месте и времени его рассмотрения, однако представителей в судебное заседание не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность решения и постановления проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Учреждением (организацией) и Страховой компанией (страховой медицинской организацией) на аналогичных условиях заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 и от 29.12.2017, по условиям которых организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договоров страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 и 28 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктами 5.6 и 5.8 договоров на Учреждение возложена обязанность по представлению Страховой компании в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Так же Учреждение обязано вести персонифицированный учет медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

В 2017 - 2018 годах Учреждение оказало медицинскую помощь застрахованным лицам по договорам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и выставило в адрес Страховой компании счета на оплату оказанных услуг.

Счета от 05.10.2017 № 30/01, от 03.11.2017 № 33/01, от 01.12.2017 № 37/01, от 01.01.2018 № 2/01, от 07.06.2018 № 16/01 и № 18/01, от 02.07.2018 № 22/01, от 06.08.2018 № 25/01, от 03.09.2018 № 28/01, от 03.10.2018 № 33/01, от 06.11.2018 № 36/01, от 03.12.2018 № 40/01 и от 09.01.2019 № 1/01.

Страховая компания оплатила частично, отказав в оплате 2 301 705 руб.  80 коп.

Согласно актам медико-экономического контроля частичный отказ в оплате указанных счетов связан с включением в реестр медицинской помощи сверх территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Учреждение 14.10.2019 и 08.11.2019 обращалось в Страховую компанию с требованием оплатить имеющуюся задолженность.

Оставление претензий истца без удовлетворения послужило основанием настоящего иска.

Суды удовлетворили требования Учреждения, признав их обоснованными по праву и по размеру.

Проверив материалы дела, изучив доводы жалобы, кассационная инстанция приходит к следующему.

         Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 9 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

В пункте 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ определено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011  № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Факт оказания Учреждением во исполнение договоров медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суды первой и апелляционной инстанций установили факт оказания Учреждением в спорные месяцы 2017 - 2018 годов медицинских услуг застрахованным гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость, в связи с чем, приняв во внимание, что Учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся гражданам, пришли к обоснованному выводу о наличии на стороне Страховой компании обязанности по оплате фактически оказанной медицинской помощи в полном объеме.

Как правильно указали суды, законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи (в рамках программы обязательного медицинского страхования) в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Учреждение выполнило принятые на себя по договорам обязательства путем оказания всем обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи.

Законные основания для возложения на Учреждение расходов на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, поскольку превышение объемов оказания медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан и назначенных им процедур. Подателем жалобы указанные обстоятельства не оспорены; нарушения в деятельности Учреждения не установлены.

Таким образом, суды пришли к обоснованному выводу о наличии у ответчика обязанности по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере ввиду недоказанности наличия оснований для отказа в их оплате в полном объеме.

         То обстоятельство, что Учреждение не оспаривало решение комиссии от 28.07.2017 по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которым ему было отказано в увеличении объемов финансирования, не является препятствием для предъявления иска о взыскании платы за оказанные медицинские услуги. 

При рассмотрении дела и вынесении решения и постановления суды первой и апелляционной инстанций исходили из представленных доказательств, установил все существенные для дела обстоятельства и дали им надлежащую правовую оценку. Нормы материального и процессуального права применены судами правильно, а потому оснований для отмены решения и постановления не имеется.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Республики Карелия от 04.08.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.10.2020  по делу № А26-11828/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия – без удовлетворения.

Председательствующий

В.В. Старченкова

Судьи

О.А. Бобарыкина

 М.В. Пастухова