ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело №А40-290731/23

город Москва

24 октября 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена    20.08.2024

Постановление изготовлено в полном объеме     24.08.2024

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Левиной Т.Ю.,

судей Гармаева Б.П., Кораблевой М.С.

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Ананиевым Х.Я.,

рассмотрев в открытом судебном заседании по правилам, 

установленным Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации,

для рассмотрения дела в суде первой инстанции

дело №А40-290731/23

по иску Общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа"

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования

(ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования 

Орловской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования 

Московской области

о взыскании, 

при участии в судебном заседании:

от истца                      ФИО1 по доверенности от 01.07.2024,

от ответчика                        ФИО2 по доверенности от 13.12.2023,

от третьих лиц:

ТФОМС Орловской области             представить не явился, извещен

ТФОМС Московской области          ФИО3 по доверенности от 31.07.2024

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь в системе межтерриториальных расчетов ОМС в размере 3451 341,46руб. за период с июля 2021г. по март 2023г.

Решением суда от 05.04.2024 исковые требования удовлетворены.

         На указанное решение Ответчиком подана апелляционная жалоба, в которой заявитель просит решение суда отменить, принять новый судебный акт. 

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

Определением Девятого арбитражного апелляционного суда от 20.08.2024 по основаниям, установленным ч. 6.1. ст. 268, ч. 4 ст. 270 АПК РФ, объявлен переход к рассмотрению дела по правилам суда первой инстанции, – поскольку решение по существу заявленного иска непосредственно затрагивает права и обязанности ТФОМС МО и, в связи в чем данное лицо подлежало привлечению к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции Истец требования и доводы искового заявления поддержал; Ответчик заявил о несогласии с требованиями и доводами жалобы.

Оценив доказательства и доводы, приведенные лицами, участвующими в деле, суд пришел к выводу об удовлетворении заявленного иска по следующим основаниям.

Установлено, что Общество с ограниченной ответственностью «Центр Диализа», осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии №ЛО41-01162-50/00572908 от 12.03.2020 (дата окончания: бессрочно), в том числе на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Также Организация включена в единый реестр медицинских организаций по реализации программы обязательного медицинского страхования города Москвы за № 774744. В рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Организация вправе оказывать специализированную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь.

Предъявляемая задолженность сложилась из правовых взаимоотношений Истца и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования по следующим договорам:

- на 2021 год типовой Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №1361 от 07.04.2021 с Дополнительным соглашением № 1362 от 07.04.2021;

- на 2022 год типовой Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №4165 от 30.12.2021;

- на 2023 год типовой Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №2048 от 20.12.2022 (далее -Договор);

На основании Договора Истец оказывает медицинскую помощь на территории города Москвы застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, а также застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, то есть за пределами города Москвы.

По условиям пункта 1.2 Договора Истец обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

Истец надлежащим образом оказывал медицинскую помощь застрахованным за пределами города Москвы лицам на протяжении всего заявленного периода. 

Несмотря на это, между сторонами возникли противоречия относительно оплаты медицинской помощи, оказанной в период с июля 2021 по март 2023 года, которая не поступила.

Ответчик указывает, что заключение МЭК является ненормативным правовым актом, подлежащим самостоятельному оспариванию и что Истец, не оспаривая их в суде, согласился с отказом в оплате, а также пропустил срок исковой давности для оспаривания, что, по мнению Ответчика, является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.

Однако указанный довод апелляционный суд признает необоснованным.

До 01.01.2021 п.1 ст. 42 Закона № 326-ФЗ включал в себя МЭК и на него ранее распространялось регулирование пятого пункта этой статьи, то есть право на судебное оспаривание. С 01.01.2021 форма контроля МЭК была изъята законодателем из статьи, оставлены только форма медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества оказания медицинской помощи (далее - ЭКМП). Таким образом, под судебное оспаривание подпадают МЭЭ и ЭКМП, но не МЭК.

Процесс оспаривания заключений МЭК определен Порядком контроля №231н (Приказ Минздрава России № 231н от 19.03.2021 «Об утверждении Порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (п. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ). Пунктами 3,4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ даны их определения, что также подтверждает различие такого контроля.

МЭК оспаривается направлением в страховую медицинскую организацию и/или в территориальный фонд оформленного протокола разногласий с последующим рассмотрением и оформлением акта (заключения) (пункты 13.1, 71.1, 71.4, 82 Порядка контроля № 231н). В свою очередь именно МЭЭ оспаривается в соответствии со ст. 42 Закона № 326-ФЗ.

Порядок досудебного оспаривания, на который ссылается Ответчик,закреплен статьей 42 Закона №326-ФЗ и определен в отношенииэкспертизы, а не контроля.

Согласно и. 1 ст. 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Эта же позиция подтверждена п. 82 Порядка контроля № 231н.

По п. 2 ст. 42 Закона № 326-ФЗ претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Форма такой претензии утверждена Приложением №7 к Приказу Федерального фонда ОМС № 36 от 28.02.2019 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (действовал до 24.05.2021), в текущем Порядке контроля №231н форма не закреплена. Обращаю внимание, что речь идет уже о форме претензии, а не протоколе разногласий как форме оспаривания результатов МЭК.

По п. 3 ст. 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (п. 83 Порядка контроля №231н).

По п. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда

И только в этом случае медицинская организация имеет право при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (п. 5 ст. 42 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, Заключения МЭК не являются ненормативными правовыми актами, подлежащими оспариванию по ст. 198 АПК РФ и полностью изъяты из ст. 42 Закона №326-ФЗ. 

Установлено, что медицинская организация, включенная в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа госгарантий) оказывает медицинскую помощь пациентам по полисам ОМС.

Истец является медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь населению по профилю «нефрология», входит в Программу госгарантий города Москвы с включением в единый реестр медицинских организаций по реализации Программы на территории города Москвы за № 774744. При этом Истец оказывает медицинскую помощь пациентам, застрахованным в иных регионах России и спорная задолженность сформировалась из объема медицинской помощи, оказанной иногородним пациентам, поэтому исковые требования предъявлены к Ответчику на основании следующего.

При оказании медицинской помощи застрахованным лицам на территории города Москвы (пациентам с московским полисом), расчеты с медицинской организацией осуществляются через страховые медицинские организации в соответствии с территориальной программой и объемами финансового обеспечения медицинской помощи (п.1.1. Договоров). Порядок расчетов закреплен разделом IX Правил ОМС «Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС».

В тех случаях, когда в медицинскую организацию обращаются пациенты (застрахованные лица), полис которых выдан в другом субъекте Российской Федерации, расчеты с медицинской организацией за таких пациентов (также называют «иногородние») производит тот территориальный фонд, с которым Истцом заключен Договор (п. 1.2 Договора). Пункт 164 Правил ОМС говорит, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В свою очередь, территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (далее - счет по межтерриториальным расчетам), в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (второй абзац п. 164 Правил ОМС).

Таким образом, при оказании медицинской помощи «иногородним» пациентам, медицинской организации оплачивает такую помощь местный территориальный фонд, на территории которого была оказана такая помощь (в нашем случае Ответчик), а местный фонд в свою очередь, получает возмещение за таких пациентов их тех территориальных фондов, где пациент застрахован (выдан полис ОМС).

Такие расчеты именуются межтерриториальными, так как производится межрегиональный расчет между различными территориальными фондами.

На основании Договора Истец оказывает медицинскую помощь на территории города Москвы застрахованным лицам по ОМС, а также застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, то есть за пределами города Москвы.

На основании п. 123 Правил ОМС взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

По условиям пункта 1.2 Договора «медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором».

Медицинская помощь по ОМС оказывается застрахованным лицам на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС в объеме, установленном территориальной программой ОМС, и на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС (медицинская помощь застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС) (пп. а) и б) п.1 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ) о

Таким образом, медицинская помощь, оказанная пациентам, застрахованным за пределами территории субъекта, является медицинской помощью, входящей в базовую программу (также п. 162 Правил ОМС), а значит применение абз. 1 п. 175 Правил ОМС не допустимо.

В соответствии с п. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

По п. 2 ст.40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 163 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В соответствии с п. 3.3. Договора Ответчик вправе при выявлении нарушений Истцом обязательств, установленных Договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Истцом медицинскую помощь по базовой программе.

Таким образом, Истец не оспаривает установленный законодательством процесс проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Истец утверждает, что Ответчиком были неверно применены нормы права при проведении контроля, не доказано наличие самих дефектов, по которым применены санкции, что привело к незаконному снятию оплаты, то есть возникновению спорной задолженности.

Установлено, что применение кодов дефектов и снятий сумм с оплаты применено необоснованно.

         1.Так, Ответчик неправомерно применил код дефекта 1.4.4. в июле и августе 2021г.

В июле и августе 2021 года по пациенту с полисом № 644993087300375 была снята оплата в общей сумме 34 643,44 рубля по коду дефекта 1.4.4., который в Порядке контроля № 231н значится как - «Некорректное заполнение полей реестра счетов». В табличной форме Заключений МЭК (приложения 9 и 12 к исковому заявлению) отписано как «Указание кода направившей МО, исключенной из системы ОМС / нарушение правил указания направившей МО для отдельного списка МО». То есть, якобы Истец указал неверный код в соответствующем поле реестра счетов по данному пациенту. При этом Ответчик ни в одном из документов при оспаривании снятия не конкретизирует ошибку, а лишь указывает на общие описательные нормы из регулирующих документов (письма 08-09-04/20685 от 13.09.2021 и 08-09- 04/24128 от 01.11.2021). Наличие самой ошибки Ответчиком не доказано, а Истец не имеет возможности доступа к автоматизированным системам на стороне Ответчика.

Медицинская помощь пациентам оказывается исключительно по медицинским показаниям, а при участии медицинской организации в системе ОМС, при наличии направления на требуемую помощь (п. 12 Приказа Минздравсоцразвития России № 17н от 18.01.2012г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология"»).

Истец не имеет доступов к федеральным базам данных (регистрам и реестрам) иных медицинских организаций, чтобы производить проверку направивших на лечение к Истцу, медицинских организаций. Полученные от пациента направления соответствовали форме, дате и содержали все необходимые сведения для оформления на диализ и включение в реестр счетов по окончании отчетного месяца.

При выставлении счетов за оказанные медицинские услуги персональные данные пациентов вводились в систему исходя из представленных документов. Согласно сведениям из ПУМП, пациент застрахован в страховой медицинской организации на территории Московской области, соответственно, расчеты должны производиться по межтерриториальным расчетам по базовой программе.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в Приказе Минздрава России №254 от 13.08.2002г. «О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации». Основой для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Ответчик в нарушение ст. 65 АПК РФ не доказал обоснованности применения кода дефекта, не представил ни Истцу, ни в материалы дела доказательств того, что код указанной медицинской организации действительно не соответствует реестру. Истец со своей стороны не имеет доступа к этой информации. 

Помимо этого, Ответчик на основании полученных протоколов разногласий не провел ни повторную экспертизу МЭК, ни экспертизу качества медицинской помощи, ни медико-экономическую экспертизу.

2.Ответчик неправомерно применил код дефекта 1.10.5. в декабре 2021г.

В декабре 2021 года по пациенту с полисом № 6353010882000754 была снята оплата в размере 8660,86 рублей по коду дефекта 1.10.5., который в Порядке контроля № 231н значится как - «Включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)». В табличной форме Заключения МЭК конкретизировано «Регистрация услуги за период госпитализации пациента по ОМС».

В ответ на протокол разногласий № 59/ОМС от 09.02.2022 Ответчик в письме № 08-09-04/2989 от 03.03.2022 указал следующее.

«В соответствии с описанием ошибки «UM» - «Регистрация услуги на период госпитализации пациента по МС/ВМП/КСГ/краткосрочной реанимации», изложенным в приложении № 2 к Регламенту информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, утвержденному приказом МГФОМС от 30.12.2021 № 808, не подлежат оплате медицинские услуги, оказанные в период госпитализации пациента в стационар круглосуточного пребывания для получения высокотехнологичной помощи (далее - ВМП).» Также «... При оказании ВМП осуществляется учет только одной единицы ВМП. Отдельные медицинские услуги, выполненные в приемном отделении и в течение всего срока стационарного лечения, в процессе которого была оказана ВМП (включая период нахождения пациента в реанимационном отделении, а также услуги, связанные с лечением осложнений основного заболевания, по поводу которого была оказана ВМП) дополнительному учету в системе обязательного медицинского страхования не подлежат.»

Получается, пациент с полисом № 6353010882000754 получил в клинике Истца одну процедуру диализа (что не оспаривается Ответчиком), находясь на лечении в круглосуточном стационаре другой медицинской организации. Однако пациентка обратилась за медицинской услугой диализа, необходимой ей по жизненным показаниям, в г. Москве, информации о нахождении на лечении в  ином стационаре у Истца не было. При отсутствии информирования о нахождении в стационаре непосредственно от пациента, Истец не имеет возможности отслеживать находятся ли пациенты на лечении где бы то еще.

По условиям Договора на 2021 год медицинская организация обязана:

8.2. обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Организации;

8.3. обеспечить застрахованному лицу реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.»

Кроме того, согласно п. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС. Согласно п. 1 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, а также не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами ОМС (ч. 4, 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ).

В связке этого регулирования делаем вывод, что медицинская организация не имеет права отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи по полисам ОМС, соответственно, имеет право на получение финансирования за фактически качественно оказанную медицинскую помощь в соответствии со страховыми тарифами, что позволяет медицинской организации поддерживать закупку лекарственных препаратов, обслуживать оборудование, выплачивать заработную плату медицинским работникам (и другие допустимые целевым назначением расходы).

Ответчик в нарушение ст. 65 АПК РФ не доказал обоснованности применения кода дефекта. При этом Ответчик представил подтверждение, что пациент находился параллельно в стационаре АО «Медицина», которая по своей лицензии не содержит диализной помощи. Также представленное подтверждение лечения в АО «Медицина» не содержит доказательств того, что пациент находился в круглосуточном стационаре, а не в дневном режиме. Соответственно, по медицинским показаниям пациент правомерно покинул частичный стационар посетил клинику Истца для получения медицинской помощи в виде гемолитического диализа. А значит одномоментной двойной медицинской помощи в этом случае не имеется.

Помимо этого, Ответчик на основании полученного протокола разногласий не провел ни повторную экспертизу МЭК, ни экспертизу качества медицинской, ни медико-экономическую экспертизу.

3.Задолженность за сентябрь 2021 года в сумме 34 643,44 рубля

В порядке автоматизированной выгрузки счета и реестра счетов за оказанные медицинские услуги в сентябре 2021 года был выставлен счет на сумму 649 564,50 рубля. Ответчиком в полном объеме счет принят к оплате.

Однако по техническим причинам из реестра выпали два пациента с объемом оказания медицинской помощи на 25 982,58 и 8 660,86 рублей. Истец направил Ответчику исправленный счет и реестр счетов за сентябрь 2021 года на бумажном носителе письмом № 309/ОМС от 26.04.2022 года в рамках общей сверки расчетов за 2021 год, что установлено Правилами ОМС.

Ответчик никакого ответа по данному вопросу не дал, МЭК не провел, оплату не произвел.

В соответствии с п. 30 Приказа Минздравсоцразвития России №29н от 25.01.2011 «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Порядок № 29н) (действовал до 30.11.2022) персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.

Тем же Порядком № 29н в пункте 6 и 7 установлено следующее:

«6. Страховые медицинские организации и медицинские организации хранят копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, представляемые в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) для персонифицированного учета, по правилам организации государственного архивного дела.

7. После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, они подлежат уничтожению в соответствии с законодательством Российской Федерации на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.»

Таким образом, законодатель не ограничивает документооборот между медицинской организацией и фондами ОМС исключительно электронным информационным обменом, но и указывает, что должно вестись и бумажное оформление, которое хранится в виде архива в соответствии с законодательством РФ об архивном деле.

Более того, нормы законодательства в сфере ОМС не содержат запретов или ограничений на оформление и передачу расчетных документов на бумажном носителе.

Ответчик на основании представленного скорректированного счета не провел МЭК и не произвел оплату фактически оказанной качественной медицинской помощи.

4. Снятия по ЭКМП за июль, сентябрь и октябрь 2022 года по коду дефекта 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» в сумме 1039 303,20 рублей»

Ответчиком к отзыву приобщены заключения о результатах ЭКМП (приложение 28 к отзыву Ответчика), которыми Ответчик снял с оплаты суммы, заявленные как долг в табличной части искового заявления:

июль 2022 - 43 304,30 рублей;

сентябрь 2022 - 422 214,00 рублей;

октябрь 2022 - 573 784,90 рубля.

Итого 1039 303,20

Однако, в Заключениях ЭКМП № 206720115/574708 от 16.03.2022 на сумму 8 660,86 руб., № 206720115/574670 от 16.03.2022 на сумму 8660,86 руб., № 206720115/574681 от 16.03.2022 на сумму 8660,86 руб., № 206720115/574695 от 16.03.2022 на сумму 8660,86 руб. нет нарушений. Соответственно, снятия этих сумм не законны и ничем не подтверждены.

При этом, каждый пациент был принят с направлением на лечение. Факт наличия этих направлений установлен самими заключениями ЭКМП. Медицинская помощь пациентам оказывается исключительно по медицинским показаниям, а при участии медицинской организации в системе ОМС, при наличии направления на требуемую помощь (п. 12 Приказа Минздравсоцразвития России № 17н от 18.01.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология"») и ст. И Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» отказ в оказании медицинской помощи недопустим.

Согласно п. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим поддержание жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в Приказе Минздрава России № 254 от 13.08.2002 г. «О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации». Основой для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Всем пациентам медицинская помощь оказана качественно и в полном объеме, что Ответчиком не оспаривается. Истец не допускает отказа в оказании пациентам медицинской помощи в соответствии с требованиями законодательства и права пациентов на качественную здоровую жизнь ставит на первое место. Заключения ЭКМП по коду дефекта 2.16.3 были оспорены Истцом, однако решения со стороны Ответчика не последовало.

5. Ответчик неправомерно применил код дефекта 1.5. в сентябре 2022г.

В сентябре 2022 года по пациенту с полисом № 5851210818000485 была снята оплата в размере 10 826,00 рублей по коду дефекта 1.5., который в Порядке контроля № 231н значится как «Введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе)». В табличной форме Заключения МЭК (приложение 51 к исковому заявлению) конкретизировано «Ошибка страховой принадлежности документов ОМС, в т.ч. категории пациента».

Истец не согласен с применением этого кода дефекта в связи с тем, что в день оказания пациенту медицинской помощи полис соответствовал страховой принадлежности.

Пациент с полисом № 5851210818000485 получил 20.09.2022 одну процедуру диализа в диализном центре Истца «ОП Первомайская».

По состоянию на 20.09.2022 (то есть во время получения услуги) у пациента была страхования компания ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС» с 02.09.2022 по 20.09.2022 (включительно). С 21.09.2022 пациент сменил страховую компанию на ООО «РГС-МЕДИЦИНА-«РОСГОССТРАХ-ПЕНЗА-МЕДИЦИНА».

Поэтому страховая принадлежность пациента в дату оказания медицинской помощи Истцом определена верно.

МЭК по сентябрю 2022 года был проведен 15.10.2022, то есть за пределами смены пациентом страховой принадлежности, что привело к ошибочному автоматизированному ответу программы. Иными словами, на дату проведения МЭК полис пациента отличался от полиса, поданного Истцом в реестре счетов. Однако этот случай не является ошибкой со стороны Истца, сведения были поданы корректные.

В своем протоколе разногласий на результаты контроля Истец подробно описал данный случай, однако в своем формальном ответе Ответчик не дал никакого пояснения по данному дефекту, тишиной обошел этот вопрос. Ответчиком не соблюдена процедура пересмотра итогов контроля. Ответчик не провел ни реэкспертизу МЭК, ни экспертизу качества медицинской помощи (далее по тексту - ЭКМП), ни медико-экономическую экспертизу.

6. Ответчик неправомерно применил код дефекта 1.6.4.

В соответствии с Порядком контроля № 231н код дефекта 1.6.4. - это включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования, в том числе тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования Российской Федерации, медицинских услуг, оказываемой частными медицинскими организациями в рамках пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше, являющимся гражданами Российской Федерации, в том числе проживающим в сельской местности. В заключениях МЭК (табличная часть) Ответчик формулирует этот код как «Наличие у МО реестрового номера, присвоенного иным ТФОМС».

За 2021 год (июль-декабрь) сумма снятий по коду 1.6.4 равна 207 860,64 руб.;

За 2022 год целиком сумма снятий по коду дефекта 1.6.4 равна 1725 667,88 руб.;

За 2023 год (январь-март) сумма снятий ко коду 1.6.4. равна 389 736,00 руб.;

Итого 2323 264,52 рубля.

С 01.07.2021 п. 175 Правил ОМС вступил в силу в обновленной редакции. Был добавлен второй абзац с текстом «В случае, если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ нескольких субъектов Российской Федерации, выставление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан в данных субъектах Российской Федерации, допускается только в территориальный фонд соответствующего субъекта Российской Федерации в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии».

Медицинские услуги оказывались в соответствии с положениями, установленными действующим законодательством в сфере ОМС, в соответствии с которыми Истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной и базовой программ ОМС, а МГФОМС обязался эту медицинскую помощь оплачивать.

Пациентам на протяжении всего спорного периода в клиниках Истца в городе Москве были оказаны услуги гемодиализа. При выставлении счета за услуги персонализированные сведения вводились в систему исходя из представленных документов. Согласно сведениям из ПУМП, пациенты застрахованы на территории Московской области, соответственно, эти случаи попадают под межтерриториальные расчеты.

Истец не оспаривает, что включен в две территориальные программы: города Москвы с реестровым номером 774744 и Московской области с номером 509603 в связи с наличием филиальной сети в Москве и Московской области. Обязанность медицинских организаций при реализации территориальных программ нескольких субъектов разделять счета и реестры счетов на оплату по таким территориальным фондам возникла с 01.07.2021г.

Однако формирование и выставление счетов по пациентам Московской области, получившим медицинскую помощь в Москве до сих пор невозможно по техническим причинам, то есть по вине Ответчика и иных участников технического оборота.

Истец неоднократно обращался в МГФОМС и ТФОМС Московской области с просьбами о разъяснении алгоритма расчетов по новому регулированию (переписка приобщена к материалам дела). Ответчик предоставлял формальные отписки и никак не содействовал реализации обновленного законодательства.

Так как формирование и выставление счетов на территории Московской области осуществляется в информационной системе «Мегаклиника», а на территории г. Москвы с осуществлением программного обеспечения «ПУМП», рабочие места в названный системах сертифицированы для работы только по расположению в соответствующих субъектах (то есть «Мегаклинику» нельзя поставить в Московском подразделении клиники Истца, а ПУМП нельзя поставить в клинике Московской области из-за территориального разделения).

При этом ни одна из программ не создала дополнительных конфигураций для перенаправления счетов и реестров счетов по адресату второй территориальной программы, цитируем, «доработка МИС «Мегаклиника» в части включения МГФОМС в реестр плательщиков не требуется».

Таким образом, до сегодняшнего дня не урегулирован технический и организационный вопрос реализации абз.2 п. 175 Правил ОМС. На дату составления настоящего документа пункт 175 Правил ОМС все еще не реализован.

В направляемых по каждому месяцу протоколах разногласий Истец вновь и вновь акцентировал внимание Ответчика о технической невозможности разделять счета по территориальным программам из единой программы. Ответчик направлял формальные ответы, цитируя введенное законодательство и, цитируем, «вопросы, касающиеся информационного обмена ... относятся к компетенции медицинской организации». При этом Истец не имеет властных полномочий на решение подобных вопросов

Таким образом, абз. 2 п. 175 Правил ОМС в действии до сих пор технически реализовать невозможно. А Истец не имеет права и властных полномочий самостоятельно изменять программное обеспечение или конфигурации отношений в территориальных программах.

Ответчик указывает, что второй абзац п. 175 Правил ОМС является уточнением первого. 

Однако, в первом говорится о том, что не подлежат оплате межтерриториальные расчеты, не входящие в базовую программу. Второй абзац говорит совершенно о другой процедуре - о разности формирования и подачи расчетных документов в различные территориальные фонды, если медицинская организация состоит в нескольких территориальных программах. Т.о. законодатель определил это место для данного регулирования в соответствии с юридической техникой исключительно потому, что ни один другой пункт Правил ОМС не подходил по смыслу, а порождение нового пункта в документе влекло его серьезную перестройку.

Апелляционный суд также обращает внимание на то, что ни в ПУМП, ни в Мегаклиника до сих пор не внесли необходимые программные и технические изменения, несмотря на многочисленные обращения Истца за пояснениями и установкой. Такая техническая возможность до сих пор отсутствует, о чем свидетельствуют приобщенные к материалам дела письма.

Ответчик указывает, что «условия для использования и загрузки Истцом реестра счетов в ПУМП МГФОМС обеспечена».

Истец не оспаривает этот довод и подтверждает, что на территории московских медицинских подразделений загружает реестры счетов именно в эту программу. Однако эта программа не позволяет передавать реестры счетов в Территориальный фонд ОМС Московской области и (или) в территориальную программу Московской области. Эти программные условия отсутствуют. 

Собственно, именно это и стало оспариваемой задолженностью по коду дефекта 1.6.4.

Ответчик указывает, что «ООО «Центр Диализа» счета за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по ОМС на территории Московской области, должны предъявляться к оплате в Территориальный фонд ОМС Московской области». 

Именно это является невозможным, так как программное обеспечение Мегаклиника не устанавливается на отличной от Московской области территории, а медицинская помощь оказана, а реестры счетов сформированы в столичных московских клинических подразделениях Истца и потому загружены в московскую систему ПУ МП МГФОМС, которая не обладает настройкой передачи реестров в ТФОМС Московской области.

Ответчиком не представлено доказательств о том, как в действительности реализована техническая возможность подавать реестры счетов с одной территории в другие программы госгарантий, если он в них включен. А именно:  не представлены ни алгоритмы, ни рекомендации, ни описание того, как технически реализован абз. 2 п. 175 Правил ОМС. Каким образом медицинские организации должны передавать реестры счетов в другие территориальные программы, в состав которых они вошли с места оказания медицинской помощи в Москве. Этот вопрос до сих пор (на 15.08.2024) не решен ни МГФОМС, ни ТФОМС Московской области, ни Федеральным фондом ОМС.

Истец неоднократно направлял запросы во все инстанции (МГФОМС, ТФОМС Московской области, Минздрав РФ, Федеральный фонд ОМС, разработчикам программы Московской области «Мегаклиника», Департамент здравоохранения Москвы (т.6 л.д 36- 51).

Соответственно, до тех пор, пока техническое разделение не будет решено на стороне фондов, такие расчеты должны признаваться межтерриториальными и оплачиваться в соответствии с разделом X Правил ОМС.

При таких, обстоятельствах, апелляционный суд приходит к выводу об обоснованности заявленного иска и его удовлетворении.

Руководствуясь ч. 6.1. ст. 268, ч. 2 ст. 269, ч. 4 ст. 270, ст. 271 АПК РФ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

                                                       ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 05 апреля 2024 года по делу                       №А40-290731/23 отменить применительно к ч.6.1 ст.268 АПК РФ.

Взыскать с Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) основного долга в размере 3451 341,46руб., расходов по оплате государственной пошлины в размере 40 300руб. 

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий

судья                                                                                              Т.Ю. Левина 

судья                                                                                                Б.П. Гармаев

судья                                                                                                М.С. Кораблева