АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

                                                        Дело № А11-15061/2019

19 февраля 2024 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 15.02.2024.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Соколовой Л.В.,

судей Бердникова О.Е., Когута Д.В.,

 

при участии представителей

от заявителя: ФИО1 (доверенность от 10.01.2024),

от заинтересованного лица: ФИО2 (доверенность от 07.08.2023)

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области

 

на решение Арбитражного суда Владимирской области от 28.08.2023 и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 16.11.2023

по делу № А11-15061/2019 

 

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

об отказе в рассмотрении претензий государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер»,

 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»                   (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в лице филиала во Владимирской области,

 

и   у с т а н о в и л : 

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (далее – Учреждение,  Онкологический диспансер) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с заявлением о признании незаконными действий Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд, ТФОМС Владимирской области), выразившихся в отказах 22.07.2019 и 16.08.2019 рассмотреть претензии Учреждения от 15.07.2019 № 04/874, 04/886, 04/887, 04/889, 04/890, от 15.07.2019 (вх. от 12.08.2019) № 04/1023-72, от 12.08.2019 № 04/1023-67, 04/1023-69, 04/1012-74, 04/1012-75; о признании незаконным бездействия ТФОМС Владимирской области, выразившегося в неорганизации проведения повторных экспертиз качества медицинской помощи по поступившим материалам, направленным с претензиями от 15.07.2019 № 04/874, 04/886, 04/887, 04/889, 04/890, от 15.07.2019 (вх. от 12.08.2019) № 04/1023-72, от 12.08.2019 № 04/1023-67, 04/1023-69, 04/1012-74, 04/1012-75.

В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции Учреждение неоднократно уточняло предмет заявленных требований и в окончательной редакции просило признать незаконным решение ТФОМС Владимирской области об отказе в рассмотрении претензий Учреждения от 15.07.2019  № 04/886 по сводному акту ЭКМП от 06.05.2019 № 80867; от 15.07.2019 № 04/890 по сводному акту ЭКМП № 80869 от 06.05.2019; от 15.07.2019 № 04/889 по сводному акту ЭКМП от 06.05.2019 № 80872; от 15.07.2019 № 04/874 по сводному акту ЭКМП № 80874 от 06.05.2019; от 15.07.2019 № 04/887 по сводному акту ЭКМП № 80875 от 06.05.2019, выраженное в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 22.07.2019 (ходатайство от 16.08.2023 № 04/856).

На основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации данное уточнение судом принято как не противоречащее закону и не нарушающее права других лиц.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»  в лице филиала во Владимирской области (далее – третье лицо, ООО «Капитал МС»).

Решением Арбитражного суда Владимирской области от 28.08.2023 признано незаконным решение ТФОМС Владимирской области об отказе в рассмотрении претензий Учреждения от 15.07.2019 № 04/886 по сводному акту ЭКМП № 80867 от 06.05.2019; от 15.07.2019 № 04/890 по сводному акту ЭКМП № 80869 от 06.05.2019; от 15.07.2019 № 04/889 по сводному акту ЭКМП № 80872 от 06.05.2019; от 15.07.2019 № 04/874 по сводному акту ЭКМП № 80874 от 06.05.2019; от 15.07.2019 № 04/887 по сводному акту ЭКМП № 80875 от 06.05.2019, выраженное в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 22.07.2019. Суд обязал ТФОМС Владимирской области в установленном порядке и в сроки с момента вступления настоящего решения в законную силу организовать проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи по материалам, направленным с претензиями от 15.07.2019 № 04/886 по сводному акту ЭКМП № 80867 от 06.05.2019, от 15.07.2019 № 04/890 по сводному акту ЭКМП № 80869 от 06.05.2019, от 15.07.2019 № 04/889 по сводному акту ЭКМП № 80872 от 06.05.2019, от 15.07.2019 № 04/874 по сводному акту ЭКМП № 80874 от 06.05.2019, от 15.07.2019 № 04/887 по сводному акту ЭКМП № 80875 от 06.05.2019. 

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 16.11.2023 решение суда оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права, сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам и представленным в материалы дела доказательствам. По его мнению, представленные претензии не содержат обязательные сведения и подтверждены неполным пакетом документов, что является основанием для их не рассмотрения. Фонд полагает, что обязан рассмотреть претензии только после исполнения встречной обязанности Учреждения по предоставлению обязательных документов.

Подробно доводы Фонда изложены в кассационной жалобе и поддержаны его представителем в судебном заседании.

Учреждение в письменном отзыве и его представитель в судебном заседании отклонили доводы заявителя, указав на законность обжалуемых судебных актов.

ООО «Капитал МС», надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, не обеспечило явку представителей в судебное заседание.

На основании статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена судьи Шутиковой Т.В. на судью Когута Д.В.

Законность принятых судебных актов проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 Как установили суды,  и это не противоречит материалам дела, ООО «Капитал МС» в лице филиала во Владимирской области провело экспертизы качества оказания Учреждением медицинской помощи, результаты которых отразило в актах ЭКМП от 06.05.2019 № 80867, 80869, 80872, 80874, 80875, которые получены Онкологическим диспансером 24.06.2019.

Учреждение 15.07.2019 направило в ТФОМС Владимирской области претензии                   № 04/874, 04/889, 04/886, 04/887, 04/890.

Письмом от 24.07.2019 № 03-3308 Фонд направил Учреждению  копию протокола заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 22.07.2019. Согласно указанному протоколу претензии от 15.07.2019 № 04/874, 04/889, 04/886, 04/887, 04/890 рассмотрению не подлежат, поскольку не оформлены надлежащим образом и не предоставлены все необходимые материалы.

Не согласившись с выводами ТФОМС Владимирской области, оформленными названным протоколом, Учреждение обратилось в арбитражный суд Владимирской области с соответствующим заявлением.

Руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования и исходил из того, что Фонд не доказал законность оспариваемого решения.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно части 11 названной статьи территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию действующий на день оказания медицинских услуг» (далее – Порядок № 36).

В пункте 92 Порядка № 36 определено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к настоящему Порядку. К претензии в обязательном порядке прилагаются: 1) обоснование претензии; 2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; 3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю. К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения. По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 93 Порядка № 36).

На основании пункта 53 Порядка № 36 территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 56 Порядка задачами реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Подпунктом 4 пункта 57 Порядка № 36 установлено, что реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI Порядка).

Из подпункта 5 пункта 58 Порядка № 36 следует, что территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее, в том числе перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

В течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного пунктом 58 настоящего Порядка, территориальному фонду представляются медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности (подпункт 2 пункта 59 Порядка № 36).

При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную 10 документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности (пункт 72 Порядка № 36).

Суды верно отметили, что аналогичные положения содержатся в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суды установили и материалам дела не противоречит, что Онкологический диспансер 15.07.2019 направил в ТФОМС Владимирской области претензии № 04/874, 04/889, 04/886, 04/887, 04/890, к которым приложены: медицинские карты стационарных больных, копии сводных актов, актов экспертизы качества и экспертных заключений, копии протоколов разногласий, копии писем СМО.

В оспариваемом протоколе Фонд указал, что Учреждение не представило материалы внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации, перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю (претензии от 15.07.2019 № 04/874, 04/889, 04/886, 04/887, 04/890); в графе «обоснование несогласия» в претензиях от 15.07.2019 № 04/874, 04/889, 04/886 в ряде случае отсутствует обоснование несогласия; претензии от 15.07.2019 № 04/874, 04/889, 04/886 оформлены с ошибками в расчете необоснованной суммы взаиморасчета; в претензиях от 15.07.2019 № 04/874, 04/889, 04/886, 04/887, 04/890 отсутствует печать медицинской организации; протоколы разногласий к претензиям от 15.07.2019 № 04/874, 04/889, 04/886 оформлены с ошибками в расчете необоснованной суммы взаиморасчета, в ряде обжалуемых случаев отсутствует обоснование несогласия.

Суды признали несостоятельной ссылку Фонда на то, что ненадлежащим образом оформленные претензии с непредставлением необходимых материалов, рассмотрению не подлежат, поскольку вышеперечисленными нормами права не предусмотрена возможность нерассмотрения и возврата претензии, в том числе в связи с ненадлежащим ее оформлением и непредставлением установленных пунктом 92 Порядка документов.

В силу пункта 92 Порядка № 36 и статьи 42 Закона № 326-ФЗ, предоставляющих медицинской организации право обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также пункта 93 Порядка, обязывающего Территориальный фонд обязательного медицинского страхования рассмотреть поступившие от медицинской организации документы и оформить соответствующее решение, претензии подлежат рассмотрению.

При этом приведенные нормативные правовые акты не содержат положений, позволяющих отказать заинтересованному лицу в принятии к рассмотрению претензий.

Кроме того, указанные в оспариваемом протоколе нарушения не носят неустранимого характера, и в силу перечисленных норм права могут быть запрошены как в процедуре организации ТФОМС Владимирской области реэкспертизы, так и экспертом в процессе ее проведения.

Суды посчитали, что пустые графы в столбце «основания несогласия» неверно трактуются ТФОМС Владимирской области как отсутствующие, при этом ответчик не опроверг довод Учреждения о том, что указанное обоснование несогласия в первом пункте таблицы касается всех последующих, как аналогичных.

Ошибки в расчетах могут быть устранены Онкологическим диспансером при соответствующем запросе ТФОМС Владимирской области в установленном порядке.

Отсутствие печати само по себе не является основанием для принятия оспариваемого решения, поскольку в полномочиях лица, подписавшего претензии, ТФОМС Владимирской области не усомнился, как и в организации, их оформившей.

Суды сочли, что довод ТФОМС Владимирской области о несоответствии протоколов разногласий не является основанием для не рассмотрения претензий, поскольку эти документы не входят в установленный пунктом 92 Порядка № 36 перечень и по существу не влияют на решение ТФОМС Владимирской области при рассмотрении претензий.

Материалы внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации могут быть запрошены.

Суть несогласия с выводами эксперта страховой организации изложена в претензии, из чего можно установить вопрос по каждому спорному случаю. Форма вопросов по каждому оспариваемому случаю не установлена, в том числе приложением 7 к Порядку № 36.

Запросы на представление необходимых документов направляются не в рамках рассмотрения претензий, а при назначении реэкспертизы (подпункт 5 пункта 58 Порядка                      № 36).

Суды верно указали, что письмо Фонда от 18.07.2019 № 03-3189 не соответствует данным требованиям, а  отсутствие на него ответа само по себе не является основанием для нерассмотрения претензий.

Необходимую документацию может запросить и эксперт (пункт 72 Порядка № 36).

Ссылка ТФОМС Владимирской области на Порядок рассмотрения претензий медицинский организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (приложение к приказу Фонда от 11.12.2017 № 336) отклонена судами, поскольку данный приказ не отвечает признакам нормативного правового акта, принят с нарушением полномочий (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ) и противоречит Порядку № 36, следовательно, данный порядок не применим при разрешении настоящего спора в силу статьи 13 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимной связи, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о том, что решение ТФОМС Владимирской области, оформленное протоколом заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 22.07.2019, не соответствует требованиям закона и нарушает права и интересы Учреждения в сфере экономической деятельности, поскольку влияет на размер финансирования за оказанные медицинские услуги, в связи с чем правомерно удовлетворили заявленные требования.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для непринятия которой у суда кассационной инстанции отсутствуют. Данные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых ими доказательств, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено. Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 28.08.2023 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 16.11.2023 по делу № А11-15061/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

           Председательствующий

 

Л.В. Соколова

 

 

Судьи

 

О.Е. Бердников

Д.В. Когут