АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

13 марта 2019 года

Дело №

А42-3817/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 05 марта 2019 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 13 марта 2019 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Михайловской Е.А., судей  Ломакина С.А., Кустова А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области на решение Арбитражного суда Мурманской области от 13.08.2018 (судья Востряков К.А.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.11.2018 (судьи Згурская М.Л., Лебедев Г.В., Третьякова Н.О.)  по делу № А42-3817/2018,

                                  у с т а н о в и л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И.Пирогова Федерального медико-биологического агентства», место нахождения: 183031, г. Мурманск,        ул. Павлика Морозова, д. 6, ОГРН 1157746943661, ИНН 5190053159 (далее – Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», место нахождения: 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01,  ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее - Страховая компания), о взыскании 3 068 400 руб. 04 коп. задолженности за медицинские услуги, оказанные в феврале 2018 года по договору от 25.01.2013 № 12/ОМ/0096/13, и 91 949 руб. 72 коп. пеней, начисленных с 01.04.2018 по 02.08.2018 (с учетом уточнения иска).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области, место нахождения: 183038, г. Мурманск, пр. Ленина,  д. 89, ОРГН 1025100843789, ИНН 5192160029 (далее - Фонд) и Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (далее - Комиссия).

Решением от 13.08.2018, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 08.11.2018, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение норм материального и процессуального права, а также на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, просит решение от 13.08.2018 и постановление апелляционного суда от 08.11.2018 отменить и принять новый судебный акт.

По мнению подателя жалобы, в соответствии с действующим законодательством об обязательном медицинском страховании оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Для увеличения объемов медицинской помощи Учреждению следовало направить в Комиссию заявку, по результатам рассмотрения и удовлетворения которой ответчик произвел бы оплату оказанных медицинских услуг в соответствии с дополнительно выделенными объемами. Страховая компания и Фонд не имеют полномочий на выделение дополнительных объемов медицинской помощи; надлежащим ответчиком по спору о выделении объемов является Комиссия. У ответчика отсутствует обязанность по уплате неустойки, поскольку денежные средства в адрес Страховой компании для оплаты дополнительных объемов медицинской помощи не перечислялись.

В отзыве на кассационную жалобу Учреждение просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, считая их законными обоснованными.

Лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, однако своих представителей в суд кассационной инстанции не направили, что в соответствии со статьей 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не может служить препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Учреждение (организация) и Страховая компания (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2013 № 12/ОМ/0096/13 (далее - Договор), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

По условиям пункта 4.5 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результата которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7.1 Договора предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за несвоевременную оплату медицинской помощи в виде уплаты пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Во исполнение Договора в феврале 2018 года Учреждение оказало  застрахованным лицам специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, в связи с чем за период с 01.02.2018 по 28.02.2018 выставило Страховой компании счет на оплату.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов Страховой компанией оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 3 068 400 руб. 04 коп. (специализированная медицинская помощь в условиях стационара), оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.02.2018 по 28.02.2018.

Направленная в адрес Страховой компании  претензия от 27.03.2018 № 16-06/298 с требованием оплатить задолженность в сумме 3 068 400 руб. 04 коп., оставлена последней без удовлетворения, что послужило основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций удовлетворили иск, признав его обоснованным по праву и размеру.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011      № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ          «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ  договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Указанный вывод соответствует правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, приведенной в определении от 18.10.2018 № 308            -ЭС18-8218.

В данном случае Страховая компания отказала в оплате оказанных Учреждением медицинских услуг на сумму 3 068 400 руб. 04 коп. только по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии. При этом ответчик не оспорил фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения Учреждением требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчик не представил и на наличие таких доказательств Страховая компания не ссылается.

Таким образом, суды первой и апелляционной инстанций обоснованно взыскали с ответчика в пользу истца 3 068 400 руб. 04 коп. задолженности.

Установив, что Страховая компания своевременно задолженность за оказанные медицинские услуги не оплатила, и руководствуясь статьей 330 Гражданского кодекса Российской федерации (далее - ГК РФ) и пунктом 7.1 Договора, суды правомерно взыскали с ответчика в пользу истца  91 949 руб. 72 коп. пеней, начисленных с 01.04.2018 по 02.08.2018. 

Довод подателя кассационной жалобы об отсутствии у Страховой компании обязанности уплачивать неустойку, поскольку денежные средства в ее адрес для оплаты дополнительных объемов медицинской помощи не перечислялись, подлежит отклонению ввиду следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 401 ГК РФ лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

 Согласно разъяснениям, приведенным в пункте 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», отсутствие денежных средств у субъекта, финансируемого за счет бюджетных средств, не освобождает его от ответственности за нарушение обязательства по договору.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций обоснованно удовлетворили иск.

Доводы жалобы не могут быть приняты во внимание, поскольку не свидетельствуют о несоответствии выводов судов имеющимся в деле доказательствам и обстоятельствам спора, о неправильном применении норм права.

Обжалуемые судебные акты соответствует нормам материального и процессуального права, в связи с чем основания для их отмены  отсутствуют.

Учитывая изложенное и руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

                                     п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Мурманской области от 13.08.2018 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.11.2018 по делу № А42-3817/2018 оставить без изменения, а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области  – без  удовлетворения.

 

Председательствующий

Е.А. Михайловская

Судьи

А.А. Кустов

 С.А. Ломакин