ПЯТНАДЦАТЫЙ  АРБИТРАЖНЫЙ  АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ  СУД

Газетный пер., 34, г. Ростов-на-Дону, 344002, тел.: (863) 218-60-26, факс: (863) 218-60-27 

E-mail: info@15aas.arbitr.ru, Сайт: http://15aas.arbitr.ru/

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

по проверке законности и обоснованности решений (определений)

арбитражных судов, не вступивших в законную силу

дело № А32-63837/2022

город Ростов-на-Дону

21 мая 2024 года

15АП-5175/2024

 

Резолютивная часть постановления объявлена 14 мая 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 21 мая 2024 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Ефимовой О.Ю.,

судей Глазуновой И.Н., Пименова С.В., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шурпенко А.С.,

при участии:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края посредством веб-конференции: ФИО1 по доверенности от 18.12.2023;

от АО «СК «Согаз-Мед» посредством веб-конференции: ФИО2 по доверенности от 02.04.2024,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края

на решение Арбитражного суда Краснодарского края

от 22.02.2024 по делу № А32-63837/2022

по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании штрафа по результатам контрольно-экспертных мероприятий

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - истец, фонд) обратился в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее - ответчик, общество, страховая компания) о взыскании 2 578 548,88 рублей штрафных санкций.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 22.02.2024 суд ходатайство о снижении штрафа в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации отклонил; взыскал с АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в пользу фонда штраф в размере 12 479,27 рублей. 

Не согласившись с принятым судебным актом, фонд обжаловал решение суда первой инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), и просил решение суда отменить в части отказа в удовлетворении заявленных требований  и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Апеллянт указывает, что суд первой инстанции необоснованно использует в качестве обоснования принятого решения в части отказа применения к ответчику санкции по п. 11.4 приложения № 3 к договору, письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300. Указанное письмо, по мнению апеллянта, является текущей перепиской и не имеет юридической силы. По мнению фонда, суд не принял во внимание главный принцип привлечения экспертов качества к экспертизам в рамках ОМС, а именно: экспертизу качества медицинской помощи может осуществлять только врач-специалист по своей основной медицинской специальности в соответствии со сертификатом специалиста.

Ответчик в отзыве возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения.

В судебном заседании представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, просил решение суда первой инстанции отменить. 

Представитель АО «СК «Согаз-Мед» возражал против удовлетворения апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в письменном отзыве, просил решение суда оставить без изменения.

В соответствии с частью 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции поверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части. Таким образом, предметом проверки апелляционной инстанцией является решение в части отказа в удовлетворении заявленных требований.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, выслушав представителей, арбитражный суд апелляционной инстанции установил следующее.

Как следует из искового заявления, между фондом и страховой компанией заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 12.09.2017 № 07-03. 

В целях исполнения условий заключенных договоров в сфере ОМС, страховой компанией в 2020-2021 году проведены контрольно-экспертные мероприятия в отношении доступности и качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Краснодарского края, участвующими в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае. По результатам указанных контрольно-экспертных мероприятий АО «СК «Согаз-Мед» оформлены соответствующие заключения и направлены в проверяемые медицинские организации. За нарушения к медицинским организациям применены финансовые санкции.

Экспертами качества медицинской помощи фонда проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых на общество наложены следующие финансовые санкции:

1. за необоснованное снятие с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Краснодарского края денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС - 11 280,57 руб.; за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля - 11 280,57 руб., штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы - 1 128,06 руб.; за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов - 739 869,39 руб. (заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № РЭ_1068892/1672_9007_1607_07559 от 24.11.2021);

2. за проведение экспертизы качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов - 959 860,89 руб. (заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № РЭ_1102435/505_9007 1607_07099 от 11.03.2022);

3. за не выявление дефектов у государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 1 города Новороссийска» министерства здравоохранения Краснодарского края, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля - 706,37 руб., штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы - 70,64 руб.; за проведение экспертизы качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская больница № 1 г. Новороссийска» министерства здравоохранения Краснодарского края с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов - 866 339,33 руб. (заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи № РЭ-ж 4 от 01.03.2022).

В связи с несогласием страховой компании с выводами фонда, изложенными в заключениях о повторной экспертизе, в адрес истца направлялись соответствующие письма с возражениями.

Фондом на основании приказа от 26.03.2020 № 83-П «Об утверждении Порядка рассмотрения в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями» по каждому выявленному нарушению проведено заседание комиссии с привлечением представителей ответчика.

По результатам заседаний комиссии все заключения повторных экспертиз признаны обоснованными, возражения отклонены. Протоколы заседаний с соответствующими разъяснениями и принятыми решениями направлены ответчику.

В связи с неисполнением страховой компанией требования об оплате штрафа, фонд обратился в арбитражный суд с исковым заявлением.

Согласно постановлению главы администрации Краснодарского края от 29.11.2002 № 1349 «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Краснодарского края» (далее - Положение о Фонде) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации - Краснодарским краем для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории края. 

Основными задачами Фонда являются аккумулирование и управление средствами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), обеспечение, предусмотренных законодательством РФ, прав граждан в системе ОМС, финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в Краснодарском крае, обеспечение финансовой устойчивости ОМС на территории края. 

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС, которыми являются застрахованные лица, страхователи, ФФОМС, а также участники ОМС, к которым законодатель относит территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

Частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 

В соответствии с частями 8, 12 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд наделен такими полномочиями страховщика, как обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществления контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. 

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 37 Закона № 326-ФЗ). 

Частью 14 статьи 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 

Согласно подпунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 

В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона № 326-ФЗ следует, что как страховая компания, так и фонд наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (действовал в период с 29.06.2019 по 24.05.2021, приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (начало действия документа с 25.05.2021).

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона. 

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н. 

Согласно пункту 9 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к данному договору. 

Перечень санкций, применяемых территориальным фондом за нарушения договорных обязательств, установлен приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 12.09.2017 № 07-03, в том числе:

п. 11.1: за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусмотрено уменьшение финансирования на 100 % необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы;  

п. 11.4: за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов, подлежит взысканию штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения; 

п. 11.5: за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования подлежит взысканию штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В части, касающейся применения к обществу финансовых санкций по пункту 11.4 приложения № 3 к договору, суд апелляционной инстанции исходит из следующего.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата (п. 27 Порядка контроля).

Согласно п. 28 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

В соответствии с п. 29 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

Согласно п. 31 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме:

1) плановой экспертизы качества медицинской помощи;

2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи (п. 36 Порядка контроля).

Согласно п. 37 Порядка контроля мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях:

1) получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;

2) летальные исходы при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях;

3) оказание медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств);

4) возникновение при оказании застрахованному лицу в медицинской организации нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, в том числе при оказании медицинской помощи в экстренной форме в период прохождения застрахованным лицом лечения в плановой форме;

5) перевод застрахованного лица между медицинскими организациями при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую медицинскую помощь;

6) отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации;

7) поручение Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Согласно п. 98 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Из письма Федерального фонда ОМС от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300 следует, что порядок определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи законом в настоящее время не установлен. 

В данном письме  указано, что в целях определения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями требований к надлежащим врачебным специальностям экспертов качества медицинской помощи, а также в целях проверки соблюдения таких требований при осуществлении территориальными фондами контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, целесообразно руководствоваться следующим. 

Специальность единственного эксперта качества медицинской помощи, специальность руководителя экспертной группы (в случае проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи), за исключением ситуаций, описанных настоящим письмом особо, должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи: 

- специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу (поле, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь). При этом понятие «лечащий врач» здесь и далее используется в значении, определенном подпунктом 15 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с которым лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. При оказании медицинской помощи стационарно, в дневном стационаре лечащим врачом не является врач-консультант, врач, проводивший какое-либо инструментальное или лабораторное исследование, оперативное вмешательство, сердечно-легочную реанимацию; 

- одному из профилей оказания медицинской помощи (поле, соответствующее коду профиля оказания медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату клинико-статистической группы). 

Специальность члена (членов) экспертной группы может определяться одним из указанных ниже способов: 

- по специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу (поле счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь), отличной от специальности руководителя экспертной группы (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи); 

- по одному из профилей оказания медицинской помощи (поле счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи, соответствующе профилю оказания медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату КСГ), отличному от специальности руководителя экспертной группы (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи); 

- по специальности, определенной руководителем экспертной группы в случае подозрения на наличие нарушений в оказании медицинской помощи (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи); 

- по специальности врача, действия/бездействия которого обжалуются (при получении жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи); 

- по специальности «кардиология» или «терапия» (в случаях с оказанием медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств); 

- по специальности врача, указанной в поручении Федерального фонда/территориального фонда; 

- по иному критерию (при любых поводах для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи).

Привлечение эксперта по специальности «анестезиология и реаниматология» в качестве члена экспертной группы необходимо в строго определенных случаях: 

- получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на действия/бездействия врача анестезиолога-реаниматолога; 

- в случаях требований органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям, с указанием специальности «анестезиология – реаниматология»; 

- летального исхода при расхождении заключительного клинического (посмертного) и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза 3 категории при условии оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология – реаниматология»; 

- при указании в счете, поданном на оплату медицинской помощи, информации об оказанных медицинских услугах «постановка временной трахеостомы» (код услуги А 16.08.003), «постановка постоянной трахеостомы» (код услуги А16.08.004), «деканюляция (удаление трахеотомической трубки)» (код услуги А16.08.020.001), «неинвазивная искусственная вентиляция легких» (код услуги А16.09.011.002), «высокочастотная искусственная вентиляция легких» (код услуги А16.09.011.003), «синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких» (код услуги А16.09.011.004), «экстракорпоральная мембранная оксигенация» (код услуги А16.10.021.001). 

Таким образом, в счете, поданном на оплату, должен быть указан определенный код оказанной медицинской услуги.

Требования фонда сводятся к тому, что страховая компания должна была привлечь специалистов узкого профиля для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества оказания медицинской помощи. Вместе с тем, принимая во внимание случаи проведения такой экспертизы, изложенные в п. 37 Порядка контроля, суд полагает, что основания для привлечения смежных специалистов отсутствуют. Довод фонда о конкурирующих заболеваниях как основании привлечения экспертов по иным профилям отклоняется судебной коллегией как не основанный на нормах действующего законодательства. Во внимание могут быть приняты диагнозы основной и сопутствующий.

С учетом диагнозов пациентов и профилей медицинских организаций, а также принимая во внимание отсутствие законодательного урегулирования порядка определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи, в удовлетворении требований о взыскании штрафа по пункту 11.4 приложения № 3 к договору суд обоснованно отказал.

При этом мнение фонда о неправомерности ссылки суда на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300 не принимается во внимание, поскольку данное письмо не является основополагающим обстоятельством для осуществления судом соответствующего вывода, а ссылка сделана им в качестве подтверждения такого вывода.

С учетом обстоятельств настоящего спора, суд первой инстанции обоснованно не усмотрел оснований для снижения суммы штрафа на основании статьи 333 ГК РФ с учетом характера допущенного ответчиком нарушения.

Доводы апелляционной жалобы, сводящиеся к иной, чем у суда первой инстанции трактовке тех же обстоятельств дела и норм права, не опровергают правомерность и обоснованность выводов суда первой инстанции, не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта. 

Нарушения и неправильного применения норм процессуального права, влекущих отмену судебного акта в силу статьи 270 АПК РФ, судом апелляционной инстанции не установлено. 

Таким образом, суд первой инстанции вынес законное и обоснованное решение, доводов, которые не были предметом исследования в суде первой инстанции, не приведено. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 258, 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 22.02.2024 по делу № А32-63837/2022 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня принятия настоящего постановления, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий                                                           О.Ю. Ефимова

 

Судьи                                                                                             И.Н. Глазунова

 

                                                                                                        С.В. Пименов