﻿ 

 

ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 18АП-15265/2021, 18АП-15380/2021

Дело № А76-8366/2020

30 ноября 2021 года

г. Челябинск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 25 ноября 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 30 ноября 2021 года.

 

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Бояршиновой Е.В., 

судей Киреева П.Н., А.П. Скобелкина А.П.

при ведении протокола секретарем судебного заседания Ефимовой Е.Н., 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Управления Федеральной антимонопольной службы по Челябинской области, автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 8 г. Челябинск»  на решение Арбитражного суда Челябинской области от 09.09.2021 по делу № А76-8366/2020.

В судебном заседании приняли участие представители:

закрытого акционерного общества «ВИСВИ» - Ищенко А.А. (доверенность от 15.01.2020, диплом); 

ООО «Стоматологическая поликлиника № 4» - Радченко М.В., (доверенность от 19.03.2021, диплом); 

ООО «Стоматологическая поликлиника № 3» - Радченко М.В. (доверенность от 19.03.2021, диплом); 

ГАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9» - Белоглазова Е.А. (доверенность от 25.11.2021, диплом); 

ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6 г. Челябинск» - Топунова А.С. (приказ от 10.08.2021);

ГАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1» - Юровских Е.В. (доверенность от 03.08.2021, диплом); 

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации - Султанова Э.М. (доверенность от  11.01.21, диплом); 

ГБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5» - Долгушина Л.Г. (доверенность от 03.08.2021, диплом);

ГАУЗ «Городская клиническая больница № 2» - Гапичев А.А. (доверенность от 03.08.2021, диплом); 

НУЗ «РЖД-Медицина» города Челябинск - Стерляхина Е.В. (доверенность от 15.01.2021, диплом), Антонова Л.С. (доверенность от 15.01.2021, диплом); 

ГАУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8» - Дарьина И.В. (доверенность от 01.11.2021, диплом); 

Управления Федеральной антимонопольной службы по Челябинской области - Кулакова С.Е. (доверенность от 27.10.2021), Абдулина А.М. (доверенность от 15.10.2021, диплом);

ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7» - Зязева Н.А.  (доверенность от 15.11.2021, диплом). 

 

ООО «Евродент», ЗАО «ВИСВИ», ООО «Стоматологическая поликлиника № 4», ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», ГАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», МАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», МАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8», ГАУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», МАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ГБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5», ГАУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.Челябинск», ООО «Лакшми», МАУЗ «Городская клиническая больница № 6», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1», ГАУЗ «Детская городская поликлиника № 4», НУЗ «РЖД-Медицина» города Челябинск, ГАУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8 г. Челябинска» обратились в Арбитражный суд Челябинской области с заявлениями о признании недействительными решения и предписания Управления Федеральной антимонопольной службы по Челябинской области (далее – заинтересованное лицо, антимонопольный орган, Управление) от 14.02.2020 по делу № 074/01-11-644/2019.

Определениями Арбитражного суда Челябинской области от 15.05.2019 и от 09.07.2019, в порядке статьи 130 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), по ходатайству заинтересованного лица объединены в одно производство дела: №№ А76-6988/20, А76-8251/20, А76-9003/20, А76-9983/20, А76-11912/20, А76-12967/20, А76-13939/20, А76-14770/20, А76-15618/20, А76-15971/20, А76-16322/20, А76-16757/20, А76-17256/20, А76-17836/20, А76-17832/20, А76-18728/20.

Объединенному делу присвоен номер  А76-8366/2020.

Судом первой инстанции привлечены к участию в деле  в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора,  государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 7», Симоненков И.А., Синицина Е., Устюгов К., Смольников А., Калашникова Л.Д., государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», муниципальное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 11», Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области.

Решением суда первой инстанции заявления удовлетворены, решение и предписание Управления от 14.02.2020 по делу № 074/01-11-644/2019 о нарушении антимонопольного законодательств признаны недействительными.

Дополнительным решением распределены судебные расходы по уплате государственной пошлины.

Управление, ГАУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8 г. Челябинска», не согласившись с решением суда первой инстанции, обратились с апелляционными жалобами.

Управление в апелляционной жалобе указывает, что пациенту при обращении в медицинскую организацию за получением стоматологической медицинской помощи не требуется назначение и применение лекарственных препаратов, пациент обращается в медицинскую организацию за получением медицинской стоматологической помощи в целом. Следовательно, стоматологические услуги, оказываемые пациенту, должны быть бесплатными независимо от применяемого препарата для местной анестезии. В данном случае не назначается лекарственный препарат, а оказывается медицинская услуга. Стандартами медицинской помощи, касающимися стоматологических услуг, утвержден, в том числе, перечень применяемых лекарственных препаратов, в который входят «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «лидокаин». Медицинское учреждение не ограничено в процессе лечения в применении препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - ЖНВЛП). Считает неверным вывод суда первой инстанции о невозможности рассматривать местную анестезию как отдельную медицинскую услугу.

ГАУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8 г. Челябинска», не оспаривая вывод суда первой инстанции о недействительности обжалуемых ненормативных правовых актов Управления, считает необоснованными выводы суда первой инстанции о надлежащем проведении антимонопольным органом анализа состояния конкуренции на рынке, а также наличия конкуренции между медицинскими организациями.

Относительно аналитического отчета указывает: на неверное определение временного критерия, на ненадлежащее определение продуктовых границ, поскольку такие границы не установлены; на отсутствие выявления свойств товара, определяющих выбор покупателя; на ненадлежащее определение географических границ; на неверный вывод о наличии общего экономического интереса в группе муниципальных и в группе областных медицинских учреждений; на ненадлежащее определение правовых актов. 

Относительно вывода суда о наличии конкурентных отношений отмечает, что финансирование медицинской помощи в амбулаторных условиях является «подушевым», размер которого определяется на основании количества застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию, выбравших данное медицинское учреждение для получения в нем медицинской помощи. Пациенты могут выбирать медицинскую организацию, если живут на территории обслуживания медицинской организации. Муниципальное задание формируется, в том числе, исходя из количества прикрепленных лиц. Маршрутизация пациентов подчинена строгим правилам, установленными законодательными актами различного уровня и не позволяет обращаться в какое угодно медучреждение. 

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, посредством размещения информации на официальном Интернет-сайте. В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие не явившихся лиц.

Законность и обоснованность судебного акта проверена судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, в Челябинское УФАС России поступило заявление Симоненкова И.А. на действия ООО «Стоматологическая поликлиника № 4», выразившиеся в необоснованном взимании денежных средств за использование лекарственного препарата «ультракаин» при оказании стоматологических услуг по полису обязательного медицинского страхования (л.д. 2 том 19).

Челябинским УФАС России в рамках рассмотрения указанного заявления, а также по собственной инициативе проведен опрос медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории г. Челябинска, по вопросу о взимании денежных средств с пациентов за услугу местной анестезии с применением препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования «ультракаин», «убистезин», «альфакаин», «септанест» и т.п.) при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС (л.д. 35-37 том 19).

В ходе проведенного опроса Челябинским УФАС России выявлено, что денежные средства с пациентов за оказание услуги местной анестезии с применением препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС, кроме ООО «Стоматологическая поликлиника № 4» взимают также и иные медицинские организации, осуществляющие стоматологическую деятельность по системе ОМС на территории города Челябинска, а именно:

- ООО «Стоматологическая поликлиника № 3» (ИНН 7452101504);

- ЗАО «ВИСВИ» (ИНН 7453011620);

- МБУЗ «Городская больница № 14» (ИНН 7451009224);

- МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9» (ИНН 7448035560);

- МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7» (ИНН 7451012770);

- ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника» (ИНН 7448040094);

- МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6» (ИНН 7450004946);

- МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1» (ИНН 7453010715);

- МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» (ИНН 7447016733);

- ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн» (ИНН 7453044136);

- ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (ИНН 7453042876);

- МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5» (ИНН 7448008929);

- МБУЗ «Городская клиническая больница № 2» (ИНН 7453016450);

- МАУЗ «Городская клиническая больница № 11» (ИНН 7449011459);

- МАУЗ «Городская клиническая больница № 6» (ИНН 7450024727);

- ООО «Лакшми» (ИНН 7453286939);

- МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1» (ИНН 7453014519);

- ООО «Евродент» (ИНН 7447118044);

- МБУЗ «Детская городская поликлиника № 4» (ИНН 7447027527);

- МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8» (ИНН 7447027510);

- МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8» (ИНН 7452014146);

- МАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8» (ИНН 7452000312);

- НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» (ИНН 7451207988).

В представленных в антимонопольный орган ответах медицинские организации указали на установленные платных медицинских услуг местной анестезии с применением препаратов «артикаин» и «артикаин+эпинефрин», которые могут быть застрахованным лицам в рамках стоматологической помощи по ОМС только при согласии пациента на предоставление платной услуги (л.д. 40-249 том 19).

Антимонопольным органом также на основе анкетирования по электронной почте получены обращения граждан города Челябинска в отношении ряда медицинских организаций, содержащие сведения о взимании медицинскими организациями платы за обезболивание препаратом «ультракаин» (л.д. 6-19 том 21).

С учетом установленного, в действиях указанных хозяйствующих субъектов, выразившихся во взимании платы с пациентов за услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» и «мепивакаин» при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС, антимонопольным органом установлены признаки нарушения пункта 1 части 1, пункта 1 части 4 статьи 11 Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции» (далее – Закон № 135-ФЗ, Закон о защите конкуренции).

На основании изложенного, Челябинским УФАС России издан приказ от 30.04.2019 № 48 о возбуждении дела и создании комиссии по рассмотрению дела о нарушении антимонопольного законодательства по признакам нарушения 24 медицинскими организациями пункта 1 части 1, пункта 1 части 4 статьи 11 Закона о защите конкуренции.

Рассмотрев материалы антимонопольного дела, комиссия Челябинского УФАС пришла к следующим выводам.

По профилю «стоматология» действующим законодательством Российской Федерации предусмотрены следующие стандарты медицинской помощи:

- стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1526н;

- стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1490н;

- стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром некротическом язвенном гингивите, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1496н.

При оказании стоматологической медицинской помощи пациентам такие стоматологические манипуляции, как лечение пульпита, периодонтита, пародонтита, препарирование зубов, кариозной полости, примерка и фиксация коронок, а также хирургические вмешательства в большинстве случаев проводят с анестезией (синоним обезболивание).

Вышеуказанными стандартами утвержден перечень препаратов для анестезии при оказании стоматологических услуг для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации. В указанный перечень входят следующие лекарственные препараты: «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «лидокаин».

Стандартами медицинской помощи по профилю стоматология предусмотрены следующие виды анестезии:

- проводниковая анестезия (код медицинской услуги В 01.003.004.002);

- аппликационная анестезия (код медицинской услуги В 01.003.004.004);

- инфильтрационная анестезия (код медицинской услуги В01.003.004.005).|

Проводниковая анестезия проводится путем введения в ткани в области нерва, проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства, лекарственных препаратов местных анестетиков («лидокаин», «артикаин» и др.).

Аппликационная анестезия проводится путем нанесения (аппликации) лекарственных препаратов местных анестетиков в форме раствора, крема, геля («лидокаин», «артикаин» и др.) на слизистую оболочку.

Инфильтрационная анестезия проводится путем введения в ткани инъекционным методом (инъекции: внутрислизистые, внутрикожные, подслизистые, послойные, поднадкостничные, внутрикостные, интралигаментраные, внутрипульпарные) или физико-химическим методом (электро-, ультрафон- или магнитофорез) лекарственных препаратов местных анестетиков («лидокаин», «артикаин», «артикаин + эпинефрин»).

Проведение местной анестезии при проведении стоматологических манипуляций осуществляют врачи-специалисты стоматологического профиля, непосредственно оказывающие медицинскую помощь при стоматологических заболеваниях, без участия врача-анестезиолога.

В 2017 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществлялась в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 03.03.2017.№ 70-ОМС по тарифам за условные единицы трудоемкости (далее - УЕТ) в соответствии с Приложением 4 «Классификатором основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ)»

В 2018 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017 № 625-ОМС по тарифам за 1 УЕТ в соответствии с Приложением 4 «Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемой при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях».

В 2019 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 27.12.2019 № 770-ОМС по тарифам за 1 УЕТ в соответствии с Приложением 4 «Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях».

Указанные тарифные соглашения в сфере ОМС Челябинской области включали в себя, в том числе, медицинские услуги: ВО 1.003.004.002 «Проводниковая анестезия», ВО 1.003.004.005 «Инфильтрационная анестезия», ВО 1.003.004.004 «Аппликационная анестезия».

Челябинским УФАС России в ходе рассмотрения дела о нарушении антимонопольного законодательства, на основании результатов анкетирования, установлено, что медицинские организации, а именно: ГБУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 1», ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУЗ «Детская городская поликлиника № 4», МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница № 1», ЗАО «ВИСВИ», МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 9», МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 7», МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 5», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», МБУЗ «Городская клиническая больница № 2», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД», ООО «Стоматологическая поликлиника № 3», ООО «Стоматологическая поликлиника № 4», ООО «Лакшми», ООО «Евродент», МАУЗ «Городская клиническая больница № 11», МАУЗ «Городская клиническая больница № 6», МБУЗ «Детская городская клиническая поликлиника № 8» оказывали пациентам услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования «ультракаин», «убестезин», «альфакаин», «септанест» и т.д.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») на платной основе при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС по желанию пациента (например, использовать более современный и надежный анестетик).

Кроме того, установлено, что 6 медицинских организаций указали в анкете на взимание платы с пациентов за оказание услуги местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин» и «артикаин+эпинефрин» при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС в случае противопоказаний (например, непереносимость лекарственного препарата «лидокаин»).

Медицинские организации представили в антимонопольный орган расчеты и пояснения, в соответствии с которыми высокая стоимость таких препаратов как «артикаин» и «артикаин+эпинефрин», а также иных импортных анестетиков, используемых для карпульной анестезии, исключает возможность их применения по программе ОМС при существующем тарифе. В связи с чем, медицинские организации при оказании стоматологической помощи в рамках ОМС на бесплатной основе используют «лидокаин». Иные анестетики могут быть использованы на бесплатной основе только при наличии противопоказаний к применению пациентом препарата «лидокаин».

Антимонопольный орган указал, что пациенту при обращении в медицинскую организацию за получением медицинской стоматологической помощи (например, лечение зубов, удаление зубов) не требуется назначение и применение лекарственных препаратов, пациент обращается в медицинскую организацию за получением медицинской стоматологической помощи в целом. В связи с чем, стоматологические услуги должны быть оказаны пациенту бесплатно вне зависимости от применения того или иного препарата при проведении местной анестезии.

Со ссылкой на позицию Территориального Фонда обязательного медицинского страхования, антимонопольный орган указал, что тариф на оплату стоматологических услуг, оказанных по полису ОМС, является усредненным и медицинские организации за счет экономии денежных средств с применением препарата «лидокаин», имеют финансовую возможность применять более дорогостоящие препараты («артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин»).

На основании изложенного, в сфере ОМС Челябинской области в рамках базовой программы ОМС застрахованные лица имеют право на получение бесплатной, за счет средств ОМС, медицинской стоматологической помощи, включающей в себя проведение местной анестезии при проведении стоматологических манипуляций, в том числе с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест»).

На основании пункта 1.3 Порядка проведения анализа состояния конкуренции на товарном рынке, утвержденного Приказом ФАС России от 28.04.2010 № 220 в рамках рассмотрения дела № 074/01/11-644/2019 антимонопольным органом проведен анализ состояния конкуренции на рассматриваемом товарном рынке. За временной интервал исследования товарного рынка принят 2017-2019 годы. Продуктовые границы товарного рынка определены как оказание медицинской стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию (код ОКВЭД - 86.23 «Стоматологическая практика»). Географическими границами рынка оказания медицинской стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию определена территория г. Челябинска.

В ходе проведения анализа комиссией выявлено, что 23 вышеуказанных хозяйствующие субъекта, в период с 2017 по 2019 годы являлись конкурентами на рынке оказания медицинской стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории г. Челябинска.

По результатам анализа рынка медицинской стоматологической помощи по ОМС на территории г. Челябинска, антимонопольным органом сделан вывод, что медицинские организации, применяя «лидокаин», т.е. самый дешевый препарат, при оказании стоматологической помощи, подают расчеты на оплату услуг в ТФОМС Челябинской области по усредненному тарифу, то есть не по минимальному и при этом платно оказывают отдельные стоматологические услуги (анестезию), применяя более дорогостоящий препарат («артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин»).

С учетом указанных обстоятельств, действия 23 медицинских организаций по взиманию платы с пациентов за услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС и как следствие установление и поддержание стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» в 2017 - 2019 годах (за исключением ООО «Лакшми» в 2017 и 2019 годах) признаны следствием антиконкурентного соглашения - картеля.

В качестве доказательств наличия антиконкурентного соглашения, антимонопольный орган сослался на результаты анкетирования медицинских организаций, результаты анкетирования граждан, а также на полученную распечатку рассылки письма от 11.07.2018 № 686 главного врача МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6» Мозговой Е.А., адресованной ряду медицинских организаций, к которому прикреплен образец для ответа в Челябинское УФАС России по анестезии.

Антимонопольный орган просчитал, что с помощью данной рассылки была осуществлена координация действий медицинских организаций, что свидетельствует о взаимодействии медицинских организаций при осуществлении стоматологической деятельности по программе ОМС.

В связи с изложенным, антимонопольным органом определены признаки скоординированности и синхронности действий хозяйствующих субъектов:

- взимание платы с пациентов за услугу местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» (торговые наименования ультракаин, убистезин, альфакаин, септанест и т.п.), «мепивакаин» (торговое наименование «скандонест») при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС;

- установление и поддержание стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» при проведении стоматологических манипуляций по полису ОМС;

- представление идентичных ответов в адрес Челябинского УФАС России, которое подтверждает наличие единой стратегии в действиях медицинских организаций.

Заключение и реализация соглашения между хозяйствующими субъектами-конкурентами, которое привело к разделу товарного рынка по ассортименту применения лекарственных средств (проведение местной анестезии с применением лекарственного препарата «лидокаин» на бесплатной основе, с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» - на платной основе) при оказании стоматологической помощи по полису ОМС, и вследствие чего к установлению и поддержанию стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин»,  признано картелем, что недопустимо в соответствии с антимонопольным законодательством и нарушает установленный пунктами 1 и 3 части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции запрет.

Вина медицинских организаций выразилась в том, что у хозяйствующих субъектов имелась возможность оказывать пациентам стоматологическую помощь по полису ОМС с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин» и «мепивакаин» при проведении местной анестезии на бесплатной основе в рамках действующих тарифных соглашений по ОМС.

На основании изложенного, решением комиссии Челябинского УФАС от 14.02.2020 в действиях вышеуказанных медицинских организаций установлено нарушение пунктов 1 и 3 части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции, что выразилось в заключении и реализации соглашения, которое привело к разделу товарного рынка по ассортименту применения лекарственных средств (проведение местной анестезии с применением лекарственного препарата «лидокаин» на бесплатной основе, с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» - на платной основе) при оказании стоматологической помощи по полису ОМС, и вследствие чего к установлению и поддержанию стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин».

Во исполнение решения комиссии антимонопольным органом выдано предписание № 1 от 14.02.2020,  в соответствии с которым вышеуказанным медицинским организациям предписано:

- прекратить нарушение пунктов 1 и 3 части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции, выразившееся в заключении и реализации соглашения, признанное картелем, которое привело к разделу товарного рынка по ассортименту применения лекарственных средств (проведение местной анестезии с применением лекарственного препарата «лидокаин» на бесплатной основе, с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» - на платной основе) при оказании стоматологической помощи по полису ОМС, и вследствие чего к установлению и поддержанию стоимости услуг местной анестезии с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин»;

- проводить местную анастезию взрослому населению, детям и подросткам с применением лекарственных препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» и иных препаратов, включенных в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения, с учетом стандартов оказания медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования на территории города Челябинска на бесплатной основе за счет средств обязательного медицинского страхования.

Не согласившись с решением и предписанием антимонопольного органа, медицинские организации обратились в арбитражный суд с настоящими заявлениями.

Удовлетворяя заявления медицинских организаций, суд первой инстанции пришел к выводу, что предоставление услуг по анестезии с применением препаратов «артикаин» и «артикаин+эпинефрин», а также иных анестетиков, включенных в государственный реестр лекарственных средств, на платной основе, обусловлено наличием экономических факторов, одинаково оказывающих влияние на всех участников товарного рынка при установлении платы за услуги местной анестезии в 2017 - 2019 годах, что свидетельствует об отсутствии антиконкурентного соглашения.

Заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции соответствуют обстоятельствам дела и действующему законодательству.

На основании части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Как установлено частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Из изложенного следует, что для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их действующему законодательству и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Пунктом 7 статьи 4 Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции» (далее – Закон № 125-ФЗ, Закон о защите конкуренции) определено, что под конкуренцией понимается соперничество хозяйствующих субъектов, при котором самостоятельными действиями каждого из них исключается или ограничивается возможность каждого из них в одностороннем порядке воздействовать на общие условия обращения товаров на соответствующем товарном рынке.

Признаками ограничения конкуренции в Законе о защите конкуренции названы, кроме прочего, любые обстоятельства, создающие возможность для хозяйствующего субъекта или нескольких хозяйствующих субъектов в одностороннем порядке воздействовать на общие условия обращения товара на товарном рынке.

Положениями статьи 11 Закона установлен запрет на ограничивающие конкуренцию соглашения хозяйствующих субъектов.

В силу пункта 1. пункт 3 части 1 статьи 11 Закона № 135-ФЗ запрещаются соглашения между хозяйствующими субъектами-конкурентами, то есть между хозяйствующими субъектами, осуществляющими продажу товаров на одном товарном рынке, если такие соглашения приводят или могут привести, в частности, к установлению или поддержанию цен (тарифов), скидок, надбавок (доплат) и (или) наценок; разделу товарного рынка по территориальному принципу, объему продажи или покупки товаров, ассортименту реализуемых товаров либо составу продавцов или покупателей (заказчиков).

 В силу условий статьи 4 Закона о защите конкуренции под соглашением понимается договоренность в письменной форме, содержащаяся в документе или нескольких документах, а также договоренность в устной форме, при этом факт наличия антиконкурентного соглашения не ставится в зависимость от его заключенности в виде договора по правилам, установленным гражданским законодательством (статьи 154, 160, 432, 434 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Из разъяснений пункта 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 04.03.2021 № 2 «О некоторых вопросах, возникающих в связи с применением судами антимонопольного законодательства» (далее – Постановление № 2), следует, что с учетом положений пункта 18 статьи 4 Закона соглашением хозяйствующих субъектов могут быть признаны любые договоренности между ними в отношении поведения на рынке, в том числе как оформленные письменно (например, договоры, решения объединений хозяйствующих субъектов, протоколы) так и не получившие письменного оформления, но нашедшие отражение в определенном поведении. Факт наличия соглашения не ставится в зависимость от его заключения в виде договора по правилам, установленным гражданским законодательством, включая требования к форме и содержанию сделок.

Наличие соглашения может быть установлено исходя из того, что несколько хозяйствующих субъектов намеренно следовали общему плану поведения (преследовали единую противоправную цель), позволяющему извлечь выгоду из недопущения (ограничения, устранения) конкуренции на товарном рынке.

Вместе с тем схожесть поведения нескольких хозяйствующих субъектов сама по себе не является основанием для вывода о наличии между ними ограничивающего конкуренцию соглашения.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 11 Закона № 135-ФЗ признаются картелем и запрещаются соглашения между хозяйствующими субъектами-конкурентами, то есть между хозяйствующими субъектами, осуществляющими продажу товаров на одном товарном рынке, или между хозяйствующими субъектами, осуществляющими приобретение товаров на одном товарном рынке, если такие соглашения приводят или могут привести к установлению или поддержанию цен (тарифов), скидок, надбавок (доплат) и (или) наценок.

Исходя из положений пункта 1 части 1 статьи 11 Закона № 135-ФЗ, ограничивающее конкуренцию соглашение заключается между хозяйствующими субъектами-конкурентами, то есть между хозяйствующими субъектами, осуществляющими продажу товаров на одном товарном рынке.

Пунктом 22 Постановления № 2 разъяснено, что на основании части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции запрещаются картели - ограничивающие конкуренцию соглашения между хозяйствующими субъектами-конкурентами, осуществляющими продажу товаров на одном товарном рынке или приобретение товаров на одном товарном рынке. Ограничение конкуренции картелем в случаях, упомянутых в пунктах 1 - 5 части 1 статьи 11 Закона, в силу закона предполагается.

Таким образом, для признания наличия в действиях хозяйствующих субъектов нарушений пунктов 1, 3 части 1 статьи 11 Закона № 135-ФЗ необходимо установить, что согласованные действия совершены конкурентами на одном товарном рынке, являлись относительно синхронными и единообразными, а также осуществлены хозяйствующими субъектами при отсутствии объективных причин.

Суд первой инстанции пришел к выводу, что заявители являются конкурентами на рынке оказания медицинской стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории г. Челябинска.

 ГАУЗ «ГКП № 8 г. Челябинска»  не согласно с Анализом состояния конкуренции на рассматриваемом товарном рынке, а также с соответствующими выводами суда первой инстанции о том, что заявители являются конкурентами на товарном рынке.

Доводы о невозможности принятия в качестве доказательства Анализа состояния конкуренции на рассматриваемом товарном рынке были предметом рассмотрения суда первой инстанции и правомерно отклонены судом первой инстанции.

На основании пункта 1.3 Порядка проведения анализа состояния конкуренции на товарном рынке, утвержденного Приказом ФАС России от 28.04.2010 № 220 (далее – Порядок № 220),  в рамках рассмотрения дела № 074/01/11-644/2019 антимонопольным органом проведен анализ состояния конкуренции на рассматриваемом товарном рынке. За временной интервал исследования товарного рынка принят 2017 - 2019 годы. Продуктовые границы товарного рынка определены как оказание медицинской стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию (код ОКВЭД - 86.23 «Стоматологическая практика»). Географическими границами рынка оказания медицинской стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию определена территория г. Челябинска.

В ходе проведения анализа комиссией выявлено, что 23 вышеуказанных хозяйствующих субъекта в период с 2017 по 2019 годы являлись конкурентами на рынке оказания медицинской стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории г. Челябинска.

По результатам анализа рынка медицинской стоматологической помощи по ОМС на территории г. Челябинска, антимонопольным органом сделан вывод, что медицинские организации, применяя «лидокаин», т.е. самый дешевый препарат, при оказании стоматологической помощи, подают расчеты на оплату услуг в ТФОМС Челябинской области по усредненному тарифу, то есть не по минимальному и при этом платно оказывают отдельные стоматологические услуги (анестезию), применяя более дорогостоящий препарат («артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин»).

В силу пункта 2.1 Порядка № 220 временной интервал исследования товарного рынка определяется в зависимости от цели исследования, особенностей товарного рынка и доступности информации.

В случае если исследование ограничивается изучением характеристик рассматриваемого товарного рынка, которые сложились до момента проведения исследования, то проводится ретроспективный анализ состояния конкуренции на товарном рынке (пункт 2.2 Порядка № 220).

Согласно пункту 2.4 Порядка № 220 все характеристики товарного рынка определяются в пределах одного установленного временного интервала.

Доводы о неверном определении временного интервала (2017 – 2019 гг.) вместо принятия 2018 года подателем жалобы ничем не обоснованны, являются только его мнением о порядке определения временного интервала, в то время как доказательств нарушения раздела II Порядка № 220 со стороны антимонопольного органа не представлены. Отсутствие жалоб, датированных 2017 годом, не является основанием для непринятия при анализе заявленного временного периода.

Относительно определения продуктовых и территориальных границ товарного рынка.

Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» утверждена номенклатура медицинских услуг, согласно которой в перечень медицинских услуг раздела В класса от 064 до 067 включен ряд услуг (такие как прием, диспансерный прием, профилактический прием (осмотр, консультации) врача-стоматолога детского, врача стоматолога-терапевта, зубного врача, врача-стоматолога, врача стоматолога-ортопеда, врача стоматолога-хирурга и т.д.), представляющие собой стоматологические услуги.

Приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2011 № 1496н утвержден порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях.

Приказом Минздрава России от 13.11.2012 № 910н утвержден порядок оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями.

Следовательно, медицинская стоматологическая помощь населению в рамках обязательного медицинского страхования может рассматриваться в целях определения товарного рынка как отдельный вид медицинской услуги, тем более, что услуги местной анестезии являются частью стоматологической помощи.

В соответствии с пунктом 4.1. Порядка № 220 процедура определения географических границ товарного рынка (границ территории, на которой приобретатель (приобретатели) приобретает или имеет экономическую, техническую или иную возможность приобрести товар и не имеет такой возможности за ее пределами) включает: предварительное определение географических границ товарного рынка; выявление условий обращения товара, ограничивающих экономические возможности приобретения товара приобретателем (приобретателями); определение территорий, входящих в географические границы рассматриваемого товарного рынка.

Определение географических границ товарного рынка проводится на основе информации: а) о регионе, в котором действует хозяйствующий субъект, являющийся объектом антимонопольного контроля, и (или) о регионе, в котором выявлены признаки нарушения антимонопольного законодательства; б) о ценообразовании на рынке рассматриваемого товара или о различиях в уровнях цен на данный товар на территории Российской Федерации; в) о структуре товаропотоков (о границах территории, за пределы которой вывозится и на которую ввозится не более 10 процентов от общего объема рассматриваемой товарной массы) (пункт 4.2. Порядка № 220).

Согласно пункту 4.5. Порядка № 220 определение географических границ товарного рынка осуществляется такими методами: методом «тест гипотетического монополиста», который проводится в соответствии с пунктом 4.6. настоящего Порядка № 220; методом установления фактических районов продаж (местоположения приобретателей), хозяйствующих субъектов (продавцов), осуществляющих продажи на рассматриваемом товарном рынке (в предварительно определенных географических границах); сочетанием указанных методов либо иным методом, который позволит выявить продавцов товара (исходя из предварительно определенных продавцов), однозначно установить географическое расположение районов продаж, в которых продавцы конкурируют друг с другом при осуществлении продаж товара предварительно определенным приобретателям.

Указание подателем жалобы на включение в состав медицинских организаций областных медучреждений не влияет на вывод об оказании областными медучреждениями стоматологических услуг на территории г. Челябинска.

Довод апеллянта об отсутствии конкуренции между заявителями на услуги по оказанию медицинской стоматологической помощи в рамках программы ОМС на территории города Челябинска были предметом рассмотрения суда первой инстанции и правомерно отклонены со ссылкой на следующее.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее - Закон № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ)  и Закона № 326-ФЗ застрахованное лицо для получения медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования обращается в медицинскую организацию по месту жительства.

Вместе с тем, пунктом 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ, части 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ гражданам предоставлено право на выбор медицинской организации в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) (часть 2 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

Согласно информации Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.04.2019 «О праве застрахованных лиц в сфере ОМС на выбор или смену поликлиники» каждый гражданин России, застрахованный по ОМС, имеет право один раз в год поменять медицинскую организацию, в которой ему амбулаторно предоставляется медицинская помощь - поликлинику, в том числе стоматологическую поликлинику. При этом гражданин может выбрать любую медицинскую организацию из числа включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Никаких объяснений по поводу смены поликлиники не требуется.

Поликлиника по заявлению гражданина обязана его прикрепить и не имеет права отказать или требовать прикрепиться по месту жительства без объективных причин. Прикрепление к медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы, производится бесплатно.

Таким образом, прикрепление пациентов по территориальному принципу не является препятствием для выбора застрахованным лицом иной медицинской организации (не чаще чем один раз в год) из числа включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Таким образом, медицинские организации могут конкурировать между собой, привлекая застрахованных лиц не только стоимостью платных медицинских услуг, но и качеством медицинских услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования, в том числе за счет более квалифицированных, опытных специалистов, современного медицинского оборудования, широкого ассортимента применяемых при лечении медицинских препаратов и т.д.

Следовательно, наличие конкуренции между медицинскими организациями на рынке стоматологической помощи, предоставляемой застрахованным лицам по программе обязательного медицинского страхования, следует считать доказанным.

Антимонопольный орган по результатам рассмотрения дела о нарушении антимонопольного законодательства пришел к выводу о наличии заключения медицинскими организациями антиконкурентного соглашения, направленного на раздел рынка оказания стоматологических услуг города Челябинска по программам обязательного медицинского страхования ввиду установления медицинскими организациями платы за услуги местной анестезии, оказываемых в рамках ОМС с применением препаратов «артикаин», артикаин+эпинефрин» и «мепивакаин».

Однако указанный вывод сделан антимонопольным органом без учета действующего законодательства, а также наличия экономических факторов.

Согласно положениям Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются: первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь в случаях, предусмотренных частью 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам ОМС.

В соответствии с частью 9 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо (ч. 2 ст. 36 Закона № 326-ФЗ).

Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи (ч. 6 ст. 36 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Закона № 326-ФЗ.

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 1 ст. 30 Закона № 326-ФЗ).

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте РФ в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

В 2017 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществлялась в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 03.03.2017.№ 70-ОМС по тарифам за условные единицы трудоемкости (далее - УЕТ) в соответствии с Приложением 4 «Классификатором основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ)».

В 2018 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017 № 625-ОМС по тарифам за 1 УЕТ в соответствии с Приложением 4 «Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемой при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях».

В 2019 году оплата амбулаторной стоматологической медицинской помощи застрахованному населению по ОМС осуществляется в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Челябинской области от 27.12.2019 № 770-ОМС по тарифам за 1 УЕТ в соответствии с Приложением 4 «Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях».

Указанные тарифные соглашения в сфере ОМС Челябинской области включают в себя, в том числе, медицинские услуги: ВО 1.003.004.002 «Проводниковая анестезия», ВО 1.003.004.005 «Инфильтрационная анестезия», ВО 1.003.004.004 «Аппликационная анестезия».

Исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

По профилю «стоматология» действующим законодательством России предусмотрены следующие стандарты медицинской помощи:

- стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1526н;

- стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1490н;

- стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром некротическом язвенном гингивите, утвержденный Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1496н.

Указанными стандартами утвержден перечень лекарственных препаратов при оказании стоматологических услуг для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации. В указанный перечень входят следующие лекарственные препараты: «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «лидокаин», которые используются для местной анестезии (аппликационной, инфильтрационной, проводниковой).

Медицинскими организациями в обоснование заявленных требований указано, что вышеуказанные стандарты оказания стоматологической помощи выполняются. Услуги местной анестезии на бесплатной основе в рамках программы обязательного медицинского страхования оказываются с применением препарата, предусмотренного стандартом - «лидокаин». При этом, поскольку препараты «артикаин», «артикаин+эпинефрин» не входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и имеют более дорогую стоимость, услуги местной анестезии с их применением оказываются платно и по выбору пациента при предварительном информировании пациента о возможности оказания данной услуги бесплатно с применением препарата «лидокаин».

Согласно выводам антимонопольного органа указанные препараты в любом случае должны предоставляться бесплатно в рамках существующего тарифа в связи с тем, что предусмотрены стандартом оказания стоматологической помощи и базовой программой обязательного медицинского страхования.

Между тем, в силу пунктов 1, 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования

В соответствии с частью 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан, в том числе:

- оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи (пункт 1 части 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ);

- назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (пункт 2 части 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 80 Закона № 323-ФЗ при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.

В соответствии с распоряжениями Правительства РФ (от 28.12.2016 № 2885-р, от 23.10.2017 № 2323-р, от 10.12.2018 № 2738-р), а также согласно государственному реестру предельных отпускных цен на лекарственные средства (http://grls.rosmi№zdrav.ru/pricelims.aspx) лекарственный препарат «лидокаин» входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, тогда как «артикаин», «артикаин+эпинефрин», «мепивакаин» (торговые наименования «ультракаин», «убистезин», «альфакаин» и т.п.) не являются ЖНВЛП.

Указанные препараты отражены в Государственном реестре лекарственных средств (https://grls.rosmi№zdrav.ru/GRLS.aspx).

В соответствии с пунктом 185 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются в соответствии с настоящей главой Правил и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.

Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе, расходы на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, мягкого инвентаря, медицинского инструментария.

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 1 ст. 30 Закона № 326-ФЗ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, которая устанавливает, что за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется:

обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно;

обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой;

Из указанных положений следует, что порядок оплаты медицинской услуги (в том числе структура тарифа) при лечении в амбулаторных условиях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Между тем, в территориальных программах по ОМС за 2017, 2018 и 2019 годы не отражен перечень лекарственных препаратов, подлежащих применению при оказании бесплатной стоматологической помощи. Текст и приложения к территориальным программам, а также к тарифным соглашениям не содержат указания на применяемые при оказании стоматологических услуг медицинские анестетические препараты.

В связи с изложенным, суд первой инстанции пришел к правильному выводу, что территориальные программы не предусматривают возможность оплаты применения медицинскими организациями на постоянной бесплатной основе препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

Согласно статье 2 Закона № 323-ФЗ, под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н утверждена номенклатура медицинских услуг в здравоохранении Российской Федерации. Согласно данной номенклатуре такие медицинские услуги как ВО 1.003.004.002 «Проводниковая анестезия», В01.003.004.004 «Аппликационная анестезия», В01.003.004.005 «Инфильтрационная анестезия» входят в раздел В Номенклатуры, который включает в себя медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств.

В приложениях к Тарифным соглашениям в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области местная анестезия обозначена как отдельная стоматологическая услуга (В01.003.004.002, В01.003.004.004, ВО 1.003.004.005).

Таким образом, применение врачом местной анестезии является оказанием медицинской услуги, которая включает в себя комплекс медицинских вмешательств, в том числе и введение лекарственного препарата.

Согласно пункту 192 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, а также затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Пунктом 193 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н определены затраты, которые учитываются в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно части 2 статьи 30, части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в тарифном соглашении.

При этом оплата медицинской стоматологической помощи, оказанной отдельному пациенту, представляет собой совокупность отдельных медицинских стоматологических услуг с установленным количеством УЕТ.

Поскольку стоимость затраченного при оказании услуги лекарственного препарата не может быть отдельно предъявлена к оплате в рамках тарифного соглашения, то  оплате подлежит оказанная медицинская услуга местной анестезии, которая включает в себя не только стоимость препарата (анестетика), но и стоимость медицинского изделия (карпульного шприца, карпульной иглы), работу медицинского персонала по предоставлению данной услуги (предстерилизационную обработку, сбор аллергологического анамнеза, проведение анестезии, утилизацию медицинского изделия и т.д.).

Соответственно, стоимость местной анестезии при расчете тарифа не может быть приравнена только к стоимости анестезирующего препарата.

При этом размер УЕТ на услугу местной анестезии в силу приложения № 4 к Тарифному соглашению на 2019 год является фиксированным и составляет для проводниковой анестезии - 0,96 УЕТ, для аппликационной анестезии - 0,31 УЕТ, для инфильтрационной анестезии - 0,50 УЕТ (144,96 руб., 46,81 руб., 75,50 руб., соответственно).

При этом медицинскими организациями в материалы антимонопольного дела предоставлены документы, обосновывающие закупочную стоимость препаратов «артикаин», «артикаин+эпинефрин», в том числе контракты на закупку препаратов, медицинских изделий для их применения, а также расчеты затрат медицинского учреждения на предоставление услуги местной анестезии.

Из представленных расчетов следует, что стоимость услуги местной анестезии с применением препарата «артикаин» и «артикаин+эпинефрин» значительно превышает размер тарифа, установленного территориальной программой ОМС.

При этом увеличение затрат на оказание услуги местной анестезии при замене препарата «лидокаин» увеличивается не только на более высокую стоимость препаратов «артикаин» и «артикаин+эпинефрин», но и на стоимость медицинских изделий, необходимых для применения анестезии (карпульный шприц и карпульные иглы).

Необходимость применения соответствующих медицинских изделий подтверждено представленными в материалы дела клиническими рекомендациями (протоколом лечения) при диагностике кариеса зубов, утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 (л.д. 30-54 том 35) и обязательным ассортиментом стоматологических материалов и инструментов (л.д. 47 том 35).

С учетом представленных сведений,  закупочная цена препаратов «артикаин+эпинефрин» - торгового наименования «ультракаин» - составляет от 30 руб. до 65 руб. за ампулу 1,7 мл., средняя цена медицинских изделий - карпульной иглы одноразового использования - 3 руб. (л.д. 27-34 том 20, л.д. 95-96, 101, 105 том 22, л.д. 70-93 том 31, л.д. 94-96 том 31, л.д. 121-142 том 34, л.д. 130-132 том 35, л.д. 30-41 том 36).

Стоимость препаратов «артикаин» и «артикаин+эпинефрин» также приведена в представленном суду заключении специалиста Симоновой Н.Д. (л.д. 42-92 том 34), согласно которому стоимость препаратов составляет от 55,1 руб. до 121,83 руб., стоимость препарат мепивакаин - 43 рубля.

Стоимость препарата ультракаин (артикаин+эпинефрин) в Челябинской области также подтверждена распечатками с сайтов аптечных организаций, в том числе общества «Областной аптечный склад»,  согласно которым средняя стоимость одной ампулы препарата «ультракаин» составляет: 55 руб. – 1,7 мл., 105 руб. - 2 мл (л.д. 239-247 том 20).

Доказательств, подтверждающих возможность экономии средств, затраченных на оказание услуг по анестезии при применении препарата «лидокаин»,  антимонопольным органом также не приведено.

Согласно расчетам заявителей (например, л.д. 23 том 12) стоимость затрат на медицинский препарат (анестетик) и расходное медицинское изделие (шприц) при применении препарата «лидокаин» составляет - 8 руб. 18 копеек.

При этом согласно расчетам, выполненными медицинскими организациями с учетом требований части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, расходы на стоматологическую услугу местной анестезии с применением препарата «лидокаин» либо равны установленному тарифными соглашениями тарифу либо превышают его размер (л.д. 152-156 том 2, л.д. 30-33 том 3, л.д. 58-66 том 4, л.д. 82-84 том 5, л.д. 51-59, 82, 172 том 19, л.д. 65 том 20, л.д. 45-46 том 20, л.д. 108-116 том 20, л.д. 204-206 том 20, д. д. 173 том 22, л.д. 7-9 том 23, л.д. 3-6 том 24, л.д. 222-229 том 24, л.д. 68 том 26, л.д. 154 том 26, л.д. 202 том 26, л.д. 42, 43 том 36, л.д. 142 том 36).

С учетом анализа стоимости оказываемой услуги с применением препарата «лидокаин», порядка формирования тарифа, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что установленные в спорном периоде тарифы не рассчитаны на применение всех анестезирующих препаратов на постоянной основе (по желанию пациента), а только при невозможности применения препарата, входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов («лидокаин»), ввиду наличия противопоказаний.

В связи с изложенным, несмотря на схожесть поведения хозяйствующих субъектов, антимонопольным органом не доказано отсутствие иных экономических факторов, одинаково оказывающих влияние на всех участников товарного рынка при установлении платы за услуги местной анестезии в 2017-2019 годах, в то время как сам факт установления платных услуг может рассматриваться как доказательство реализации антиконкурентного соглашения только при установлении отсутствия таких экономических факторов, обуславливающих поведение каждого хозяйствующего субъекта и влияющих в равной степени на всех участников товарного рынка.

С учетом изложенного, антимонопольным органом не приведено убедительных и достаточных доказательств, наличия в действиях заявителей  нарушений пунктов 1 и 3 части 1 статьи 11 Закона о защите конкуренции.

Суд апелляционной инстанции отмечает, что все доводы, приведенные в апелляционных жалобах были предметом рассмотрения и исследования судом первой инстанции, им дана надлежащая правовая оценка с приведением норм законодательства и мотивов принятия либо отклонения тех или иных доводов, апеллянтами убедительных доказательств, а также доводов со ссылка на обстоятельства дела и действующее законодательством, которые бы опровергали выводы суда первой инстанции, не приведено.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

При таких обстоятельствах, решение суда первой инстанции подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 176, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 09.09.2021 по делу № А76-8366/2020 оставить без изменения, апелляционные жалобы Управления Федеральной антимонопольной службы по Челябинской области, автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника №8 г.Челябинск» - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий судья                                           Е.В. Бояршинова

 

Судьи                                                                         П.Н. Киреев

 

                                                                                   А.П. Скобелкин