АРБИТРАЖНЫЙ  СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

дело № А43-38861/2018

25  декабря  2018  года

г. Нижний

Новгород   

Резолютивная часть решения объявлена 24 декабря  2018  года.

Решение изготовлено в полном объеме 25 декабря 2018  года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе: судьи Снегиревой Ирины Гарольдовны (шифр судьи 4-693),

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Стоматолог» г. Нижний Новгород 

к ответчику обществу с ограниченной ответственностью  «Капитал медицинское страхование»  в лице филиала в Нижегородской области г. Нижний Новгород   

и третьему лицу, не заявляющему самостоятельных требований на предмет спора,  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области г. Нижний Новгород

о взыскании 605 094 руб. 08 коп.

при участии в судебном заседании  представителей сторон:

- от истца: ФИО2 – представителя, доверенность от 18.09.18 № 4/18;

- от ответчика: ФИО3 – представителя, доверенность от 06.11.18 № 18.;

- от третьего лица: ФИО4 – представителя, доверенность от 12.01.18 № 22.

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд Нижегородской области с иском к ООО «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала в Нижегородской области о взыскании:                          

- задолженности в сумме 417 571 руб. 65 коп.,

- расходов на оплату услуг представителя в сумме 80 000 руб.

обратилось ООО «Стоматолог».

Согласно выписке из ЕГРЮЛ от 01.11.18  ответчик изненил наименование на общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»                (л.д. 92, 93).

Данное обстоятельство принято судом к сведению.

Определением от 19.11.18 суд согласно ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса РФ удовлетворил ходатайство ответчика о привлечении к участию в процессе в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Ответчик отзывом от 26.10.18 № 3124 (л.д. 77-85) иск оспорил, пояснив, что договорные обязательства исполнены перед истцом надлежащим образом в объеме, согласованном сторонами в договоре, а также в протоколе Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Третье лицо отзывом от 28.11.18 № 01-24/11599 (л.д. 104-108) иск также оспорило, ссылаясь на то, что договор и территориальная программа обязательного медицинского страхования ограничивают размер оплаты за оказанные медицинские услуги утвержденными медицинской организацией объемами оказания медицинской помощи, при этом истцом не представлено доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного объема. 

В соответствии с п. 2 ст. 176 Арбитражного процессуального кодекса РФ                            в судебном заседании 24.12.18 сторонам объявлена резолютивная часть решения.

Заслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, изучив собранные             по делу доказательства, суд усматривает основания для удовлетворения иска в части взыскания 417 571 руб. 65 коп. долга и 20 000 руб. расходов на оплату услуг представителя.

При этом суд исходит из следующих  обстоятельств дела, норм материального                и процессуального права.

Правоотношения сторон основаны на договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.17                № 148/2018, согласно п. 1 которого истец (медицинская организация) обязуется  оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик (страховая медицинская организация) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д. 22-27).

На основании п. 4.1. договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п. 4.2 сделки ответчик также обязался до 7 числа месяца, следующего за расчетным, направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца.

Срок действия договора установлен сторонами с 01.01.18 по 31.12.18.

Истец в августе 2018 года оказал медицинские услуги на общую сумму                      418 269 руб. 27 коп., направив ответчику счет для оплаты от 04.09.18 № 53 (л.д. 50).

Актом медико-экономического контроля от 11.09.18 № 53 ответчик отказал                            истцу в  оплате 417 571 руб. 65 коп., ссылаясь на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (л.д. 40-49).

Претензией от 18.09.18 № 32/18 (л.д. 12-16) истец обратился к ответчику                     с требованием об оплате оказанной медицинской помощи, однако ответчик                          от исполнения обязанности  по оплате уклонился, что послужило основанием для обращения заявителя с настоящим иском.

Исходя из положений ст. 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий                        и требований –  в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В силу ст. 310 Гражданского кодекса РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются,                             за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность),                а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 Гражданского кодекса РФ).

В силу ст. 19 Федерального закона от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии              с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно положениям ст. ст.  3, 4, 16, 20  Федерального закона от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с п. 7 ст. 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно пп. 1 п. 1 ст. 20 Закона об обязательном медицинском страховании медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, при этом имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с п. 2 ст. 36 Закона об обязательном медицинском страховании территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Согласно ст. 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п. 1 ст. 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с п. 6 ст. 38 Закона об обязательном медицинском страховании              в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу п. 9 ст. 38 Закона об обязательном медицинском страховании основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу п. 8 ст. 3, ст. 35 Закона об обязательном медицинском страховании базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона об обязательном медицинском страховании).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (ст. 37 Закона об обязательном медицинском страховании).

Исходя из ч. 5 ст. 15 Закона об обязательном медицинском страховании, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений п. 1 ст. 38, п. 2 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.11 № 158н (далее - Правила № 158н) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (пп. 1, 2, 8 п. 123 Правил № 158н).

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг                              в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных истцом медицинских услуг в размере 605 094 руб. 08 коп. только по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается. Доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме ответчиком не представлено.

С учетом изложенного требование истца о взыскании задолженности                            за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подлежит удовлетворению.

Аналогичная позиция содержится в определении Верховного Суда РФ от 18.10.18 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016.

Доводы ответчика о невозможности оплатить медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленных в Программе государственных гарантий и согласованных в договоре объемов, в связи с отсутствием финансирования не принимается судом, поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования.                 В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховыми случаями и подлежит оплате в заявленном размере.

Поскольку ответчик доказательств оплаты  долга суду не представил, требование о взыскании задолженности в сумме 417 571 руб. 65 коп. предъявлено обоснованно               и подлежит удовлетворению. 

При распределении судебных расходов по делу, состоящих из расходов                   по государственной пошлине и оплате услуг представителя, суд исходит                           из следующего.

В обоснование произведенных расходов по оплате услуг представителя истец представил договор поручения на совершение юридических действий от 18.09.18, заключенный между истцом и индивидуальным предпринимателем ФИО2,           а также расходный кассовый ордер от 18.09.18  № 3/18, подтверждающий оплату юридических услуг в сумме 80 000 руб. (л.д. 51, 52).

Между тем, в силу правил ч. 2 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах. При определении разумных пределов указанных расходов принимаются во внимание: относимость расходов к делу; объем             и сложность выполненной работы; время, которое мог бы затратить на подготовку материалов квалифицированный специалист; сложившаяся в данном регионе стоимость на сходные услуги с учетом квалификации лиц, оказывающих услуги; продолжительность рассмотрения дела; другие обстоятельства, свидетельствующие               о разумности этих расходов.

Таким образом, учитывая данные обстоятельства, характер и сложность дела, наличие у истца необходимых доказательств, суд считает возможным отнести                    на ответчика расходы по оплате услуг представителя в сумме 20 000 руб. 

Расходы по госпошлине относятся на ответчика.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167, 168, 170, 171, п. 2 ст. 176, ст. ст. 180, 319, 321 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать  с  общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала                                   в Нижегородской области г. Нижний Новгород   в пользу общества   с ограниченной ответственностью «Стоматолог» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) г. Нижний Новгород 417 571 руб. 65 коп. долга, 20 000 руб. расходов на оплату услуг представителя и 11 352 руб. госпошлины.

Исполнительный лист  выдать после вступления решения в законную силу.

В части взыскания остальной суммы расходов на оплату услуг представителя                    в удовлетворении иска истцу отказать.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный   апелляционный суд            г. Владимир через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца                   с момента принятия решения. В таком же порядке решение может быть обжаловано             в Арбитражный суд Волго-Вятского округа г. Нижний Новгород в срок,                            не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта.

Судья                                                                                            И. Г.  Снегирева 

Помощник судьи Коробова О.А., тел. 

<

***>