Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-3430/2024

г. Хабаровск

23 мая 2024 года

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Никитиной О.П.,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 680000, 

<

...>)

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница «Министерства здравоохранения Хабаровского края» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 682800, г. Советская Гавань, Хабаровский край, ул. Ленина, д. 8)

о взыскании 2 836 руб. 32 коп.

УСТАНОВИЛ:

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - ХКФОМС, Фонд, истец) обратился в арбитражный суд с иском к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница «Министерства здравоохранения Хабаровского края» (далее – КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ», ответчик) о взыскании финансовых санкций в размере 2 836 руб. 32 коп.

Определением суда от 11.03.2024 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон, в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Стороны были извещены надлежащим образом в соответствии со статьей 123 АПК РФ о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

Ответчик в отзыве на иск возразил против доводов истца.

02.05.2024 арбитражным судом в соответствии с частью 1 статьи 229 АПК РФ принято решение в виде резолютивной части, которое размещено на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Решением в виде резолютивной части от 02.05.2024 в удовлетворении иска отказано.

15.05.2024 поступила апелляционная жалоба истца.

На основании абзаца третьего части 2 статьи 229 АПК РФ судом изготовлено мотивированное решение.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 21.10.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Закон об ОМС), и п. 1.1. Положения о Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 26.05.2011 № 150-пр (далее - Положение о ХКФОМС), создан Правительством Хабаровского края для реализации на территории края государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральный законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323), упомянутым Законом об ОМС, а также подзаконными актами Правительства РФ, Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС.

Между ХКФОМС, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Хабаровский филиал и КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» заключен договор № 58/08-22 от 01.01.2022 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), которым на Фонд возложена обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в Организации в соответствии со статьей 40 Закона об ОМС, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с Порядком №231н.

Согласно п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии со ст. 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 6 Порядка № 231н важнейшей целью контроля является защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях и предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи, согласно пункту 1.1 Договора, осуществляется в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями согласно ч. 1 ст. 40 Закона об ОМС проводится в соответствии с Порядком №231н.

Одной из форм контроля является медико-экономическая экспертиза (далее-МЭЭ), которая осуществляется в виде:

1)           плановой медико-экономической экспертизы;

2)           внеплановой медико-экономической экспертизы.

Так, в соответствии с п. 17 Порядка проведения контроля при проведении МЭЭ оцениваются:

- соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

- соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

- соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий;

- соблюдение при оказании медицинской помощи рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консул ьтаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками федеральных государственных учреждений, подведомственных Минздраву России, участвующих в реализации федерального проекта "Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий" национального проекта "Здравоохранение", в том числе наличие соответствующих записей лечащего врача в медицинской документации.

Данный вид экспертиз, исходя из положений ст. 40 Закона об ОМС, проводится при непосредственном изучении специалистами-экспертами медицинской и учётно-отчётной документации.

По результатам МЭЭ, в соответствии с п. 25 Приказа №231н составляется заключение по результатам МЭЭ, которое является основанием для применения мер, предусмотренных статьёй 41 Закона об ОМС.

Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона об ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (п. 45 Порядка № 231н).

В соответствии с п. 45 Порядка № 231н ХКФОМС организована реэкспертиза по результатам экспертизы МЭЭ по случаям оказания медицинской помощи КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница», проведенной страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Хабаровский филиал (далее - СМО).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 1 ст. 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертизы МЭЭ, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В ходе повторной МЭЭ (заключение от 03.10.2023 № 227) выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные специалистами СМО при проведении экспертизы, а именно - дефект по коду п.2.13 -отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия (далее - ИДС) застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством РФ случаях. В представленной на экспертизу первичной медицинской документации ИДС застрахованного лица оформлено ненадлежащим образом.

В ИДС гражданина с полисом ОМС №2749300818000081 указана фамилия, имя, отчество застрахованного лица, вид медицинского вмешательства (госпитализация в инфекционное отделение КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края), на которое пациент дает свое согласие. ИДС подписано застрахованным лицом, но не подписано медицинским работником, отсутствует дата оформления ИДС.

Согласно ч.ч. 1, 7 ст. 20 Закона № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача ИДС гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

ИДС на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Согласно доводам истца, подпись с расшифровкой подписи медицинского работника, давшего гражданину пояснения относительно предстоящего медицинского вмешательства, является обязательным реквизитом ИДС как документа. Отсутствие даты составления ИДС и подписи со стороны медицинского работника не может быть расценено как получение ИДС гражданина. Дезавуирует документ и ИДС в этом случае нельзя признать состоявшимся.

Наличие ИДС является одним из критериев качества медицинской помощи. Письменное согласие необходимо получить до начала медицинского вмешательства и независимо от вида такого вмешательства. Причем ИДС должно содержать исчерпывающую информацию, в том числе и дату его оформления, а также подпись медицинского работника.

Качество медицинской помощи оценивается на основании Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н. Пунктом 2.2. названных Критериев наличие (надлежаще оформленного) информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство представлено как один из маркеров качества, наличие которого обязательно.

Приложение к Порядку № 231н содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым, в числе прочего, относится следующее нарушение с кодом 2.13: «Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

В соответствии с Приложением № 29 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края, заключенному 31.01.2022, отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) ИДС застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях влечет применение к медицинской организации санкций в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 0,1 стоимости затрат.

Согласно экспертному заключению специалистов ХКФОМС, подлежат применению финансовые санкции к медицинской организации по пункту перечня нарушений 2.13 в виде частично неоплаты стоимости лечения, коэффициент неоплаты Кно - 0,1; при стоимости страхового случая в 28 363 руб. 20 коп. сумма финансовых санкций составляет 2 836 руб. 32 коп.

Согласно п.60 Порядка №231н средства в сумме, определенной заключением реэкспертизы, возвращаются в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Сумма финансовых санкций по данному случаю составляет 2 836 руб. 32 коп.

Согласно п. 59 Порядка 231н в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

В результате проведенной реэкспертизы Фондом принято решение о возмещении медицинской организацией в бюджет ХКФОМС суммы в размере 2 836 руб. 32 коп.

Фонд направил в адрес КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» решение о возврате средств (досудебная претензия) № 91 от 06.12.2023 с требованием о возврате в бюджет Фонда указанных денежных средств.

Ответчик данное требование не признал, исполнить отказался, что послужило Фонду основанием для обращения в суд с исковым заявлением.

Ответчик, возражая доводам Фонда указал на то, что основанием для начисления штрафа явилось результаты повторной МЭЭ (заключение от 03.10.2023 № 227), в которой выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, при проведении экспертизы специалистами СМО эти нарушения не выявлены, а именно - дефект по коду п.2.13 отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия (ИДС) застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством РФ случаях.

В ИДС гражданина с полисом ОМС №2749300818000081 указана фамилия, имя, отчество застрахованного лица, вид медицинского вмешательства (госпитализация в инфекционное отделение КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края), на которое пациент дает свое согласие (имеется личная подпись пациента, указан номер мобильного телефона). ИДС подписано застрахованным лицом, но не подписано медицинским работником, отсутствует дата оформлении НДС (л.д. 35).

Согласно доводам ответчика, указанные данные позволяют сделать вывод, что пациент дал информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, а выявленные нарушения при оформлении ИДС являются формальными, связанными с ненадлежащим ведением ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, и не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.

Качество медицинской помощи оценивается на основании Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 203н. Пунктом 2.2. названных Критериев наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство представлено как один из маркеров качества.

Приложение к Порядку № 231н содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым, в числе прочего, относится следующее нарушение с кодом 2.13: «Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

Вместе с тем, в соответствии с частью 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. По материалам дела установлено, что выявленное истцом нарушение с кодом дефекта 2.13 являются формальными, связанными с ненадлежащим ведением ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, и не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.

В рассматриваемом случае выявленный истцом дефект с кодом 2.13 не свидетельствуют о том, что пациенту не была оказана, была оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.

Поскольку допущенное нарушение не связано с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касается ненадлежащего ведения ответчиком учётно-отчётной документации, то есть его хозяйственной деятельности, оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Закона об ОМС судом не установлено.

С учетом изложенного в удовлетворении иска отказано.

При распределении расходов по уплате государственной пошлине суд учитывает, что истец на основании п.п. 1 ч. 1 ст. 333.37 ГК РФ освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 229 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

отказать в удовлетворении иска.

Арбитражный суд составляет мотивированное решение по заявлению лица, участвующего в деле, которое может быть подано в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции – Арбитражный суд Дальневосточного округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

 

Судья                                                                                                      Никитина О.П.