АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

город Симферополь

07 марта 2023 года                                                                                Дело №А83 – 16406/2022

 

Резолютивная часть решения оглашена «02»  марта 2023  года. 

Полный текст решения изготовлен «07»  марта 2023 года.

 

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Осоченко И.К., при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании   материалы дела по заявлению

 

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница»

к   Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым

третье лицо, не заявляющее самостоятельные требования относительно предмета спора ООО «Страховая медицинская компания «КрымМедСтрах»

о признании незаконным решения (в части), обязании совершить определенные действия

 

при участии представителей:

участники процесса не явились 

 

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница»  обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением, согласно которому заявитель просит суд:

1.                  Признать частично незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 18 мая 2022 года № 44 о рассмотрении претензии ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница», принятое по результатам повторной медико-экономической экспертизы № 08/05/22-ОРЭ/МЭЭ/11р от 17.05.2022 года части признания обоснованными применения кода дефекта 2.16.1 «несоответствие данных медицинской документации  данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением», Приложение № 45 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2021 год.

2.                  Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым принять решение о необоснованности применения кода дефекта 2.16.1 «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением», Приложение № 45 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2021 год в заключении о результатах медико-экономической экспертизы № 22 011 640 от 18.02.2022 года.

Определением Арбитражного  суда Республики Крым от  12.10.2022 суд принял заявление Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница»,  возбудил производство по делу  №А83 – 16406/2022 и назначил предварительное судебное заседание.

Определением Арбитражного  суда Республики Крым от  15.11.2022  суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора ООО «Страховая медицинская компания «КрымМедСтрах», назначил судебное разбирательство.

Заинтересованное лицо не признало заявленные требования по мотивам, изложенным в отзыве на заявление.

Третье  лицо, не заявляющее самостоятельные требования относительно предмета спора ООО «Страховая медицинская компания «КрымМедСтрах» возражало в отношении удовлетворения заявленных требований по мотивам, изложенным в отзыве.

В судебное заседание, которое состоялось 14.02.2023, явились все участники процесса, в судебном заседании в соответствии со статьёй 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  по делу объявлен перерыв до 21.02.2023. В судебном заседании 21.02.2023 в соответствии со статьёй 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  по делу объявлен перерыв до 02.03.2023. После окончания перерыва суд продолжил слушание дела.

В соответствии с частью 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, лица, участвующие в деле и иные участники судебного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия, арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе.

В пункте 15 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации» разъяснено, что извещение является надлежащим, если в материалах дела имеются документы, подтверждающие направление арбитражным судом лицу, участвующему в деле, копии первого судебного акта по делу в порядке, установленном статьей 122 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и ее получение адресатом (уведомление о вручении, расписка, иные документы согласно части 5 статьи 122 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), либо иные доказательства получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе (часть 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), либо документы, подтверждающие соблюдение одного или нескольких условий части 4 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Кроме того, суд в соответствии с абзацем 2 пункта 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации разместил полную информацию о совершении всех процессуальных действий по делу на сайте Арбитражного суда Республики Крым в информационно - телекоммуникационной сети Интернет www.crimea.arbitr.ru.

В судебном заседании 02.03.2023 судом была объявлена резолютивная часть решения на основании части 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Рассмотрев материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются заявленные   требования, возражения заинтересованного лица, позицию  третьего лица,  оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимосвязь доказательств в их совокупности, судом установлено следующее:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница»  обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением, согласно которому заявитель просит суд:

1.                  Признать частично незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 18 мая 2022 года № 44 о рассмотрении претензии ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница», принятое по результатам повторной медико-экономической экспертизы № 08/05/22-ОРЭ/МЭЭ/11р от 17.05.2022 года части признания обоснованными применения кода дефекта 2.16.1 «несоответствие данных медицинской документации  данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением», Приложение № 45 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2021 год.

2.                  Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым принять решение о необоснованности применения кода дефекта 2.16.1 «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением», Приложение № 45 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2021 год в заключении о результатах медико-экономической экспертизы № 22 011 640 от 18.02.2022 года.

Как усматривается из материалов дела, 10 января 2022 года между ГБУЗ РК «Евпаторийская ГБ», ТФОМС, ООО «СМК «Крыммедстрах» и ООО «Арсенал медицинское страхование» заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №44 (далее - Договор), по условиям которого медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является типовой, утверждена Приказом Минздрава России от 30.12.2020 №1417н (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 №62056).

Согласно п.п.7.3, п.7 Договора, страховая компания обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 ст. 40 Закона об ОМС предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок контроля установлен приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231 н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (зарегистрирован в Минюсте России 13.05.2021 №63410) (далее - Порядок контроля).

Частью 2 статьи 40 Закона об ОМС предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно ч.4 ст. 40 Закона об ОМС, медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В п. 17 Порядка контроля закреплено, что специалист-эксперт при проведении медико-экономической экспертизы, осуществляет в том числе и оценку соответствия сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В части 10 ст. 40 Закона об ОМС, п. 152 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2019 №54643) (далее - Правила ОМС), установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Подпунктом 4.3. п.4 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медикоэкономического контроля, проведенного фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Приложением к Порядку контроля предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) за нарушения, выявленные по результатам контроля, а также коды нарушения (дефекта). Коды нарушений (дефектов) являются унифицированными, установлены как в Приложении к Порядку контроля, так и в Приложениях №45/2 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2021 год от 30.12.2020 г.

Судом установлено, что в рамках заключенного Договора, в соответствии с Порядком контроля, Законом об ОМС, ООО «СМК «Крыммедстрах» был проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи заявителем.

Так, 15 февраля 2022 года  Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская  компания «Крыммедстрах» (далее СМО) была проведена медико-экономическая экспертиза  в ГБУЗ РК «Евпаторийская  городская больница», по результатам медико-экономической экспертизы экспертом составлен акт МЭЭ № 22 011 640, согласно которому ГБУЗ РК «Евпаторийская  городская больница» при оказании медицинской помощи допущены следующие нарушения:

- код  дефекта 2.16.1  «несоответствие  данных медицинской  документации данным реестра  счетов, в  том  числе: оплаченный случай  оказания   медицинской  помощи выше  тарифа, установленного тарифным соглашением», Приложение № 45  к  Тарифному  соглашению в  сфере  обязательного медицинского  страхования Республики Крым  на 2021 год.

- код дефекта  2.13 «отсутствие в  документации (не соблюдение  требований к  оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на  медицинское  вмешательство или  отказа  застрахованного лица от медицинского вмешательства в  установленных  законодательством  РФ случаях», Приложение № 45  к  Тарифному  соглашению в  сфере  обязательного медицинского  страхования Республики Крым  на 2021 год.

За указанные нарушения  ГБУЗ РК «Евпаторийская  городская больница» назначены следующие санкции:  не  подлежит оплате 1 145 935,40 рублей,  сумма  штрафа 28 036,50 рублей.

ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница», не согласившись с актом медико-экономической экспертизы № 22 011 640,  направила в адрес ООО СМК «Крммедстрах» протокол разногласий  от 15 марта 2022 года  № 599/01-03.

Согласно ответному письму от 17.03.2022 года № 731 (вх № 1866/01-03) ООО СМК «Крыммедстрах» не согласилось с протоколом разногласий, предоставленном  ГБУЗ РК «Евпаторийская  городская больница».

01.04.2022 года ГБУЗ РК «Евпаторийская  городская больница» направила в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым претензию№ 756/01-03  с целью проведения повторной проверки результатов экспертного контроля медицинской помощи.

17.05.2022 специалистами отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованного населения Территориального фонда  обязательного медицинского страхования  Республики Крым  была проведена повторная проверка результатов экспертного контроля медицинской помощи в ГБУЗ РК «Евпаторийская  городская больница», по результатам которой составлено заключение повторной медико-экономической экспертизы №08/05/22-ОРЭ/МЭЭ/11р.

Согласно повторному заключению специалистами выявлены  нарушения СМО в  ходе  проведения  проверки и  исключены  из  акта №  22 011 640  код дефекта 2.13 «отсутствие в  документации (не соблюдение  требований к  оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на  медицинское  вмешательство или  отказа  застрахованного лица от медицинского вмешательства в  установленных  законодательством  РФ случаях»,  в связи с чем претензия  медицинской  организации  Решением  ТФОМС РК № 44  от 18.05.2022 года  была  признана частично  обоснованной;

В части проверки применения кода  дефекта 2.16.1  «несоответствие  данных медицинской  документации данным реестра  счетов, в  том  числе: оплаченный случай  оказания   медицинской  помощи выше  тарифа, установленного тарифным соглашением», Приложение № 45  к  Тарифному  соглашению в  сфере  обязательного медицинского  страхования Республики Крым  на 2021 год  СМО к  ГБУЗ РК «Евпаторийская  городская больница» было признано  обоснованным, то есть претензия в указанной части оставлена Территориальным фондом без удовлетворения.

Данное  решение  было  получено ГБУЗ РК «Евпаторийская  городская больница»  24.05.2022 года вх № 3629/01-03.

Не согласившись с указанным решением  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым №44 от 18.05.2022 «О рассмотрении претензии ГБУЗ РК «Евпаторийская  городская больница» в части признания обоснованным применения кода  дефекта 2.16.1  «несоответствие  данных медицинской  документации данным реестра  счетов, в  том  числе: оплаченный случай  оказания   медицинской  помощи выше  тарифа, установленного тарифным соглашением», Приложение № 45  к  Тарифному  соглашению в  сфере  обязательного медицинского  страхования Республики Крым  на 2021 год  СМО к  ГБУЗ РК «Евпаторийская  городская больница», заявитель обратился в суд с настоящим заявлением в порядке главы 24 АПК РФ.

Согласно ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с ч. 5. ст. 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 Постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".

При отсутствии одного из указанных условий оснований для удовлетворения заявленных требований не имеется.

Суд отмечает, что согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Статьей 32 Закона N 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи относится специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, а формами оказания медицинской помощи являются экстренная, неотложная и плановая.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, с 01.01.2011 регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ)

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Страховая медицинская организация (далее - СМО) производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ч.2 ст. 30 Федерального закона №326-Ф3 тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона №326-Ф3, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской    Федерации, уполномоченным       высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми            медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона №326-Ф3.

Суд отмечает, что в период оказания медицинской помощи по спорным страховым случаям, по которым проводилась медико-экономическая экспертиза и повторная медико-экономическая экспертиза действовало Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым па 2021 год (далее-Тарифное соглашение на 2021 год), разработанное на основании требований Федерального закона №326-Ф3 с учетом положений методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, разработанных рабочей группой Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, направленных совместным письмом Минздрава России N 11-7/И/2-20691, ФФОМС N 00- 10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 (далее - Методические рекомендации).

Согласно п. 6 Тарифного соглашения на 2021 год, Тарифное соглашение распространяется на всех участников ОМС при реализации Территориальной программы ОМС.

Пунктом 2.4.12.6. Тарифного соглашения на 2021 год (в редакции дополнительного соглашения №4 от 19.04.2021 п.1.2.2.), а также п.6. Приложения №11 раздела VI Методических рекомендаций, предусмотрены правила оплаты госпитализаций пациентов с коронавируспой инфекцией COVID-19 (st.12.015-st.12.019) в случае перевода пациента на долечивание в амбулаторных условиях:

-           оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи но КСГ, соответствующей тяжести заболевания.

Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется в общем порядке, определенным тарифным соглашением.

Оплата за прерванный случай лечения регламентирована п.2.4,6.2 Тарифного соглашения на 2021 год, а именно: в случае, если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

-           при длительности лечения более 3-х дней - 50% от стоимости КСГ.

В связи с утверждением Минздравом России «Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в соответствии с п. 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение №1 к Правилам ОМС) дополнительным соглашением №4 от 19.04.2021 пункт 2.4.12.6. Тарифного соглашения был изложен в новой редакции. Данным пунктом были установлены правила оплаты госпитализаций в случае перевода на долечивание в амбулаторных условиях, а именно, оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется в общем порядке, определенном тарифным соглашением.

Суд отмечает, что  код дефекта 4.6.1. Приложения №45 Тарифному соглашению на 2021 год применялся по случаям оказания медицинской помощи, завершившимся до 25.05.2021, при этом период   спорных страховых случаев приходится на  ноябрь-декабрь 2021.

Из материалов дела усматривается, что согласно данным реестра счетов, поданных заявителем на плату оказанной медицинской помощи, по спорным случаям лечения застрахованным лицам был установлен диагноз «Коронавирусная инфекция COVID-19» (код МКБ U07.1, U07.2), и все они находились на стационарном лечении.

Согласно данным медицинской документации, застрахованные лица поступили в медицинскую организацию в состоянии средней степени тяжести.

Судом установлено, что согласно п. 7.5 выписных эпикризов  №4249, 4289, 4308, 4120, 3995, 4432,4276, 4379, 4344, 9504, 4266, 4097, 4145, 4124, 4301 пациенты были выписаны с улучшением на амбулаторное долечивание.

Согласно  Раздела 2 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым на 2021 год, в редакции Дополнительного соглашения №4 от 19.04.2021, предусмотрены следующие способы оплаты медицинской помощи:

пункт 2.4. устанавливает порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара.

Подпункт 2.4.12. устанавливает особенности формирования отдельных клинико-статистических групп (далее - КСГ):

Подпункт 2.4.12.6 предусматривает особенности формирования КСГ для случаев лечения пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 (st.12.015-st.12.019).

В указанном подпункте определены Правила оплаты госпитализаций в случае перевода на долечивание, в число которых входит и перевод на долечивание в амбулаторных условиях, а именно оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется в общем порядке, определенном Тарифным соглашением.

То есть, п. 2.4.12.6. Дополнительного соглашения внесены изменения в Тарифное соглашение исключительно по оплате случаев лечения пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19, связанные в том числе с выпиской   из стационара не в связи с выздоровлением, в  связи с улучшением состояния здоровья, чтобы продолжить дальнейшее лечение амбулаторно.

С учетом изложенного, а также принимая во внимание, что пациенты по спорным случаям лечения были выписаны из стационара для продолжения дальнейшего лечения в амбулаторных условиях, следовательно, применению подлежит п.2.4.12.6. Тарифного соглашения, а потому тариф стоимости указанных случаев будет являться аналогичным тарифу, оплачиваемому за прерванный случай.

Довод заявителя о том, что спорные случаи лечения не являются «прерванными» в понимании Тарифного соглашения, следовательно, оплата должна производиться как за законченный случай лечения, противоречит пункту 2.4.12.6. Тарифного соглашения, так как в данном случае ключевым является тариф стоимости случая лечения как за прерванный случай лечения.

Суд также находит несостоятельным довод  Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница» о том, что все пациенты были выписаны с оформлением выписного, а не переводного эпикриза, поскольку законодательством не регламентировано каким видом эпикриза (переводным либо же выписным) оформляется перевод на амбулаторное долечивание.

Кроме того, факт перевода пациентов на долечивание в амбулаторных условиях подтвержден выписными эпикризами.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу, что примененный экспертом при проведении первоначальной экспертизы и подтвержденный при проведении повторной экспертизы код дефекта 2.16.1. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» является обоснованным, поскольку   заявителем были нарушены условия Тарифного соглашения, связанные с неверным применением тарифа по спорным случаям лечения, в связи с чем решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым №44 от 18.05.2022 «О рассмотрении претензии ГБУЗ РК «Евпаторийская  городская больница» является законным и обоснованным, права и законные интересы  заявителя не нарушает, а потому оснований для удовлетворения требований Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница» судом не установлено.  

В соответствии с частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

С учетом всех установленных по делу обстоятельств, а  также особенностей рассмотрения судами дел в порядке главы 24  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд  приходит  к выводу  об отказе   в удовлетворении требований   Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница» ввиду отсутствия необходимой совокупности условий для признания обжалуемого решения  (в обжалуемой части) незаконным.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 167 – 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Республики Крым

 

                                                           РЕШИЛ:

 

В удовлетворении требований Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница»  – отказать.

 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в месячный срок со дня его принятия.

 

Для сведения: Информацию о движении дела, а также тексты судебных актов могут быть получены через официальный источник, - «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru/ на официальном сайте Арбитражного суда Республики Крым.

Судья                                                                                                                        И.К. Осоченко