СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Томск                                                                                  Дело № А27-16792/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 07 июня 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме 08 июня 2021 года

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  

Бородулиной И.И.,

судей

Кривошеиной С.В.,

ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2 с использованием средств аудиозаписи рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса, город Кемерово (№07АП-4184/2021) на решение от 12.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-16792/2020 (судья Дружинина Ю.Ф.) по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Амбулаторная хирургия», Кемеровская область Кузбасс, город Новокузнецк (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании недействительным акта медико-экономического контроля от 10.04.2020 № 03-023315 (с учётом уточнений),

третьи лица: 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края, г. Барнаул, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Камчатского края, г. Петропавловск-Камчатский, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края, Красноярск, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, г. Новосибирск, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); 

- Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», г. Владивосток, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай, г. Горно-Алтайск, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым, г. Симферополь, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>);

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва, г. Кызыл, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, г. Абакан, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); 

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области, г. Томск, (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

В судебном заседании приняли участие:

от общества с ограниченной ответственностью «Амбулаторная хирургия»: ФИО3 по доверенности от 22.04.2021 (до 10.03.2023), 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса: ФИО4 по доверенности от 05.03.2021 (на 3 года).

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Амбулаторная хирургия» (далее – заявитель, общество, ООО «Амбулаторная хирургия») обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области Кузбассу в лице Новокузнецкого филиала ТФОМС Кемеровской области-Кузбассу о признании недействительным акта медико-экономического контроля от 10.04.2020 № 03-023315, обязании осуществить расчёты с заявителем (с учетом уточнения требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее – АПК РФ).

К участию в деле в порядке статьи 52 АПК РФ привлечены: Территориальные фонды обязательного медицинского страхования: Алтайского края,  Камчатского края,  Красноярского края, Республики Алтай, Республики Крым, Республики Тыва, Республики Хакасия, Новосибирской, Ростовской и Томской областей, Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края». 

Решением суда от 12.03.2021 заявленные требования удовлетворены.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области Кузбассу в лице Новокузнецкого филиала ТФОМС Кемеровской области-Кузбассу (далее – фонд), не согласившись с решением суда первой инстанции,  обратился в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой, ссылаясь на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

            Указывает на неправильное применение положений части 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №323-ФЗ). 

           В отзывах Территориальные фонды обязательного медицинского страхования Красноярского края и Республики Крым поддержали доводы апелляционной жалобы, просили отменить решение суда первой инстанции. 

  Общество возражает против удовлетворения апелляционной жалобы согласно отзыву.

От иных лиц, участвующих в деле, отзывы на апелляционную жалобу в порядке статьи 262 АПК РФ не представлены.

В судебном заседании представитель фонда поддержал позицию, изложенную в апелляционной жалобе, а представитель общества возражал против удовлетворения жалобы.

Третьи лица о месте и времени судебного разбирательства с учетом положений статей 121, 123 АПК РФ  извещены надлежащим образом, в судебное заседание арбитражного суда апелляционной инстанции своих представителей не направили. На основании статьи 156 АПК РФ апелляционный суд считает возможным рассмотреть дело в настоящем судебном заседании в отсутствие представителей третьих лиц.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзывов на нее, заслушав представителей фонда и общества, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьей 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции, при этом исходит из следующего.

Как следует из материалов дела, ООО «Амбулаторная хирургия» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (420329).

В марте 2020 года обществом оказаны медицинские услуги пациентам, застрахованным за пределами Кемеровской области - Кузбасса. 

Реестр оказанных медицинских услуг и счёт от 06.04.2020 № I005_0320_10003  выставлен и предъявлен фонду на сумму 35 577 035, 12 руб., которые послужили основанием для проведения медико-экономического контроля и составления по его результатам акта от 10.04.2020 № 03-0023315, а также медико-экономической экспертизы, составления акта от 23.04.2020 №05-031355. К оплате принято 1 368 139 руб., в остальной части в оплате отказано. 

Посчитав акт медико-экономического контроля от 10.04.2020 № 03-0023315 незаконным ООО «Амбулаторная хирургия» обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции, принимая обжалуемое решение, пришел к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда, считает апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, и определяет полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья. 

В соответствии со статьей 4 названного Закона основными принципами охраны здоровья являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

 Согласно статье 3 Закона об ОМС под обязательным медицинским страхованием понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Медицинская помощь определяется на основании пункта 3 статьи 2 Федерального закона №323-ФЗ как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. При этом медицинская помощь подразделяется по видам и формам.

Основанием для бесплатного оказания медицинской помощи является наступление страхового случая. Бесплатность медицинской помощи для застрахованных лиц достигается через применение средств ОМС. Таким образом, бесплатной медицинская помощь является лишь для застрахованных лиц, которые не несут расходов на оказание им медицинской помощи. Однако медицинским организациям каждый случай оказания ими медицинской помощи застрахованным должен быть оплачен за счет средств ОМС, то есть за счет тех средств, которые были аккумулированы в ФФОМС. Бесплатная медицинская помощь оказывается в пределах территориальной и базовой программ ОМС. Данные программы ОМС применяются одновременно, а посредством ОМС обеспечивается для застрахованных лиц бесплатность всего объема видов и форм медицинской помощи, которые содержатся в указанных программах.

Согласно положениям части 8 статьи 34 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчёты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объёме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учётом результатов проведённого контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

В марте 2020 года заявителем оказаны медицинские услуги пациентам, застрахованным за пределами Кемеровской области - Кузбасса.

Согласно пункту 166 Правил ОМС медицинская организация формирует и направляет счёт и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи. 

После предъявления реестра и счета фондом осуществлён медико-экономический контроль, по результатам которого составлен акт от 10.04.2020 № 03-0023315, а также медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт от 23.04.2020 №05-031355. К оплате принято 1 368 139 руб., в остальной части в оплате отказано.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36).

Медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

При проведении медико-экономического контроля во всех строках акта МЭК выставлен один и тот же код дефекта - 5.1.4., который установлен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утверждённым Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 и расшифровывается как «некорректное заполнение полей реестра счетов». 

Иных нарушений фондом не выявлено.

Код 5.1.4 выставлен в связи с указанием в графе «Код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)» кода заявителя, а не кода медицинской организации, выбранной застрахованным лицом для получения первичной медико-санитарной помощи (из медицинской организации прикрепления). 

Фонд пришел к выводам об отсутствии у пациентов при оказании им медицинской помощи направлений от врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь.

В месте с тем, суд первой инстанции, соглашаясь с доводами заявителя о том, что направлений от врача, являющегося сотрудником именно медицинской организации прикрепления, не требуется, так как Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утверждённый Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее так же Порядок № 1342н), требует наличия такого направления только при оказании специализированной медицинской помощи, исходил из наличия права застрахованных граждан самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Правовые основы регулирования отношений, возникающих в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, определены Федеральным законом  № 323-ФЗ, в соответствии с которым медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (статья 1, части 1 и 2 статьи 37).

Статья 32 поименованного Федерального закона закрепляет, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется, в том числе, по видам оказания такой помощи: - первичная медико-санитарная помощь; - специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; - скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; - паллиативная медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя: 

- первичную доврачебную медико-санитарную помощь

- первичную врачебную медико-санитарную помощь

- первичную специализированную медико-санитарную помощь

Пунктами 1 и 2 части 3 статьи 21 Федерального закона№ 323-ФЗ закреплено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 

- по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

- в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью этой статьи, с учётом порядков оказания медицинской помощи.

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение № 543н), согласно пункту 21 которого первичная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Федеральный закон № 323-ФЗ и Положение № 543н прямо устанавливают и признают право граждан самостоятельно обращаться в любую медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи.

У фонда не имелось оснований для вывода о наличии в представленных заявителем счетах дефектов, поскольку застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию.

Аналогичный вывод изложен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 01.11.2016 № 305-ЭС16-13940.

Учитывая, что медико-экономический контроль счета заявителя прошёл без нарушений (кроме оспариваемых в рамках настоящего дела), проведённая фондом целевая медико-экономическая экспертиза также иных нарушений не выявила, у фонда не имеется законных оснований для проведения повторного МЭК и повторной МЭЭ.

Как следует из пояснений фонда от 01.03.2020, отсутствие нарушений на этапе проведения МЭК, а также иных обстоятельств, означает отсутствие необходимости проведения иных форм контроля.

У фонда не имелось законных оснований для проведения контрольных мероприятий в отношении счета заявителя, а, следовательно, и нет оснований для отказа в осуществлении расчётов по предъявленному счёту с учётом того, что обществом ошибок при заполнении полей реестров счетов не допущено.

В соответствии с положениями части 4 статьи 201 АПК РФ в резолютивной части решения по делу об оспаривании ненормативных правовых актов, решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц должно содержаться, в том числе указание на признание оспариваемого акта недействительным или решения незаконным полностью или в части и обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя либо на отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или в части.

Способом устранения нарушений прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности будет являться обязание фонда осуществить возмещение ООО «Амбулаторная хирургия» денежных средств за оказанную медицинскую помощь, при отсутствии установленных нарушений со стороны заявителя, препятствующих такому возмещению и не представлением заинтересованным лицом доказательств, наличия законных оснований для отказа в возмещении, в сроки установленные пунктом 169 Правил №108н.

Доводы фонда о том, что по вопросам спорной медицинской помощи осуществляется уголовное преследование, не принимаются судом апелляционной инстанции, поскольку не имеют отношения к рассматриваемому спору. Кроме того, как установлено из пояснений представителя фонда в суде апелляционной инстанции, отсутствует результат по уголовному делу №12001320024000135, дело находится еще в производстве следователя. О приостановлении производства по настоящему делу в связи с наличием в производстве уголовного дела судом первой инстанции отказано в отсутствие правовых оснований.

Иные доводы заявителя апелляционной жалобы являлись предметом исследования суда первой инстанции, получили надлежащую правовую оценку и были мотивированно отклонены как необоснованные в порядке статьи 65 АПК РФ.

Принимая во внимание указанные выше конкретные обстоятельства по делу, суд апелляционной инстанции считает, что доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и влияли на обоснованность и законность решения суда первой инстанции, в связи с чем не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Таким образом, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется. 

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции

П О С Т А Н О В И Л:

решение от 12.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-16792/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса - без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

Председательствующий                                                   И.И. Бородулина 

Судьи:                                                                                С.В. Кривошеина 

 

                                                                                            ФИО1