Арбитражный суд Республики Карелия

ул. Красноармейская, 24 а, г. Петрозаводск, 185910, тел./факс: (814-2) 790-590 / 790-625

официальный сайт в сети Интернет: http://karelia.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело №

А26-8133/2023

г. Петрозаводск

29 февраля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена   14 февраля 2024 года.

Полный текст решения изготовлен   29 февраля 2024 года.

 

Арбитражный суд Республики Карелия в составе судьи Цыба И.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании материалы дела по иску Управления Федерального казначейства по Республике Карелия к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4» о взыскании 651 194 руб. 10 коп. ущерба,

 

третьи лица: государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия», общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед», Федеральный фонд обязательного медицинского страхования,

 

при участии представителей:

Управления Федерального казначейства по Республике Карелия – ФИО2 по доверенности от 08.04.2022, ФИО3 по доверенности от 14.02.2024;

ГБУЗ Республики Карелия «Городская поликлиника № 4» – ФИО4 по доверенности от 15.05.2023;

ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» – ФИО5 по доверенности от 02.02.2023;

ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» – ФИО6 по доверенности от 29.11.2023, 

 

установил:

28.08.2023 Управление Федерального казначейства по Республике Карелия (далее – истец, Казначейство) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, далее – ответчик, Поликлиника) о взыскании в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 651 194 руб. 10 коп. ущерба, причиненного нарушениями бюджетного законодательства Российской Федерации и иных нормативных правовых актов, регулирующих бюджетные правоотношения.

Определением от 30.08.2023 суд принял исковое заявление Казначейства к производству, назначил дело к рассмотрению в судебном заседании на 04.10.2023 и привлек государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика.

29.09.2024 Поликлиника представила в суд письменный отзыв на исковое заявление, согласно которому ответчик не признал исковые требования на основании следующего.

Исковое заявление не содержит указаний на причины, по которым истец считает не исполненным пункт 1 представления от 30.11.2022 года, однако ответчик полагает, что он надлежащим образом и в соответствии с действующим законодательством исполнил указанный пункт, возместив денежные средства за проведенные эндоскопические исследования в сумме 572 090 руб. путем уменьшения текущей оплаты медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими организациями.

Обосновывая правомерность своих действий, ответчик считает необходимым отметить, что избранный способ устранения выявленного проверкой нарушения не нанес ущерба Российской Федерации, на что ошибочно указывает истец.

Кроме того, в Бюджетном кодексе РФ отсутствует перечень способов возмещения ущерба, причиненного нарушением бюджетного законодательства, а равно и определение дефиниции «ущерб», следовательно, в условиях данной правовой неопределенности ответчик правомерно избрал путь возмещения средств, предусмотренный специальным отраслевым законодательством

Данный способ основан на действующем федеральном законодательстве и полностью соответствует его требованиям, а также условиям Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Правоотношения сторон в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), в том числе и организационно-финансовые, имеют свою особенность, соответственно, регулируются специальным отраслевым законодательством (федеральными законами, принятыми в соответствии с ними подзаконными нормативными актами).

Ответчик указал, что, исходя из базового и общепризнанного принципа российского права о приоритете специальной нормы над общей, в рассматриваемой ситуации следует руководствовать нормами законодательства по ОМС.

В рамках проведения внутреннего контроля качества (Приказ главного врача ГБУЗ «Городская поликлиника №4» от 23.09.2022 № 748) были выявлены факты двойной оплаты за проведенные эндоскопические исследования.

Учитывая предоставленные территориальным фондам полномочия, ответчик обратился в ТФОМС Республики Карелия с просьбами:

- удержать денежные средства из последующей оплаты медицинской помощи в рамках подушевого финансирования через страховые компании ООО СМК «Ресо-Мед» и ООО «СК «Ингосстрах-М»;

- поручить страховым медицинским организациям проведение медико-экономической экспертизы МЭЭ.

Согласно приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231 н (ред. от 21.02.2022) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»:

- медико-экономическая экспертиза – один из способов контроля, она может быть плановой и внеплановой (п. 16);

- внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится в случае поручения Территориального фонда ОМС, вне зависимости от периода оказания медицинской помощи (п. 22, п/п 7),

- результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

- статья 41 Закона № 326-Ф3 предусматривает, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи.

При этом она не содержит запрета на удержание средств из текущей оплаты медицинской помощи по нарушениям, допущенным в более ранние периоды, так как точкой отсчета является дата проведения МЭЭ (октябрь 2022 года).

Нормы, аналогичные указанным, продублированы в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (п. 153, п. 162), а также в Договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 3.4, 7.3, 14), заключаемом по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

Таким образом, ответчик считает, что возврат денежных средств за проведенные эндоскопические исследования в сумме 572 090.00 руб. путем уменьшения текущей оплаты медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими организациями, осуществлен в соответствии с действующим законодательством и ущерб Российской Федерации не нанесен.

Статья 41 Закона № 326-Ф3 допускает возврат средств в бюджет ФФОМС по результатам контроля, однако предусматривает и альтернативные варианты, а именно:

- удержание из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

- возврат в страховую медицинскую организацию.

Выбор того или иного способа возмещения средств обусловлен условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с установленной формой в Республике Карелия заключен соответствующий договор между Территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими и медицинскими организациями.

Согласно условиям, как типового, так и заключенного договора, медицинская организация возвращает в Фонд ОМС неправомерно полученные средства, в случае невозможности удержания указанных средств Фондом при оплате организации оказанной в соответствии с договором медицинской помощи.

Таким образом, не только нормативное, но и договорное регулирование финансовых отношений в системе ОМС свидетельствует о правомерности действий ответчика по настоящему спору.

Ответчик полагает, что такое регулирование финансовых правоотношений в системе ОМС обусловлено:

- определенной автономностью финансовых средства фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), которые находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат;

- спецификой организационной структуры обязательного медицинского страхования.

Также в исковом заявлении указано, что ответчиком не исполнены пункты 2, 3 представления, а именно не возвращены средства в суммах 27 843,69 руб. и 51 260,41 руб. Указанные средства квалифицированы как неправомерно предъявленные в СМО сведения о застрахованных лицах, умерших на дату подачи сведений, для последующего подушевого финансирования.

Ответчик указал, что финансовое и информационное взаимодействие в системе ОМС имеет существенную специфику, в условиях которого действия медицинской организации зависят от действий иных участников данного взаимодействия.

Ведение и актуализацию сведений Регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Правила предоставления сведений о государственной регистрации актов гражданского состояния, содержащихся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния, утверждены Постановлением Правительства РФ от 29.12.2018 № 1746 (далее – Правила).

Непосредственные взаимоотношения между медицинской организацией и органами ЗАГС нормативными актами не предусмотрены и, соответственно, отсутствуют.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (в 2020-2021 годах) регулировался Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Порядок).

В соответствии с пунктом 19 порядка ТФОМС ежемесячно на основании сведений о государственной регистрации смерти, содержащихся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия в соответствии со статьей 13.2 Федерального закона от 15 ноября 1997 года № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»:

- прекращает действие полиса обязательного медицинского страхования для лиц, сведения о которых имеются в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

- направляет в Федеральный фонд информационные файлы со сведениями о государственной регистрации смерти по лицам, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

В соответствии с пунктом 20 Порядка ТФОМС обеспечивает актуализацию регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц на основании сведений в соответствии с подпунктами 2-4 пункта 19 Порядка, уведомляет об этом страховые медицинские организации.

В целях определения численности застрахованных в страховой медицинской организации, проживающих на территории обслуживания медицинской организации, между ТФОМС Республики Карелия, Министерством здравоохранения Республики Карелия, страховыми и медицинским организациями заключено Соглашение «Об информационном взаимодействии...».

Указанным Соглашением установлен Регламент информационного взаимодействия, предусматривающий процедуру учета прикрепленного населения, а также правила ведения и актуализации базы данных застрахованных лиц.

Порядок оплаты медицинской помощи установлен «Правилами обязательного медицинского страхования», утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Согласно пункту 146 Правил документы об оплате медицинской помощи по ОМС должны содержать сведения о среднемесячной численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных в страховой медицинской организации лиц (численности застрахованных в страховой медицинской организации лиц, проживающих на территории обслуживания медицинской организации) (в случае оплаты медицинской помощи по подушевым нормативам финансирования)

По запросу Поликлиники ТФОМС представил информацию: о дате смерти граждан, указанных в приложениях 1 и 4 к Акту проверки; о дате получения сведений об умерших Территориальным фондом ОМС.

Таким образом, как полагает ответчик, полученная от ТФОМС информация и вышеприведенные нормативные акты свидетельствуют, что в действиях Поликлиники отсутствуют признаки противоправного виновного поведения, соответственно, указанные в пунктах 2, 3 представления факты неправомерного предъявления в СМО сведений о застрахованных лицах, умерших на дату подачи сведений, для последующего подушевого финансирования не могут быть квалифицированы как нарушение бюджетного законодательства.

03.10.2023 государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» представило в суд письменный отзыв, в котором третье лицо поддержало позицию ответчика по делу.

Определением от 04.10.2023 суд назначил дело к судебному разбирательству на 30.10.2023 и привлек общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» и общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика.

24.10.2023 общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» представило в суд письменный отзыв, в котором третье лицо поддержало позицию ответчика по делу.

26.10.2023 истец представил в суд письменные возражения на отзывы ответчика и государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия». В указанных возражениях истец указал следующее.

В данном случае Казначейством в Предписании был установлен конкретный способ возмещения ущерба – путем возврата в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) средств обязательного медицинского страхования, использованных с нарушением, отраженным в пункте 1 Предписания, в сумме 572 090,00 рублей.

Кроме того, представленные ответчиком реестры актов медико-экономической экспертизы не являются достаточным и допустимым доказательством уменьшения текущей оплаты медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими организациями.

Проверка проводилась Казначейством с 05.09.2022 по 07.10.2022. Проверяемым периодом являлись 2020-2021 годы. Материалы проверки были рассмотрены на заседаниях Контрольной комиссии 17.11.2022, 24.11.2022. Решение о направлении Поликлинике представления от 30.11.2022 № 06-21-23/11-9924 (далее – Представление) принято руководителем Казначейства 30.11.2022.

Поликлиникой письмом от 21.11.2022 представлены только реестры актов медико-экономической экспертизы, которые сами по себе не позволяют проверить довод Поликлиники и ГУ ТФОМС РК о возмещении средств в размере 572 090 рублей.

Истец указал, что ни ответчик, ни третье лицо, ГУ ТФОМС Республики Карелия, в отзывах на исковое заявление не приводят доказательства возмещения Поликлиникой средств в размере 572 090 рублей и подтверждения представления таких доказательств до направления Представления.

Представление содержало требование об устранении нарушения путем возврата средств в ФФОМС через ГУ ТФОМС Республики Карелия. Возможность произвольного изменения объектом контроля способа исполнения представлений и предписаний органов внутреннего финансового контроля законодательством не предусмотрена.

Кроме того, Казначейство не имело права после окончания контрольного мероприятия осуществлять проверку в части подтверждения возмещения средств в 2022 году, указанные действия осуществлялись объектом контроля за рамками проверяемого периода.

Более того, по мнению истца, избранный Поликлиникой способ возмещения ущерба противоречит бюджетному законодательству и иным нормативным правовым актам, регулирующим бюджетные правоотношения.

В соответствии со статьями 146, 160.1 БК РФ, постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 № 995 «О порядке осуществления федеральными органами государственной власти (государственными органами), органами управления государственными внебюджетными фондами Российской Федерации и (или) находящимися в их ведении казенными учреждениями, а также государственными корпорациями, публично-правовыми компаниями и Центральным банком Российской Федерации бюджетных полномочий главных администраторов доходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 14.09.2021 № 1556 «Об утверждении перечня главных администраторов доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования», приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.12.2012 № 276 «Об осуществлении Федеральным фондом обязательного медицинского страхования бюджетных полномочий главного администратора и администратора доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования» доходы бюджета обязательного медицинского страхования, в том числе, составляют денежные взыскания, налагаемые в возмещение ущерба, причиненного в результате незаконного или нецелевого использования бюджетных средств (в части бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования). Одним из источников доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются поступления от возврата дебиторской задолженности прошлых лет по компенсации затрат Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Таким образом, дебиторская задолженность прошлых лет и денежные взыскания, налагаемые в возмещение ущерба, причиненного в результате незаконного и нецелевого использования бюджетных средств, подлежат возврату в бюджет фонда для учета администрируемых доходов.

В рамках текущего года медицинские учреждения осуществляют свою деятельность в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по которому доведены показатели по объемам и стоимости медицинской помощи по территориальной подпрограмме обязательного медицинского страхования. Действие договора распространяется на год.

Истец указал, что в 2020 году действовали: договор от 28.12.2019 б/н на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – Ингосстрах-М, далее – Договор с Ингосстрах-М от 28.12.2019), договор от 28.12.2019 б/н на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с ООО «СМК «Ресо-Мед» (далее – Ресо-Мед, далее – Договор с Ресо-Мед от 28.12.2019). Срок действия указанных договоров – с 01.01.2020 по 31.12.2020.

В 2021 году Поликлиника заключила с ГМУ ТФОМС Республики Карелия, Компаниями Ресо-Мед, Ингосстрах-М договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.01.2021 (далее – Договор от 29.01.2021), из которого следует, что он вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного состояния на 2021 год, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору. Указанный договор устанавливает обязанности Поликлиники с даты вступления в силу договора и до 31.12.2021 (включительно).

Статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, указанная статья действительно предполагает удержание из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, суммы, не подлежащей оплате по результатам медико-экономической экспертизы, однако указанное удержание осуществляется в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом в 2022 году договоры, в соответствии с которыми Поликлинике были предоставлены средства в 2020, 2021 годах, уже не действовали, соответственно, возврат в 2022 году неправомерно полученных в 2020, 2021 годах средств путем удержания из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи в 2020, 2021 годах, был, по мнению Казначейства, невозможен.

Истец считает необоснованной ссылку ответчика  на пункты 153, 162 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), а также на пункты 3.4, 7.3, 14 типового договора на оказание на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н. Указанные положения касаются проведения медико-экономического контроля, осуществляемого в ходе реализации конкретного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного на текущий год (контроль осуществляется в месяце, следующем за отчетным). В данном же случае средства были необоснованно получены в 2020 и 2021 годах в рамках договоров, уже не действовавших в 2022 году.

Необоснованно полученные Поликлиникой суммы фактически являются остатками целевых средств, выделенных в 2020 и 2021 годах, которые в соответствии с пунктом 129 Правил № 108н, пунктом 2.11 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2022 № 703н, подлежали возврату в территориальный фонд.

Указанные нормы, по мнению Казначества, согласуются также с положениями пунктов 3, 4 статьи 242 БК   РФ,   согласно   которым   бюджетные   ассигнования,   лимиты   бюджетных обязательств и предельные объемы финансирования текущего финансового года прекращают свое действие 31 декабря; не использованные получателями бюджетных средств остатки бюджетных средств, находящиеся не на едином счете бюджета, не позднее двух последних рабочих дней текущего финансового года подлежат перечислению получателями бюджетных средств на единый счет бюджета.

Кроме того, территориальная подпрограмма государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Карелия действовала для применения в 2022 году. Внесение корректировок (уменьшения) по размеру финансирования привело бы к искажению ее исполнения.

Поскольку сумма нарушения является дебиторской задолженностью прошлых лет, устранить нарушение возможно только путем возврата средств в ФФОМС через ГУ ТФОМС Республики Карелия.

Истец не согласен с возражениями ответчика о необоснованной квалификации нарушений, отраженных в пунктах 2, 3 Представления, в связи с отсутствием его вины в нарушении. Бюджетный кодекс РФ не ставит необходимость возмещения объектом контроля ущерба, причиненного в результате нарушения, в зависимость от наличия либо отсутствия вины в его действиях.

Пояснения Поликлиники и ГУ ТФОМС Республики Карелия не устраняют факт неправомерного указания в сведениях по прикрепленным лицам для получения финансирования по подушевому нормативу застрахованных лиц, граждан, умерших на дату предоставления сведений в страховые медицинские организации.

При этом ответчик и ГУ ТФОМС Республики Карелия не отрицают сам факт получения Поликлиникой в 2020 и 2021 годах финансирования по подушевому нормативу в завышенных размерах и не оспаривают сумму нарушения, заявленную к взысканию в исковом заявлении.

На основании изложенного истец настаивал на удовлетворении иска.

Определением от 30.10.2023 суд отложил судебное разбирательство по делу на 29.11.2023.

23.11.2023 государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» представило в суд дополнительные письменные пояснения по делу, в которых указано следующее.

По инициативе ответчика ГУ ТФОМС Республики Карелия поручило руководителям страховых медицинских организаций (далее – СМО): ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» провести внеплановые медико-экономические экспертизы по случаям оказанной и оплаченной медицинской услуги (фиброгастродуоденоскопия) за период с января по сентябрь 2020 года.

По результатам контрольно-экспертных мероприятий страховыми медицинскими организациями оформлены и направлены в адрес ответчика соответствующие заключения о выявленных нарушениях двойной оплаты проведенных эндоскопических исследований Поликлиникой.

В соответствии с п.п. 1 п. 75 Порядка проведения контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) результатом контроля является неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи или уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю.

С учетом согласия ответчика с результатами контрольно-экспертных мероприятий, СМО в соответствии с п. 77 Порядка поведения контроля произвели уменьшение последующих платежей по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, т.е. уменьшили оплату медицинской помощи, оказанной Поликлиникой, на сумму 572 090,00 руб.

В соответствии с п. 81 Порядка поведения контроля средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с требованиями части 6.3 статьи 26 и стати 28 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

До вынесения Казначейством представления от 30.11.2022 Поликлиника устранила нарушения в части двойной оплаты проведенных эндоскопических исследований в размере 572 090 руб. 00 коп., а именно произвела возврат денежных средств в систему обязательного медицинского страхования путем их удержания страховой медицинской организацией в соответствии с требованиями действующего законодательства. Следовательно, у Поликлиники отсутствовала необходимость для обжалования выявленных нарушений в этой части.

ГУ ТФОМС Республики Карелия указало, что самостоятельное восстановление медицинской организацией (ответчиком) на лицевом счете средств обязательного медицинского страхования, ранее использованных не по целевому назначению, в размере 572 090 руб. 00 коп. означает дальнейшее использование денежных средств в сфере обязательного медицинского страхования.

На момент проведения проверки сведения о государственной регистрации смерти поступали в ГУ ТФОМС Республики Карелия в ходе информационного обмена с органами ЗАГС, с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия (СМЭВ) и далее, в соответствии с регламентом ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 № 1998 «Об утверждении Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования», информация о прекращении действия полиса в связи со смертью застрахованного лица передавалась в страховые медицинские организации.

Действующими нормативными правовыми актами не предусмотрен механизм направления органами ЗАГС сведений о смерти в медицинские организации. Таким образом, медицинские организации Республики Карелия, в том числе Поликлиника, не получают информацию об умерших напрямую и, соответственно, не могут ее использовать при предъявлении сведений для последующего подушевого финансирования.

Определением от 29.11.2023 суд отложил судебное разбирательство по делу на 15.01.2024 и по ходатайству истца привлек Федеральный фонд обязательного медицинского страхования к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика.

29.11.2024 третье лицо, ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», представило в суд письменный отзыв на исковое заявление, в котором указало следующее.

В соответствии с Законом № 326-ФЗ, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (заключается по типовой форме, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти), оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам, производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Контроль в соответствии с действующим законодательством осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. В соответствии с действующим законодательством территориальный фонд ОМС проводит контроль в форме МЭК (часть 4.1 статьи 39 Закона об ОМС), страховая медицинская организация – в форме МЭЭ и ЭКМП (подпункт 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС).

Обязанность страховой медицинской организации проводить контроль в форме МЭЭ и ЭКМП также закреплена в пункте 7.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи.

В 2022 году действовал Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок).

В соответствии с пунктом 16 Порядка МЭЭ осуществляется в виде плановой МЭЭ и внеплановой МЭЭ. Пунктом 22 Порядка предусмотрено, что внеплановая МЭЭ проводится, в том числе, по поручению территориального фонда. Срок проведения внеплановой МЭЭ в этом случае не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи (пункт 23 Порядка).

В соответствии с пунктом 26 Порядка результаты МЭЭ являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Статьей 41 Закона № 326-ФЗ закреплено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.

Пунктом 4.3. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между ответчиком, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Карелия и работающими в системе ОМС на территории Республики Карелия СМО (включая ООО «СК «Ингосстрах-М») от 10.01.2022 № б/н, предусмотрено, что СМО при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в том числе не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в территориальный фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

То есть, при выявлении допущенных медицинской организацией дефектов/нарушений, к последней могут быть применены санкции в виде неоплаты и/или штрафа. С учетом пункта 8.12 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 10.01.2022 № б/н требование о возврате медицинской организацией денежных средств предъявляется в случае невозможности удержания средств при оплате медицинской организации оказанной медицинской помощи.

В рассматриваемой ситуации во исполнение возложенной договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС Законом № 326-ФЗ обязанности по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также учитывая данное территориальным фондом поручение, ООО «СК «Ингосстрах-М» было организовано проведение внеплановой МЭЭ по случаям оказанной и оплаченной медицинской помощи при проведении фиброгастродуоденоскопии (код услуги А03.16.001) Поликлиникой.

В материалах дела имеется письмо филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Петрозаводск от 30.11.2022 № 1-10/2022/2303, в соответствии с которым ответчик проинформирован об удержании при окончательном расчете за октябрь по реестрам актов МЭЭ № 2022/1619, № 2022/1622, № 2022/1623, № 2022/1634, № 2022/1635) средств в общей сумме 130 756 рублей.

Пунктом 77 Порядка закреплено, что при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи СМО частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в СМО. В пункте 153 Правил ОМС, предусмотрено аналогичное положение, согласно которому сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком организации и проведения контроля.

В ходе проведения внеплановой МЭЭ было выявлено, что медицинской организацией допущен дефект/нарушение, соответствующее коду 2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку.

В соответствии с приложением к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, выявление дефекта/нарушения с кодом 2.16.3 предусматривает применение к медицинской организации санкции в виде 100% неоплаты случая оказания медицинской помощи (штрафные санкции по данному коду не предусмотрены).

Таким образом, как указало ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», в рассматриваемой ситуации по реестрам актов МЭЭ №2022/1619, №2022/1622, №2022/1623, №2022/1634, №2022/1635 СМО была применена санкция в размере 100% неоплаты ранее предъявленных медицинской организацией к оплате и подвергшихся контролю в форме МЭЭ случаев оказания медицинской помощи с удержанием их полной стоимости из объема средств, предусмотренных истцу для оплаты медицинской помощи за октябрь 2022 года.

Во исполнение определения суда от 30.10.2023 ответчиком и ООО «СК «Ингосстрах-М» подписан Акт сверки расчетов за оказанную в октябре 2022 года медицинскую помощь по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, из которого усматривается, что в ноябре 2022 года при окончательном расчете за октябрь 2022 страховой компанией были применены неоплаты согласно реестрам актов МЭЭ № 2022/1634 (перечень страховых случаев №3401 от 03.10.2022) на сумму 48 503,00 рублей, № 2022/1622 (перечень страховых случаев №3397 от 03.10.2022) на сумму 2 948,00 рублей, № 2022/1623 (перечень страховых случаев №3398 от 03.10.2022) на сумму 8 844,00 рублей, № 2022/1635 (перечень страховых случаев №3402 от 03.10.2022) на сумму 1 183,00 рублей, № 2022/1619 (перечень страховых случаев №3396 от 03.10.2022) на сумму 69 278,00 рублей. Общая сумма неоплат составила 130 756,00 рублей.

В соответствии с пунктами 128-130 Правил ОМС территориальный фонд осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда) в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на авансирование и заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирования, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов (с учетом остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды). Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями в отчетном месяце. Ранее возвращенный в территориальный фонд остаток целевых средств может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема целевых средств на оплату медицинской помощи над объемом целевых средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов.

В свою очередь, пункт 2.11 Типового договора также предусматривает обязанность страховой компании вернуть остаток целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами.

С учетом изложенного, положения пункта 129 Правил ОМС и пункта 2.11 Типового договора направлены на урегулирование взаимоотношений страховой компании и территориального фонда, вопроса возврата медицинской организации денежных средств и применения страховой медицинской организацией неоплаты не застрагивают, соответственно, не имеют отношения к рассмотрению настоящего спора.

26.12.2023 Казначейство представило в суд дополнительные письменные пояснения, в которых указано следующее.

ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – ООО «СК «Ингосстрах-М») и ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» (далее – ООО «СМК РЕСО-Мед») во исполнение определения Арбитражного суда Республики Карелия от 30.10.2023 представлены в суд документы, подтверждающие факт и размер удержания из подушевого финансирования Поликлиники в ноябре 2022 года за октябрь 2022 года сумм за эндоскопические исследования, в том числе акты сверки с Поликлиникой.

Акт сверки № 102022-100023 между ООО «СМК РЕСО-Мед» и Поликлиникой датирован 30.11.2022, а акт сверки расчетов между ООО «СК «Ингосстрах-М» и Поликлиникой составлен во исполнение определения суда от 30.10.2023 и представлен в суд вместе с отзывом ООО «СК «Ингосстрах-М» от 28.11.2023.

Как следует из отзыва ООО «СК «Ингосстрах-М», письмом ООО «СК «Ингосстрах-М» от 30.11.2022 № 1-10/2022/2303 в ответ на запрос от 28.11.2022 ответчик проинформирован об удержании при окончательном расчете за октябрь по реестрам актов МЭЭ № 2022/1619, № 2022/1622, № 2022/1623, № 2022/1634, № 2022/1635 средств в общей сумме 130 756 рублей. Приложением к письму является платежное поручение от 23.11.2022. Как следует из представленных в материалы дела ООО «СМК РЕСО-Мед» платежных поручений, окончательный расчет с Поликлиникой за октябрь 2022 года также произведен 23.11.2022. При этом материалы проверки были рассмотрены на заседаниях Контрольной комиссии 17.11.2022, 24.11.2022. Решение о направлении представления принято руководителем Казначейства 30.11.2022. Представление от 30.11.2022 № 06-21-23/11-9924 (далее – Представление) направлено ответчику 01.12.2022.

Поликлиникой письмом от 21.11.2022 представлены в Казначейство только реестры актов медико-экономической экспертизы, которые сами по себе не позволяют проверить довод о возмещении Поликлиникой средств в размере 572 090 рублей. Ни платежные поручения, ни акты сверки со страховыми медицинскими организациями в Казначейство на момент направления Представления не были представлены.

Таким образом, на момент направления Представления Казначейство не располагало достаточными и допустимыми доказательствами уменьшения текущей оплаты медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими организациями.

Кроме того, Казначейство настаивает на недопустимости в данном случае подобного способа возмещения в 2022 году ущерба, причиненного в результате допущенных ответчиком в 2020-2021 годах нарушений.

При этом, получив 06.12.2022 Представление, содержащее иной способ устранения нарушения, указанного в пункте 1: путем возврата средств в ФФОМС через ГУ ТФОМС Республики Карелия, Поликлиника имела возможность оспорить результаты медико-экономической экспертизы и получить удержанные средства от страховых медицинских организаций.

Такая возможность предусмотрена статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Порядок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля установлен пунктами 82-85 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231 н (далее – Порядок № 231 н).

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 85 Порядка № 231н).

Учитывая изложенное, а также то, что внеплановая медико-экономическая экспертиза проведена страховыми медицинскими организациями по инициативе самой Поликлиники, она имела возможность отменить решения о неоплате медицинской помощи и изменить финансирование.

Кроме того, Поликлиника имела право обжаловать Представление в судебном порядке с целью признать указанный в нем способ устранения нарушения, указанного в пункте 1 (возврат средств в ФФОМС через ГУ ТФОМС РК), недействительным.

Протокольным определением от 15.01.2024 суд отложил судебное разбирательство по делу на 14.02.2024.

До начала судебного заседания в суд представлены документы: истцом – копия акта выездной проверки ответчика от 07.10.2022 и дополнительные письменные пояснения по делу с приложением подтверждающих документов; ответчиком – дополнительные письменные пояснения по делу; ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» – дополнительные письменные пояснения по делу; ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» – письменное ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

В представленных дополнительных письменных пояснениях истец указал следующее.

В проверяемом периоде (2020-2021 годы) Поликлиникой заключены договоры от 28.12.2019 со страховыми медицинскими организациями (далее – СМО  ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – Ингосстрах М) и ООО «СМК «Ресо-Мед» (далее – Ресо-Мед).

Приложениями № 1 к договорам с СМО на 2020 год установлены поквартальные объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на 2020 год для лиц, застрахованных в Ингосстрах-М и Ресо-Мед по видам медицинской помощи. Согласно Приложениям № 1 к договорам для Поликлиники установлены объемы медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования: в амбулаторных условиях посещения с профилактическими и иными целями; посещения по неотложной медицинской помощи; обращения по заболеванию, а также поквартальная стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения; в условиях дневных стационаров.

Приложениями № 2 к договорам с СМО на 2020 год установлены сведения о численности лиц, застрахованных в Ингосстрах-М и в Ресо-Мед, выбравших организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи на 01.01.2020 по возрастному и половому признаку.

В 2021 году Поликлиника заключила договор с государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» (далее – ГУ ТФОМС), РЕСО-Мед и Ингосстрах-М на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.01.2021 (далее – договор от 29.01.2021).

Согласно Приложению № 1 к договору от 29.01.2021 для Поликлиники установлены объемы медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях:

1.                 оплата которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (посещений, обращений);

2.                 оплата которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу).

Расчеты за оказанную медицинскую помощь производились по тарифам и способам оплаты, утвержденным Тарифным соглашением в сфере ОМС Республики Карелия: оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, – по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи; за условную единицу трудоемкости (далее – УЕТ); оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара – за законченный случай лечения, включенный в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ), в пределах установленных объемов финансирования.

Поликлиникой к проверке были представлены следующие документы: акты сверок по списку прикрепленных застрахованных лиц помесячно между Поликлиникой и СМО (далее – акты сверки прикрепленных); списки застрахованных лиц, прикрепленных к Поликлинике в разрезе СМО.

Согласно  актам  сверки  прикрепленных,  составляемых  между  СМО  и Поликлиникой ежемесячно, к Поликлинике по состоянию на 01.01.2020 прикреплено 62447 застрахованных лиц, в том числе по Ресо-Мед – 49599 и - Ингосстрах-М – 12848, на 01.01.2021 – 62423 застрахованных лица, в том числе по Ресо-Мед – 49655 и Ингосстрах-М – 12758.

Истец указал, что, учитывая значительное количество прикрепленных лиц, проверить сплошным методом, т.е. со 100 % охватом от всех прикрепленных лиц за 2020, 2021 года не представлялось возможным.

С применением региональной информационно-аналитической системы «ПроМед» (далее – ПроМед) осуществлен отбор прикрепленных лиц старше 80 лет и составлены списки лиц с признаком «умершие» (4567 человек).

Выборочной проверкой достоверности данных о прикрепленных застрахованных лицах со списками умерших людей старше 80 лет в количестве 4567 человек выявлено, что в списках прикрепленных застрахованных лиц числятся люди, которые умерли в 2017-2019 годах, то есть до проверяемого периода, в 2020 и 2021 годах.

В ходе проверки достоверности данных о застрахованных и прикрепленных лицах к Поликлинике, отраженных в актах сверки лиц и подтвержденных списками, направляемыми в СМО для оплаты по подушевому нормативу финансирования, установлено, что Поликлиника на момент проведения выездной проверки продолжала получать финансирование по подушевому нормативу на застрахованных лиц, фактически умерших.

С учетом выявления фактов предъявления к оплате по подушевому нормативу финансирования на лиц, умерших на дату предъявления сведений в СМО, возникла необходимость получения информации о государственной регистрации актов гражданского состояния.

В ходе проверки направлен запрос в Министерство внутренних дел Республики Карелия (далее – МВД) от 23.09.2022 № 06-21-11/11-7936 для подтверждения факта смерти застрахованных лиц старше ДД.ММ.ГГГГ года рождения. В ответе от 30.09.2022 № 1/4996 МВД предоставлена информация о дате смерти и о дате регистрации факта смерти.

В акте проверки установлено 2 нарушения: включение в списки умерших на протяжении длительного периода времени и по данным программы ПроМед и включение в списки по причине несвоевременного исключения из числа умерших.

При направлении представления данные нарушения объединены в одно и выведено нарушение в разрезе двух годов: 2020 и 2021.

Поликлиника выставляет СМО счета и акты об оказании услуг, в которых предъявляется ежемесячно к оплате «подушевое финансирование». Данное обстоятельство подтверждено также данными бухгалтерского учета по счету 205.32 - в разрезе СМО указана оплата по подушевому нормативу.

Ежемесячно Поликлиникой составляются акты сверки прикрепленных застрахованных по состоянию на первое число каждого месяца по группам лиц (дети (0-1 года), (1-4 лет), (5-17 года)), трудоспособный возраст (18-64 лет), пенсионеры (65 лет и старше)). Таким образом, в Поликлинику из СМО поступает финансирование на прикрепленных лиц.

В ходе контрольного мероприятия рассматривались лица старше 80 лет, так как проверка проводилась выборочным способом.

В подразделе 1 «Основные подходы к оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях» раздела 11 «Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепленных лиц» Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, согласованных Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее – Минздрав России), Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, установлен в том числе способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц.

Приложением № 2 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия на 2020 год установлен в том числе способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских / фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

В ходе проверки произведен расчет средств финансового обеспечения исходя из размера дифференцированного подушевого норматива установленного в Тарифных соглашениях в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия на 2020 и на 2021 года для Поликлиники. В 2020 году размер дифференцированного подушевого норматива финансирования для предъявления в Ингосстрах-М и РесоМед в расчете на одно лицо на месяц на 01.01.2020 составлял 191,24 рублей в месяц и изменялся в течение года как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения. В 2021 году на 01.01.2021 года размер дифференцированного подушевого норматива финансирования составлял 312,91 рублей в месяц и изменялся в течение года как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения.

Так, например, в Приложении № 6 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия на 2020 год (в редакции Дополнительного соглашения № 12 от 30.10.2020) для Поликлиники применялись коэффициенты дифференциации подушевого норматива и дифференцированные подушевые нормативы финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, с 1 октября 2020 года:

 

Nп/п

Наименование МО

Коэффициент уровня (подуровня оказания медицинской помощи

Половозрастной коэффициент дифференциации, рассчитанный для соответствующей медицинской организации

Коэффициент дифференциации с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек

Районный коэффициент и процентная надбавка к заработной плате

Дифференцированный подушевой норматив финансирования (в расчете на месяц) рублей

66.

ГБУЗ «Городская поликлиника N 4»

1,0120

1,007

1

1,65

300,69

 

В 2020 году порядок оплаты медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования регулировался пунктом 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), согласно которому при оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации и подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (далее – подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества обслуживаемых медицинской организацией застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования медицинской организации, с учетом достижения установленных тарифным соглашением, заключенным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон), показателей результативности. При этом медицинской организацией, оплата медицинской помощи которой осуществляется на основе подушевого норматива финансирования и подушевого норматива финансирования с учетом показателей результативности деятельности, в том числе подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания, представляется персонифицированный реестр счета, содержащий сведения о фактически оказанной медицинской помощи (медицинских услугах, посещениях, обращениях, вызовах, законченных случаях лечения заболевания, в том числе на основе КГП/КСГ) застрахованным лицам, обслуживаемым медицинской организацией.

В 2021 году порядок оплаты медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования регулировался пунктом 143 Правил №108н, согласно которому при оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации и подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (далее – подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества обслуживаемых медицинской организацией застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования медицинской организации, с учетом достижения установленных тарифным соглашением, заключенным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, показателей результативности. При этом медицинской организацией, оплата медицинской помощи которой осуществляется на основе подушевого норматива финансирования или подушевого норматива финансирования с учетом показателей результативности деятельности, в том числе подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания, представляется персонифицированный реестр счета, содержащий сведения об оказанной медицинской помощи (медицинских услугах, посещениях, обращениях, вызовах, законченных случаях лечения заболевания, в том числе на основе КПГ/КСГ) застрахованным лицам, обслуживаемым медицинской организацией.

Как указало Казначейство, расчет исходя из среднемесячного количества прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц Правилами № 108н предусмотрен только для определения объема финансирования при расчетах между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.

Следовательно, исходя из положений Порядка № 108н, довод третьих лиц и Поликлиники о том, что оплата медицинской помощи производится исходя из усредненных данных о численности, а не их конкретного количества прикрепленных лиц, является необоснованным.

При этом Правила № 108н не ставят оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в зависимость от направлений расходования этих денежных средств: как уже указано выше, расчет производится исходя из количества обслуживаемых медицинской организацией застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования.

Нарушение имело длящийся характер (в 2020 и 2021 году Поликлиника получала средства с учетом граждан, умерших в 2017-2019 годах).

Принимая во внимание изложенное, а также то, что Казначейство рассчитывало суммы нарушения только применительно к группе населения «пенсионеры (65 лет и старше)», в которой не может быть родившихся, а не группы населения «дети (0-1 года)», в которой могут быть как родившиеся, так и умершие, доводы ответчика о некорректности произведенного Казначейством расчета являются несостоятельными.

Указанные обстоятельства также свидетельствуют о необоснованности утверждений Поликлиники о соответствии расчета сумм подушевого финансирования Правилам № 108н, поскольку расчет произведен на основе недостоверных данных о численности прикрепленных застрахованных лиц.

Ответчик, в представленных пояснениях указал следующее.

По мнению истца:

- указанные в п. 2,3 предписания суммы являются средствами для оплаты медицинских услуг, оказанных конкретным лицам (в рассматриваемом случае это граждане, умершие на момент получения финансирования), соответственно, медпомощь им не была оказана.

- данные средства получены необоснованно, так как медпомощь умершим не могла быть оказана, следовательно, ответчиком причинен ущерб Российской Федерации, который должен быть возмещен по результатам рассмотрения судебного спора

При таком «арифметическом» подходе (умножение числа умерших на размер подушевого финансирования) расчет предполагаемого ущерба нельзя признать правильным, так как:

- суммы «необоснованно полученных ответчиком средств» должны быть скорректированы на число родившихся в граждан, пациентов, выбравших поликлинику для оказания медицинской помощи (право выбора/замены медицинской организации предусмотрено законодательством. За указанные группы населения подушевое финансирование в месяц рождения/прикрепления ответчик не получает.

- «необоснованно полученными» следует считать средства, поступившие на граждан: которые не обращались за медицинской помощью, т.е. поликлиника, получив подушевое финансирование за конкретного человека, не использовала эти средства на лечение пациента; которые «открепились» от медицинской организации в текущий месяц.

Указанный «арифметический» подход в корне неверен, так как система оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию основана на определенных расчетных данных/показателях, в том числе и численности прикрепленного населения. Эта цифра крайне мобильна, изменяется ежедневно, поэтому в системе ОМС применяется ориентировочный расчет по состоянию на первое число каждого месяца. Это система именно оплаты, а не финансирования в том смысле, которое придает этому понятию истец.

Поступление финансовых средств в медицинскую организацию не персонифицировано, то есть не указывается, что это средства на оплату медицинской помощи конкретному застрахованному.

Согласно территориальной программе государственных гарантий, ежегодно утверждаемой Правительством Республики Карелия, при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи: по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

Аналогичное положение содержится в Тарифном соглашении в сфере обязательного страхования Республики Карелия на соответствующий год: при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установлены следующие способы оплаты: по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Карелия, в расчете на одно застрахованное лицо по установленной формуле.

Сверка численности прикрепленного населения по состоянию на первое число каждого месяца осуществляется СМО с МО в соответствии с соглашением об информационном взаимодействии в части прикрепления застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия.

Из приведенного выше правового регулирования способов оплаты медицинской помощи следует, что подушевой норматив используется для расчета стоимости медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, он не является суммой, которую медицинская организация должна израсходовать на оказание медицинских услуг застрахованного лица.

Медицинская организация расходует финансовые средства, полученные по подушевому нормативу, на статьи расходов, предусмотренных тарифным соглашением:

Согласно действующему законодательству и тарифному соглашению на соответствующий год, структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, включая расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до четырехсот тысяч рублей за единицу.

Таким образом, по мнению Поликлиники, полученные медицинской организацией финансовые средства в рамках подушевого финансирования суммах 27 843,69 руб. и 51 260,41 руб. не могут быть квалифицированы как необоснованно полученные и неправомерно предъявленные для последующего подушевого финансирования, следовательно, они не являются ущербом, причиненным Российской Федерации.

В представленных дополнительных пояснениях третье лицо, ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед», поддержало позицию ответчика.

Судебное разбирательство проведено в отсутствие представителей третьих лиц, ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в порядке, установленном частью 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представители истца поддержали заявленные требования, представили суду письменные возражения на пояснения ответчика, представленные до начала судебного заседания. Указанный документ приобщен судом к материалам дела.

Представитель ответчика не признала исковые требования.

Представители третьих лиц, ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» и ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед», поддержали позицию ответчика.

Представители участвующих в деле лиц не возражали относительно рассмотрения дела по существу в отсутствие представителей третьих лиц, ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Изучив материалы дела и доводы участвующих в деле лиц, суд считает установленными следующие обстоятельства.

Казначейство провело в отношении Поликлиники внеплановую выездную проверку осуществления расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации в части средств территориальной программы обязательного медицинского страхования, источником финансового обеспечения которой являются межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) и федерального бюджета в 2020-2021, Казначейством в соответствии с пунктом 2 статьи 270.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ), пунктом 8 федерального стандарта внутреннего государственного (муниципального) финансового контроля «Реализация результатов проверок, ревизий и обследований», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 23.07.2020 № 1095 (далее – Федеральный стандарт № 1095), Поликлинике было направлено представление от 30.11.2022 № 06-21-23/11-9924 (далее – Представление).

В ходе контрольного мероприятия выявлены следующие нарушения: 

1. В нарушение части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктов 121, 122 Правил обязательного медицинского страхования,      утвержденных      приказом      Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила 108н) Поликлиника за счет средств субвенции на основании счетов и реестров счетов на оплату медицинских услуг неправомерно предъявило к оплате за счет средств  обязательного  медицинского страхования  проведенные эндоскопические исследования, фактически оплаченные пациентами по договорам о предоставлении платных медицинских услуг, стоимостью 572 090,00 рублей, в т.ч. в 2020 году - 333 124,00 рублей, в 2021 году - 238 966,00 рублей, что привело к причинению ущерба в сумме 572 090,00 рублей. Проверкой установлено, что предъявленные медицинские услуги, отражённые в реестрах счетов, сформированные на основании региональной информационно-аналитической  системы (далее - РИАМС  «ПроМед») отражены  в  журналах регистрации приема пациентов.

В журналах регистрации приема пациентов по эндоскопическим исследованиям (ФГДС), проведенным на медицинском оборудовании - стойка приборная эндоскопическая, находящаяся в кабинете 403, инвентарный номер 380844, установлено, что пациентам выполнялись исследования на платной основе.

Реестры счетов на оплату медицинской помощи, направленные по коду способа оплаты 28 «за медицинскую услугу» по наименованию профиля - эндоскопия, согласованы страховыми медицинскими организациями.

В реестры на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС включены медицинские услуги по наименованию — эндоскопия по пациентам, которым оказывалась медицинская помощь на платной основе, что зафиксировано в журнале регистрации приема пациентов.

Поликлиника при оказании платных услуг пациентам заключала с страхованными лицам договоры о предоставлении платных медицинских услуг. Предметом договоров является оказание и оплата медицинской услуги ФГДС - фиброгастродуоденоскопия. Согласно договору стоимость за эндоскопическое диагностическое следование - ФГДС - фиброгастродуоденоскопия составляет 832,00 рубля за единицу.

В бухгалтерском учёте денежные средства, поступающие от пациентов по договорам о предоставлении платных медицинских услуг, учтены по КФО 2 «приносящая доход деятельность. Собственные доходы».

Таким образом, на основании представленных Поликлиникой к проверке сведениям из реестров счетов по проведенным медицинским исследованиям и по договорам о предоставлении платных медицинских услуг установлено, что в реестр на оплату за счет средств ОМС включены пациенты, которым выполнялись платные услуги по ФГДС - фиброгастродуоденоскопия.

В реестрах счетов по медицинским услугам на эндоскопическое исследование указан код услуги А03.16.001 - Эзофагогастродуоденоскопия стоимостью в 2020 году 1474 рубля за одно исследование, в 2021 году - 1183 рубля.

2. В нарушение пункта 139 Правил № 108н ГБУЗ Поликлиника неправомерно указала в сведениях по прикрепленным лицам для получения финансирования по подушевому нормативу застрахованных лиц (далее - сведения) лиц, умерших на дату предоставления сведений в СМО, по причине несвоевременного отражения даты смерти в РИАМС «ПроМед» в 2020 году в размере 27 843,69 рублей, что привело к причинению ущерба в сумме 27 843,69 рублей.

В целях установления достоверности данных о прикрепленных застрахованных лиц за Поликлиникой Казначейством были сверены данные ежемесячных актов сверок по списку прикрепленных застрахованных лиц, составленные между Учреждением и СМО, с данными списков лиц, умерших согласно данным программного обеспечения РИАМС «ПроМед», и информации, предоставленной Министерством внутренних дел по Республике Карелия в ответе от 30.09.2022 на запрос Казначейства от 23.09.2022.

Информация о дате смерти умерших занесена Поликлиникой в программное обеспечение РИАМС «ПроМед» несвоевременно, что привело к получению финансирования по подушевому нормативу в завышенных размерах на протяжении одног, нескольких месяцев, а также числящихся на момент проведения проверки живыми.

3. В нарушение пункта 139 Правил № 108н (в ред., действовавшей до 30.06.2021), пункта 143 Правил № 108н (в ред. от 26.03.2021) Поликлиника неправомерно указала в сведениях по прикрепленным лицам для получения финансирования по подушевому нормативу застрахованных лиц (далее - сведения), умерших на дату предоставления сведений в СМО в 2021 году в размере 51 260,41 рублей, что привело к причинению ущерба в сумме 51 260,41 рублей.

Информация о дате смерти умерших занесена Поликлиникой в программное обеспечение РИАМС «ПроМед» несвоевременно, что привело к получению финансирования по подушевому нормативу в завышенных размерах на протяжении одного, нескольких месяцев, а также числящихся на момент проведения проверки живыми.

В целях установления достоверности данных о прикрепленных застрахованных лицах за ГБУЗ «ГП № 4» Казначейством были сверены данные ежемесячных актов сверок по списку прикрепленных застрахованных лиц, составленные между Учреждением и СМО, с данными списков лиц умерших согласно данным программного обеспечения РИАМС «ПроМед» и информации, предоставленной Министерством внутренних дел по Республике Карелия в ответе от 30.09.2022 на запрос Казначейства от 23.09.2022.

По итогам проверки Казначейством был составлен акт от 07.10.2022 и выдано представление от 30.11.2022 № 06-21-23/11-9924, в котором  Казначейство требует от Поликлиники:

1. В срок до 1 марта 2023 года устранить нарушение, отраженное в пункте 1 настоящего представления, путем возврата средств в ФФОМС через Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» (далее также – ГУ ТФОМС РК) в размере 572 090,00 рублей и принять меры по устранению причин и условий нарушения.

2. В срок до 1 марта 2023 года устранить нарушение, отраженное в пункте 2 настоящего представления, путем возврата средств в ФФОМС через ГУ ТФОМС РК в размере 27 843,69 рублей и принять меры по устранению причин и условий нарушения.

3. В срок до 1 марта 2023 года устранить нарушение, отраженное в пункте 3 настоящего представления, путем возврата средств в ФФОМС через ГУ ТФОМС РК в размере 51 260,41 рублей и принять меры по устранению причин и условий нарушения.

Представление получено Поликлиникой 06.12.2022, что подтверждается уведомлением о вручении почтового отправления.

Поскольку нарушения, отраженные в пунктах 1, 2, 3 представления, в установленный в Представлении срок Поликлиникой устранены не были, Казначейством в соответствии с пунктом 3 статьи 270.2 БК РФ, пунктом 9 Федерального стандарта № 1095, направлено Поликлинике предписание от 07.03.2023 № 06-21-10/11-1887 (далее – Предписание).

Предписанием в отношении Поликлиники установлены следующие требования:

1. В срок до 06 июня 2023 принять меры по возмещению, причиненного ущерба Российской Федерации, путем возврата в доход бюджета ФФОМС средств обязательного медицинского страхования, использованных с нарушением, отраженным в пункте 1 Предписания, в сумме 572 090,00 рублей.

2. В срок до 06 июня 2023 принять меры по возмещению причиненного Российской Федерации ущерба, путем возврата в доход бюджета ФФОМС средств обязательного медицинского страхования, использованных с нарушением, отраженным в пункте 2 Предписания, в сумме 27 843,69 рублей.

3. В срок до 06 июня 2023 принять меры по возмещению причиненного Российской Федерации ущерба, путем возврата в доход бюджета ФФОМС средств обязательного медицинского страхования, использованных с нарушением, отраженным в пункте 3 Предписания, в сумме 51 260,41 рублей.

Предписание получено Поликлиникой, что подтверждается входящей отметкой на копии Предписания. Предписание Поликлиникой не исполнено.

В соответствии с пунктом 4 статьи 270.2 БК РФ неисполнение предписаний органа внутреннего государственного финансового контроля о возмещении причиненного Российской Федерации ущерба является основанием для обращения уполномоченного нормативным правовым актом Правительства Российской Федерации государственного органа в суд с исковыми заявлениями о возмещении ущерба, причиненного Российской Федерации.

Пунктом 15 федерального стандарта установлено, что в случае неисполнения предписания о возмещении причиненного Российской Федерации ущерба Федеральное казначейство (территориальный орган Федерального казначейства) обращается в суд с исковым заявлением о возмещении объектом контроля ущерба, причиненного Российской Федерации.

Согласно подпункту «к» пункта 4 федерального стандарта внутреннего государственного (муниципального) финансового контроля «Права и обязанности должностных лиц органов внутреннего государственного (муниципального) финансового контроля и объектов внутреннего государственного (муниципального) финансового контроля (их должностных лиц) при осуществлении внутреннего государственного (муниципального) финансового контроля», постановлению Правительства Российской Федерации от 06.02.2020 № 100, должностные лица органа контроля обязаны обращаться в суд с исковыми заявлениями о возмещении ущерба публично-правовому образованию.

Согласно пункту 6.7(1) Положения о Федеральном казначействе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 № 703 «О Федеральном казначействе» (далее – Положение о Федеральном казначействе), Федеральное казначейство с целью реализации полномочий в установленной сфере деятельности имеет право обращаться в суд с исковыми заявлениями в случае неисполнения предписаний о возмещении ущерба, причиненного Российской Федерации.

Пунктом 4 Положения о Федеральном казначействе предусмотрено, что Федеральное казначейство осуществляет свою деятельность непосредственно и через свои территориальные органы.

В соответствии с пунктом 11.3 Положения об Управлении Федерального казначейства по Республике Карелия, утвержденного приказом Федерального казначейства от 27.12.2013 № 316, Казначейство вправе в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации обращаться в суд с исковыми заявлениями в случае неисполнения предписаний о возмещении ущерба, причиненного нарушениями бюджетного законодательства Российской Федерации и иных нормативных правовых актов, регулирующих бюджетные правоотношения.

На основании изложенного, в соответствии с пунктом 4 статьи 270.2 БК РФ Казначейство обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с исковым заявлением о взыскании с Поликлиники в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования денежные средства в сумме 651 194,1 рубля в счет возмещения ущерба.

Суд считает, что исковые требования Казначейства подлежат частичному удовлетворению на основании следующего.

Статья 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации предусматривает, что расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом обязательного и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы, в установленном Федеральным законом № 326-Ф3 порядке.

В силу пункта 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-Ф3 медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4» состояло в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия на 2022 год, и оказывало медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключенного между Поликлиникой, ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия», ООО «СМК «Ресо-Мед» и ООО «СК «Ингосстрах-М» от 10.01.2022 №б/н (далее – Договор от 10.01.2022).

Поликлиника, руководствуясь Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н), а также на основании приказа главного врача от 23.09.2022 № 748 провела внутренний контроль качества путем проведения внеплановой медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ).

Пунктом 6 Порядка № 231н определены цели контроля, включающие в себя обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы; защиту прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях; проверку соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326 на указанный период, установленных договором в рамках базовой программы, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 7 Порядка № 231н контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам внутреннего контроля Поликлиникой были выявлены факты двойной оплаты за проведенные эндоскопические исследования.

По инициативе Поликлиники ГУ ТФОМС Республики Карелия поручил руководителям страховых медицинских организаций (далее – СМО): ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» провести внеплановые медико-экономические экспертизы по случаям оказанной и оплаченной медицинской услуги (фиброгастродуоденоскопия) за период с января по сентябрь 2020 года.

В соответствии с пунктом 16 Порядка № 231н МЭЭ осуществляется в виде плановой МЭЭ и внеплановой МЭЭ. Пунктом 22 Порядка № 231н предусмотрено, что внеплановая МЭЭ проводится, в том числе, по поручению территориального фонда. Срок проведения внеплановой МЭЭ в этом случае не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи (пункт 23 Порядка № 231н).

В соответствии с пунктом 26 Порядка № 231н результаты МЭЭ являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-Ф3, условиями договора по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Статьей 41 Закона № 326-Ф3 закреплено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.

Пунктом 4.3. Договора от 10.01.2022 предусмотрено, что СМО при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-Ф3, в том числе не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в территориальный фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-Ф3, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Таким образом, при выявлении допущенных медицинской организацией дефектов/нарушений к последней могут быть применены санкции в виде неоплаты и/или штрафа. С учетом пункта 8.12 Договора от 10.01.2022 требование о возврате медицинской организацией денежных средств предъявляется в случае невозможности удержания средств при оплате медицинской организации оказанной медицинской помощи.

По результатам контрольно-экспертных мероприятий страховыми медицинскими организациями оформлены и направлены в адрес ответчика соответствующие заключения о выявленных нарушениях двойной оплаты проведенных Поликлиникой эндоскопических исследований.

В соответствии с п.п. 1 п. 75 Порядка № 231н в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) результатом контроля является неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи или уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю.

Пунктом 77 Порядка № 231н  установлено, что при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи СМО частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в СМО. 

С учетом согласия ответчика с результатами контрольно-экспертных мероприятий, СМО в соответствии с п. 77 Порядка № 231н произвели уменьшение последующих платежей по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, т.е. уменьшили оплату медицинской помощи, оказанной Поликлиникой, на сумму 572 090,00 руб. (пункты 1 Представления и Предписания Казначейства).

В соответствии с п. 81 Порядка № 231н средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с требованиями части 6.3 статьи 26 и стати 28 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

30.11.2022 за № 06-21-23/11-9924 Казначейством на имя главного врача Поликлиники внесено представление с требованиями устранить выявленные в ходе внеплановой выездной проверки нарушения.

В ходе судебного разбирательства установлено, что до внесения указанного представления Поликлиника устранила нарушения в части двойной оплаты проведенных эндоскопических исследований в размере 572 090 руб. 00 коп., а именно произвела возврат денежных средств в систему обязательного медицинского страхования путем их удержания страховой медицинской организацией в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Самостоятельное восстановление Поликлиникой на лицевом счете средств обязательного медицинского страхования, ранее использованных не по целевому назначению, в размере 572 090 руб. 00 коп., означает дальнейшее использование денежных средств в сфере обязательного медицинского страхования.

Предъявленные Казначейством в исковом заявлении требования о возмещении ущерба, причиненного Российской Федерации, путем возврата в доход бюджета ФФОМС средств обязательного медицинского страхования, в сумме 572 090,00 руб. исполнены Поликлиникой в полном объеме.

Истец, требуя от ответчика повторно перечислить в бюджет государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» спорную сумму, не восстанавливает потери бюджета Фонда, а дополнительно изымает денежные средства в спорной сумме, что по своему содержанию является уже не восстановительной мерой, а относится к штрафным санкциям, которые не предусмотрены ч. 9 ст. 39 Закона № 326-Ф3.

На основании изложенного суд отказывает в удовлетворении требования истца о возмещении причиненного ответчиком ущерба Российской Федерации, путем возврата в доход бюджета ФФОМС средств обязательного медицинского страхования в размере 572 090,00 руб.

Требование истца о возмещении ответчиком причиненного Российской Федерации ущерба, путем возврата в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования средств обязательного медицинского страхования в размере 79 104 руб. 10 коп. суд считает обоснованным на основании следующего.

В проверяемом периоде (2020-2021 годы) Поликлиникой заключены договоры от 28.12.2019 со страховыми медицинскими организациями ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» и ООО «СМК «Ресо-Мед».

Приложениями № 1 к договорам с СМО на 2020 год установлены поквартальные объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на 2020 год для лиц, застрахованных в Ингосстрах-М и Ресо-Мед по видам медицинской помощи. Согласно Приложениям № 1 к договорам для Поликлиники установлены объемы медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования: в амбулаторных условиях посещения с профилактическими и иными целями; посещения по неотложной медицинской помощи; обращения по заболеванию, а также поквартальная стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения; в условиях дневных стационаров.

Приложениями № 2 к договорам с СМО на 2020 год установлены сведения о численности лиц, застрахованных в Ингосстрах-М и в Ресо-Мед, выбравших организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи на 01.01.2020 по возрастному и половому признаку.

В 2021 году Поликлиника заключила договор с ГУ ТФОМС, Ингосстрах-М и Ресо-Мед на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.01.2021 (далее – договор от 29.01.2021).

Согласно Приложению № 1 к договору от 29.01.2021 для Поликлиники установлены объемы медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях:

- оплата которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (посещений, обращений);

- оплата которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу).

Расчеты за оказанную медицинскую помощь производились по тарифам и способам оплаты, утвержденным Тарифным соглашением в сфере ОМС Республики Карелия: оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, – по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи; за условную единицу трудоемкости (далее – УЕТ); оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара – за законченный случай лечения, включенный в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ), в пределах установленных объемов финансирования.

Поликлиникой к проверке были представлены следующие документы: акты сверок по списку прикрепленных застрахованных лиц помесячно между Поликлиникой и СМО (далее – акты сверки прикрепленных); списки застрахованных лиц, прикрепленных к Поликлинике в разрезе СМО.

Согласно  актам  сверки  прикрепленных,  составляемых  между  СМО  и Поликлиникой ежемесячно, к Поликлинике по состоянию на 01.01.2020 прикреплено 62447 застрахованных лиц, в том числе по Ресо-Мед – 49599 и Ингосстрах-М – 12848, на 01.01.2021 – 62423 застрахованных лица, в том числе по Ресо-Мед – 49655 и Ингосстрах-М – 12758.

Материалами дела подтверждается и не оспорено ответчиком и третьими лицами в ходе судебного разбирательства, что Поликлиника на момент проведения выездной проверки продолжала получать финансирование по подушевому нормативу на застрахованных лиц, фактически умерших.

Ежемесячно Поликлиникой составляются акты сверки прикрепленных застрахованных по состоянию на 1 число каждого месяца по группам лиц (дети (0-1 года), (1-4 лет), (5-17 года)), трудоспособный возраст (18-64 лет), пенсионеры (65 лет и старше)). Таким образом, в Поликлинику из СМО поступает финансирование на прикрепленных лиц.

В ходе контрольного мероприятия Казначейством рассматривались лица старше 80 лет, так как проверка проводилась выборочным способом.

В подразделе 1 «Основные подходы к оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях» раздела 11 «Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепленных лиц» Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, согласованных Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее – Минздрав России), Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС), установлен, в том числе, способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц.

Приложением № 2 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия на 2020 год установлен, в том числе, способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

В 2020 году порядок оплаты медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования регулировался пунктом 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), согласно которому при оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации и подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (далее – подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества обслуживаемых медицинской организацией застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования медицинской организации, с учетом достижения установленных тарифным соглашением, заключенным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-Ф3, показателей результативности. При этом медицинской организацией, оплата медицинской помощи которой осуществляется на основе подушевого норматива финансирования и подушевого норматива финансирования с учетом показателей результативности деятельности, в том числе подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания, представляется персонифицированный реестр счета, содержащий сведения о фактически оказанной медицинской помощи (медицинских услугах, посещениях, обращениях, вызовах, законченных случаях лечения заболевания, в том числе на основе КГП/КСГ) застрахованным лицам, обслуживаемым медицинской организацией.

В 2021 году порядок оплаты медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования регулировался пунктом 143 Правил № 108н, согласно которому при оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации и подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (далее – подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества обслуживаемых медицинской организацией застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования медицинской организации, с учетом достижения установленных тарифным соглашением, заключенным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-Ф3, показателей результативности. При этом медицинской организацией, оплата медицинской помощи которой осуществляется на основе подушевого норматива финансирования или подушевого норматива финансирования с учетом показателей результативности деятельности, в том числе подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания, представляется персонифицированный реестр счета, содержащий сведения об оказанной медицинской помощи (медицинских услугах, посещениях, обращениях, вызовах, законченных случаях лечения заболевания, в том числе на основе КПГ/КСГ) застрахованным лицам, обслуживаемым медицинской организацией.

Расчет исходя из среднемесячного количества прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (на которых ссылается ответчик) Правилами № 108н предусмотрен только для определения объема финансирования при расчетах между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.

Следовательно, исходя из положений Порядка № 108н доводы ответчика и третьих лиц о том, что оплата медицинской помощи производится исходя из усредненных данных о численности, а не их конкретного количества прикрепленных лиц, отклоняются судом.

При этом Правила № 108н не ставят оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в зависимость от направлений расходования этих денежных средств: как уже указано выше, расчет производится исходя из количества обслуживаемых медицинской организацией застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования.

Нарушение носило длящийся характер (в 2020 и 2021 году Поликлиника получала средства с учетом граждан, умерших в 2017-2019 годах).

Принимая во внимание изложенное, а также то, что Казначейство рассчитывало суммы нарушения только применительно к группе населения «пенсионеры (65 лет и старше)», в которой не может быть родившихся, а не группы населения «дети (0-1 года)», в которой могут быть как родившиеся, так и умершие, доводы ответчика о некорректности произведенного Казначейством расчета отклоняются судом.

Требование Казначейства в части взыскания 79 104 руб. 10 коп. ущерба подлежит удовлетворению.

В соответствии с частью 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, подпунктом 4 пункта 1 статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика (если он не освобожден от уплаты государственной пошлины) в доход федерального бюджета.

Казначейство освобождено от уплаты  госпошлины по настоящему делу  на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, в связи с чем  расходы по уплате в бюджет государственной пошлины за рассмотрение дела судом относятся на ответчика. Принимая во внимание частичное удовлетворение исковых требований Казначейства, расходы по уплате государственной пошлины суд относит на ответчика пропорционально размеру удовлетворенных требований.

Руководствуясь статьями 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Республики Карелия 

 

РЕШИЛ:

1.               Иск удовлетворить частично. Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 79 104 руб. 10 коп. ущерба. В удовлетворении остальной части иска отказать.

2.               Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4» в доход федерального бюджета государственную пошлину за рассмотрение иска в сумме 3 164 руб.

3.               Решение может быть обжаловано:

- в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня изготовления полного текста решения в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд (191015, 

<

...>);

- в кассационном порядке в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу – в Арбитражный суд Северо-Западного округа (190000,     

<

...>) при условии, что данное решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Республики Карелия.

Судья

Цыба И.С.