АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А29-7771/2020

15 сентября 2021 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 08.09.2021.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Новикова Ю.В.,

судей Когута Д.В., Шемякиной О.А.,

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, 

рассмотрел в судебном заседании кассационные жалобы общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» и государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми»

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 13.03.2021 и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 08.06.2021

 по делу № А29-7771/2020

по иску общества с ограниченной ответственностью «А-Клиник»                                      (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

о взыскании задолженности,

третье лицо: государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>),

и  у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью «А-Клиник» (далее – ООО «А-Клиник») обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее –                                  ООО «КМС», Общество) о взыскании 899 000 рублей задолженности за январь 2020 года по счету от 05.02.2020 № 2 и 539 529 рублей 78 копеек за март 2020 года по счету от 02.04.2020 № 5 по договору от 31.12.2019 № 160 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – Территориальный фонд).

Арбитражного суда Республики Коми решением от 13.03.2021, оставленным без изменения постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 08.06.2021, удовлетворил исковые требования.

Не согласившись с принятыми судебными актами, ООО «КМС» и Территориальный фонд обратились в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационными жалобами, в которых просят отменить их в связи с несоответствием выводов, сделанных судами, фактическим обстоятельствам дела и неправильным применением норм материального права.

По мнению Общества, оказанные истцом медицинские услуги не подлежат оплате за счет целевых средств ОМС, поскольку предоставлены сверх распределенного объема, вывод судов об обратном противоречит сложившейся судебной практике. 

Территориальный фонд не согласен с выводом судов о том, превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа в оплате оказанных услуг, указывает, что объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. 

Подробно доводы заявителей изложены в кассационных жалобах.

ООО «А-Клиник» в письменных пояснениях возразило против доводов Общества и Территориального фонда, сославшись на законность обжалованных решения и постановления судов.

В порядке статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрение кассационной жалобы откладывалось до 08.09.2021.

ООО «А-Клиник» и Территориальный фонд, надлежащим образом извещенные о месте и времени рассмотрения жалоб, явку представителей не обеспечили. Общество ходатайствовало о рассмотрении жалоб в отсутствие представителей.

Законность принятых судебных актов проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, ООО «КМС» (страховая медицинская организация) и ООО «А-Клиник» (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2019 № 160, согласно пункту 1 которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора)

ООО «А-Клиник» включено в реестр медицинских организаций осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Дополнительным соглашением от 31.01.2020 № 1 к указанному договору стороны  определили объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год, в части амбулаторно-поликлинической помощи, а именно: посещений с профилактической целью – 25 случаев, обращений – 50 случаев.

ООО «А-Клиник» 25.12.2019 подало ходатайство в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми, о наделении объемами медицинской помощи в условиях дневного стационара в соответствии с полученной лицензией на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара. 

Решением комиссии от 25.02.2020 № 147 ходатайство частично удовлетворено, а именно: ООО «А-Клиник» наделено объемами оказания медицинской помощи в количестве 25 случаев в условиях дневного стационара (в части филиала Общества).

Дополнительным соглашением от 28.02.2020 № 2 объемы оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 25 случаев были включены в годовые объемы на 2020 год.

ООО «А-Клиник» в январе и марте 2020 года оказало застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация не оплатила оказанные услуги, размер задолженности составил 1 438 529 рублей 78 копеек.

Претензией от 25.05.2020 ООО «А-Клиник» потребовало от Общества погасить образовавшуюся задолженность. Претензия получена ответчиком 28.05.2020, однако оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения в арбитражный суд с иском о взыскании долга.

Актами медико-экономической экспертизы за период с 01.01.2020 по 31.05.2020, представленным истцом, дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено.

Общество представило в материалы дела акты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертом ФИО1, согласно которым установлено ненадлежащее оказание медицинской помощи.

В связи с возникшими между сторонами разногласиями относительно качества оказанных услуг, по ходатайству ООО «А-Клиник» суд первой инстанции назначил по делу документарную медицинскую экспертизу. 

Согласно заключению эксперта от 29.01.2021, сведения о дефектах (недостатках), которые (сведения) указаны в актах экспертизы качества медицинской помощи и в экспертных заключениях (протоколах оценки качества медицинской помощи) не соответствуют действительности; оказанные клиникой услуги полностью соответствуют порядку оказания медицинской помощи, стандартам качества медицинской помощи и (или) клиническим рекомендациям (протоколам лечения). Диагнозы сформулированы в медицинских картах корректно и полно, операции были показаны пациентам и выполнены в соответствии с выявленными патологиями.

Руководствуясь статьями 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), приняв во внимание заключение судебной экспертизы,  Арбитражный суд Республики Коми пришел к выводу, что материалами дела подтвержден факт оказания истцом медицинских услуг на спорную сумму с надлежащим качеством и, в отсутствие доказательств уплаты долга, удовлетворил иск.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу с учетом приведенных в ней доводов, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел оснований для отмены принятых судебных актов.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом закреплено в подпункте 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ.

В силу части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Согласно правовой позиции Верховного суда Российской Федерации, изложенной в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Исследовав и оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суды установили, что ООО «А-Клиник» представило в установленном порядке все предусмотренные договором документы, подтверждающие оказание медицинских услуг застрахованным лицам; надлежащее качество оказанных услуг подтверждено заключением документарной медицинской экспертизы; оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями.

Суды обоснованно указали, что превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить безусловным основанием для отказа в оплате оказанных услуг. 

В материалах дела отсутствуют доказательства подтверждающее невозможность оплаты оказанных услуг за счет денежных средств выделенных в целом на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Приняв во внимание отсутствие доказательств оплаты оказанных услуг, суды правомерно удовлетворили требование истца.

Выводы судов соответствуют фактическим обстоятельствам, установленным по делу, и имеющимся в деле доказательствам.

Возражения Общества и Территориального фонда со ссылкой на судебную практику по другим делам не могут быть приняты во внимание, поскольку в настоящем деле установлены иные фактические обстоятельства.

 Доводы заявителей кассационной жалобы о некачественном выполнении оказанных услуг правомерно отклонены судом апелляционной инстанции.

Переоценка установленных по делу обстоятельств и исследованных доказательств не входит в компетенцию суда кассационной инстанции (статьи 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Арбитражный суд Республики Коми и Второй арбитражный апелляционный суд правильно применили нормы материального права, не допустили нарушений норм процессуального права, перечисленных в части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и являющихся в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

При таких обстоятельствах оснований для отмены обжалованных судебных актов с учетом доводов, приведенных в кассационных жалобах, у суда кассационной инстанции не имеется.

 В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы Общества относятся на заявителя.

Вопрос о взыскании государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы Территориального фонда судом не рассматривался ввиду того, что заявитель освобожден от ее уплаты на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 13.03.2021 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 08.06.2021 по делу №  А29-7771/2020 оставить без изменения, кассационные жалобы общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» и государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» – без удовлетворения.

Расходы уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» отнести на заявителя. 

           Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

           Председательствующий

 

Ю.В. Новиков

 Судьи

Д.В. Когут

О.А. Шемякина