Арбитражный  суд  Брянской  области

241050, г. Брянск, пер. Трудовой, д.6 сайт: www.bryansk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации   

 

Решение

Дело №А09-1358/2019

город Брянск

03 апреля 2019 года

Арбитражный суд  Брянской области в составе судьи Халепо В.В.,      

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Мишиной Н.В.

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области

к ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

о взыскании 4 159 336 руб. 91 коп.

при участии:

от истца: ФИО1 - главный консультант (доверенность от 10.01.2019 - постоянная),

от ответчика: ФИО2 - начальник  юридического отдела (доверенность №73 от 05.12.2018 - постоянная)

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области   (далее – ТФОМС Брянской области) обратился в Арбитражный суд Брянской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее - ООО «АльфаСтрахование-ОМС», Общество) о взыскании 4 159 336 руб. 91 коп. за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Ответчик с заявленными требованиями не согласен по основаниям, изложенным в письменном отзыве, в отзыве также заявил ходатайство об уменьшении размера  штрафа на основании статьи 333  Гражданского кодекса Российской Федерации.

Заслушав объяснения представителей сторон, изучив материалы дела, суд установил следующее.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Брянской области и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» были заключены договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 15 от 25.12.2013, действовавший до 17.07.2016 включительно, и договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 18.07.2016 со сроком действия с 18.07.2016 по 31.12.2016.

В октябре-ноябре 2017 года ТФОМС Брянской области была проведена комплексная   проверка деятельности Брянского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» за весь период 2016 года, по результатам которой составлен акт от 17.11.2017.

В результате проведенной проверки установлено нарушение Обществом сроков проведения целевых экспертиз, что на основании части 13 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пункта 11.2 приложения № 3 к договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования повлекло за собой начисление ответчику штрафа в размере 4 159 336 руб. 91 коп. (10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения).

В связи с тем, что требование № 92 от 07.12.2017 об уплате штрафа ответчиком в добровольном порядке не исполнено, ТФОМС Брянской области обратился в Арбитражный суд Брянской области с вышеуказанным иском.

Заслушав доводы представителей сторон, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, суд находит исковые требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 37 Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанность страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частями 2, 4, 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Приказом  Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок).

Пунктом 14 указанного Порядка (в редакции, действовавшей в проверяемый период) установлено, что целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях: а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи; в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Пунктом 23 Порядка определено, что экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде а) целевой экспертизы качества медицинской помощи; б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 24 Порядка целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте «д» пункта 25 настоящего раздела.

В соответствии с пунктом 25 Порядка (в редакции, действовавшей в проверяемый период) целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях: а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; в) летальных исходов; г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации, в течение суток - при повторном вызове скорой медицинской помощи; з) отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.

В силу пункта 26 Порядка при проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Согласно части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

Согласно пункту 13 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Как следует из материалов дела, в нарушение требований пунктов 14, 24, 25, 28 вышеуказанного Порядка в проверяемый период ответчиком не было организовано проведение целевых экспертиз качества медицинской помощи и (или) целевых медико-экономических экспертиз по случаям повторного обращения по поводу одного и того же заболевания – 23 экспертиз; по случаям летальных исходов – 8 экспертиз; кроме того, ответчиком было допущено нарушение срока проведения 4 экспертиз и неполное проведение экспертиз в 2 случаях (не осуществлялась оценка всех этапов и уровней оказания медицинской помощи). Данные обстоятельства ответчиком не опровергнуты.

Довод ответчика о том, что акт проверки является не надлежащим доказательством в связи с отсутствием в нем указаний на сроки вышеуказанных нарушений, судом отклоняется исходя из следующего.  

Исходя из норм Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73, несогласие ответчика с правильностью определения ТФОМС периода, в котором были допущены нарушения, само по себе не свидетельствует о нарушении Фондом порядка проведения проверки.

Факт перечисления ТФОМС 41 593 369 руб. 10 коп. на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию подтвержден материалами дела и не оспаривается ответчиком.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о правильном исчислении Фондом размера предъявленных к взысканию санкций.

Ответчик заявил ходатайство о снижении размера предъявленных к взысканию санкций в связи с их чрезмерностью.

Оценивая ходатайство о снижении размера санкций суд находит его подлежащим удовлетворению  в связи с несоразмерностью предъявленной истцом к взысканию суммы штрафа последствиям нарушения обязательства.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки.

При рассмотрении иска о взыскании неустойки суд не только вправе, но и обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Снижение размера неустойки в случае ее несоразмерности служит цели установления баланса прав и интересов сторон. 

Суд принимает во внимание, что предъявленная к взысканию неустойка является мерой обеспечения обязательств, носит компенсационный характер и не должна являться средством получения прибыли, взыскание значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

Учитывая вышеизложенное, а также отсутствие доказательств конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования в результате нарушений договора, допущенных ответчиком, суд считает, что общий размер штрафа в соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса  Российской Федерации подлежит уменьшению до 415 933 руб. 69 коп. 

В остальной части исковые требования суд оставляет без удовлетворения.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

Решил:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области 415 933 руб. 69 коп. штрафа.

В остальной части исковые требования оставить без удовлетворения.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 11 319 руб. 

Решение может быть обжаловано в Двадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Брянской области.

СудьяХалепо В.В.