АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                                                   Дело № А81-2448/2021

 

Резолютивная часть постановления объявлена  22 июня 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме   29 июня 2022 года.

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                                  Алексеевой Н.А.

судей                                                                  Буровой А.А.

ФИО1

при ведении протокола с использованием системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» помощником судьи Нигматулиной А.Ю., рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» на постановлениеот 31.03.2022 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Веревкин А.В., Бодункова С.А., Еникеева Л.И.) по делу № А81-2448/2021 Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью центр микрохирургии глаза «Прозрение – Север» (629807, Ямало-Ненецкий автономный округ, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (629003, Ямало-Ненецкий автономный округ, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании денежных средств.

Другое лицо, участвующие в деле, – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

В заседании приняли участие представители:

от общества с ограниченной ответственностью центр микрохирургии глаза «Прозрение – Север» - ФИО2 по доверенности от 05.05.2021, ФИО3                           по доверенности от 01.03.2022;

от акционерного общества «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» - ФИО4 по доверенности от 28.01.2022;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа - ФИО5 по доверенности от 01.01.2022 (путем использования системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел»).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью центр микрохирургии глаза «Прозрение – Север» (далее – медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа с исковым заявлением к акционерному обществу «Государственная медицинская страховая компания «Заполярье» (далее – страховая компания) о взыскании 5 049 441 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2020 № 45.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее – фонд).

Решением от 20.12.2021 Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа (судья Антонова Е.В.) исковые требования медицинской организации удовлетворены частично; со страховой компании в пользу медицинской организации взыскана задолженность за оказанную в 2020 году медицинскую помощь в размере 17 469 руб., расходы по уплате государственной пошлины в размере 167 руб.; в удовлетворении остальной части требований отказано.

Постановлением от 31.03.2022 Восьмой арбитражный апелляционный суд изменил решение суда первой инстанции, изложив его резолютивную часть в следующей редакции: исковые требования удовлетворить частично, взыскать со страховой компании в пользу медицинской организации 3 129 117 руб. долга, а также 31 757 руб. судебных расходов по оплате государственной пошлины по иску и апелляционной жалобе; в удовлетворении исковых требований в остальной части отказать.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа, страховая компания просит отменить постановление суда апелляционной инстанции, ссылаясь на нарушение норм права, несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, и оставить в силе решение суда первой инстанции.

По мнению подателя кассационной жалобы, отсутствуют основания для оплаты спорной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в нарушение подпункта «б» пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации                               от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» и за пределами объема  распределенного ему объема предоставления медицинской помощи на 2020 год, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС).

Медицинская организация в отзыве на кассационную жалобу ссылается                                 на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, просит оставить его без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу ссылается на нарушение судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, просит отменить обжалуемый судебный акт, оставить в силе решение суда первой инстанции.

Проверив в соответствии со статьями 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) обоснованность доводов, изложенных в кассационной жалобе, отзывах на нее и выступлениях присутствующих в заседании представителей участвующих в деле лиц, суд кассационной инстанции считает, что постановление суда апелляционной инстанции подлежит отмене.

Как следует из материалов дела и установлено судами первой и апелляционной инстанций, между медицинской организацией и страховой компанией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) от 01.01.2020 № 45 (далее – договор).

По условиям договора медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках ТП ОМС, а страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с ТП ОМС (пункт 1); страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 10 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1).

Страховая компания по результатам медико-экономического контроля отказала медицинской организации в оплате медицинских услуг на сумму 5 049 441 руб., оказанных сверх установленного комиссией по разработке ТП ОМС объема предоставления медицинской помощи и без направления врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации.

Направленная медицинской организацией претензия от 17.02.2021 с требованием                   к страховой компании погасить образовавшуюся задолженность оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения медицинской организации в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении иска в части, суд первой инстанции исходил из того, что оказанная медицинской организацией медицинская помощь в сумме 3 111 648 руб.  (23 случая оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в июле, октябре 2020 года без направления врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, и без направления, выданного органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья) и медицинская помощь в сумме 1 937 793 руб. (13 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в декабре 2020 года сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС) не входит в ТП ОМС.

Апелляционный суд, принимая во внимание факт оказания медицинской организацией медицинских услуг по ТП ОМС на спорную сумму с надлежащим качеством и в спорном размере по выданным самой медицинской организацией направлениям на госпитализацию и оказание специализированной медицинской помощи, удовлетворил исковые требования медицинской организации в части взыскания со страховой компании задолженности за оказанную в 2020 году медицинскую помощь на сумму 3 111 648 руб., в связи с чем изменил решение суда первой инстанции.

Вместе с тем судом апелляционной инстанции не учтено следующее.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона  от 29.11.2010              № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»               (далее – Закон № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2).

При этом в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство Российской Федерации вправе установить особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (часть 8.1).

В соответствии с частью 8.1 статьи 35 Закона № 326-ФЗ Правительством Российской Федерации принято постановление от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией», согласно подпункту «б» пункта 1 которого в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы) осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

Постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого округа от 16.03.2020 № 29ПГ введен режим повышенной готовности на территории Ямало-Ненецкого округа.

Исходя из названных норм суд первой инстанции правомерно счел, что с 06.04.2020 по 31.12.2020 медицинская организация должна была оказывать медицинскую помощь в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме исключительно по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи.

Принимая во внимание взаимосвязанные положения статьи 21 Федерального закона                                 от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н, Положения                         об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н, суд первой инстанции верно указал, что применительно к рассматриваемой ситуации медицинская организация не вправе была выдавать направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме в свое же учреждение, такие случаи оказания медицинской помощи                                     не предусмотрены ТП ОМС и не подлежат оплате за счет средств ОМС.

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Как указано в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019                 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

В рассматриваемом случае судом первой инстанции установлено и материалами дела подтверждается, что страховая компания выполнила свои обязательства по договору надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее на 2020 год; предъявленные к оплате спорные случаи медицинской помощи, оказанной медицинской организацией по собственным направлениям, выходят за пределы объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС; счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель медицинской организации подтвердил данные обстоятельства, установленные судом первой инстанции.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии у медицинской организации права на истребование у страховой компании спорной суммы, в связи с чем правомерно отказал в удовлетворении иска в этой части.

Выводы суда первой инстанции соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 11.11.2021                № 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419,                 от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079.

С учетом изложенного обжалуемое постановление апелляционного суда подлежит отмене в соответствии с частью 1 статьи 288 АПК РФ, а решение суда первой инстанции – оставлению в силе в порядке пункта 5 части 1 статьи 287 АПК РФ.

Руководствуясь пунктом 5 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

постановление от 31.03.2022 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А81-2448/2021 Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа отменить.

Решение от 20.12.2021 Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа                     по указанному делу оставить в силе.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                                 Н.А. Алексеева

 

Судьи                                                                                               А.А. Бурова

 

ФИО1