АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443001, г.Самара, ул. Самарская,203Б, тел. (846) 207-55-15

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

26 августа 2024 года

Дело №

А55-2873/2024

 

Резолютивная часть решения оглашена 13 августа 2024 года.

Решение в полном объеме изготовлено 26 августа 2024 года.

Арбитражный суд Самарской области

в составе

судьи      Шаруевой Н.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Тикай И.Э.,

рассмотрев в судебном заседании    дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл

к  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области

о взыскании 6 298 766 руб. 76 коп.

третьи лица: 1. ГБУ Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница»;   2. ГБУ Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница»;

3. ГБУ Республики Марий Эл «Йошкар-Олинская городская клиническая больница»;   4. ГБУ Республики Марий Эл «Республиканская клиническая больница»;

5. Министерство здравоохранения Республики Марий Эл;

6. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

7. Министерство здравоохранения Самарской области

при участии в заседании

от истца – не явился, извещен;

от ответчика – ФИО1 по доверенности;

третьи лица – не явились, извещены. 

 

Установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, г.Йошкар-Ола, (далее - истец) обратился в Арбитражный суд Самарской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ответчик) о взыскании 6 298 766 руб. 76 коп. за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории Самарской области в медицинских организациях Республики Марий Эл в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в 2021 году.

Определениями суда к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: ГБУ Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница»; ГБУ Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница»;  ГБУ Республики Марий Эл «Йошкар-Олинская городская клиническая больница»; ГБУ Республики Марий Эл «Республиканская клиническая больница»; Министерство здравоохранения Республики Марий Эл; Федеральный фонд обязательного медицинского страхования; Министерство здравоохранения Самарской области.

Истец в судебное заседание не явился, извещен, ранее участвовал в судебных заседаниях. 

Ответчик иск не признал по доводам, изложенным в письменном отзыве и дополнениях. 

Третьи лица (ГБУ Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница»; ГБУ Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница»;  ГБУ Республики Марий Эл «Йошкар-Олинская городская клиническая больница»; ГБУ Республики Марий Эл «Республиканская клиническая больница»; Министерство здравоохранения Республики Марий Эл) явку в судебное заседание не обеспечили, извещены, в соответствии с ранее представленными отзывами поддерживают правовую позицию истца.

От третьего лица (Федерального фонда обязательного медицинского страхования) поступил отзыв.

От третьего лица (Министерство здравоохранения Самарской области) поступил отзыв. 

Заслушав представителей сторон, ознакомившись с позицией третьих лиц,    исследовав материалы дела, суд не находит оснований для удовлетворения исковых требований на основании следующего.

Как следует из материалов дела, истцом (Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, ТФОМС Республики Марий Эл) в соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) и разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108Н (в редакции, действующей в 2022 году) (далее - Правила ОМС), в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (далее - ТФОМС Республики Татарстан) предъявлены счета за медицинскую помощь, оказанную в феврале-июне 2021 г. лицам, застрахованным на территории Республики Татарстан в медицинских организациях Республики Марий Эл в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - счет по межтерриториальным расчетам) на общую сумму 7 7981 327 руб. 69 коп.

Отказ ответчика в возмещении оплаты на сумму 6 298 766 руб. 76 коп. послужило основанием для обращения истца с иском по настоящему делу.

Медицинскими организациями Республики Марий Эл была предъявлена к оплате в ТФОМС Республики Марий Эл медицинская помощь, оказанная в феврале 2021 года лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, в том числе:

-   государственным бюджетным учреждением Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» (далее - ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ») по счету от 28.02.2021 № 131 - 18 законченных случаев госпитализации лиц, застрахованных в Самарской области, на сумму 381 716,00 руб.,

-   государственным бюджетным учреждением Республики Марий Эл «Поликлиника № 2 г. Йошкар-Олы» (далее - ГБУ РМЭ «Поликлиника № 2 г. Йошкар-Олы») по счету от 28.02.2021 № 212 - 1 законченный случай госпитализации лиц, застрахованных в Самарской области, на сумму 7 737,20 руб.

ТФОМС Республики Марий Эл в соответствии с пунктом 169 Правил ОМС (в редакции от 25.09.2020, действующей на момент проведения контроля) направил в ТФОМС Самарской области с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию счет за лечение в медицинских организациях Республики Марий Эл в феврале 2021 года граждан, застрахованных на территории Самарской области, от 12.03.2021 № 84 (за февраль 2021 года) на общую сумму 681 550,83 руб. 

ФОМС Самарской области оплатил указанный счет частично на сумму 292 097,63 руб. (платежные поручения от 25.03.2021 № 610716, от 26.08.2022 № 533432).

На основании актов от 22.03.2021 № 84, от 29.08.2022 № 84 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 12.03.2021 № 84, отказано в оплате сумма 389 453,20 руб. с кодом дефекта «5.1.4 Некорректное заполнение полей реестра счетов. Предоставить направление из МО прикрепления. Подтвердить направление заявлением о прикреплении».

ТФОМС Республики Марий Эл 30.08.2022 направил в ТФОМС Самарской области исправленную часть счета от 12.03.2021 № 84 на сумму 389 453,20 руб. с приложением письма от 16.08.2022 №12/К-02-880 с пояснениями по актам. К данному письму были приложены в том числе: 

-по 18 случаям оказания плановой специализированной медицинской помощи в государственном бюджетном учреждении Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» - 18 направлений на плановую госпитализацию, 18 заявлений о прикреплении к ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ», уведомления медицинских организаций Самарской области о выборе ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи;

- по 1 случаю оказания плановой специализированной медицинской помощи в государственном бюджетном учреждении Республики Марий Эл «Поликлиника №2 г. Йошкар-Олы» (далее - ГБУ РМЭ «Поликлиника № 2») - 1 направление на плановую госпитализацию, заявление о прикреплении к ГБУ РМЭ «Поликлиника № 2» отсутствовало.

ТФОМС Самарской области повторно: отказал в егооплате (акт от 28.09.2022 № МТР/574 о причинах, требующих дополнительногорассмотрения по счету от 12.03.2021 № 84, направленный письмом от 29.09.2022 г. №МТР/574) с указанием причины отказа «5.1.4 Предоставить направление из МОприкрепления. Предоставленные НЕ из МО прикрепления пациента».

На основании заключений повторного медико-экономического контроля ТФОМС Республики Марий Эл была удержана сумма в размере 7 737,20 рублей с ГБУ РМЭ «Поликлиника № 2», оказавшей медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории Самарской области.

Таким образом, сумма, не оплаченная ТФОМС Самарской области по счету от 12.03.2021 № 84 за медицинскую помощь, оказанную в феврале 2021 г. ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» лицам, застрахованным на территории Самарской области, составила 381 716,00 руб.

Кроме того, медицинскими организациями Республики Марий Эл была предъявлена к оплате в ТФОМС Республики Марий Эл медицинская помощь, оказанная в марте 2021 года лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, в том числе:

-  ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» по счету от 31.03.2021 № 264 - 43 законченных случая госпитализации лиц, застрахованных в Самарской области, на сумму 954 195,04 руб.,

-  государственным бюджетным учреждением Республики Марий Эл «Йошкар-Олинская городская больница» (далее - ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская больница») по счету от 31.03.2021 № 249 - 1 законченный случай госпитализации лиц, застрахованных в Самарской области, на сумму 7 737,20 руб.,

-  государственным бюджетным учреждением Республики Марий Эл «Республиканская клиническая больница» (далее - ГБУ РМЭ «РКБ») по счету от 31.03.2021 № 192 - 1 законченный случай госпитализации лиц, застрахованных в Самарской области, на сумму 15 953,90 руб.

ТФОМС Республики Марий Эл в соответствии с пунктом 169 Правил ОМС (в редакции от 25.09.2020) направил в ТФОМС Самарской области с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию счет за лечение в медицинских организациях Республики Марий Эл граждан, застрахованных на территории Самарской области, от 09.04.2021 № 174 (за март 2021 года) на сумму 1 178 741,71 руб. 

ТФОМС Самарской области оплатил указанный счет частично на сумму 199 153, 82 руб. (платежные поручения  от 22.04.2021 №400378, от 07.12.2021 №118255, от 28.09.2022 №739922), что составило 979 587, 89 руб., а учетом удержания оплаты по результатам ЭКМП, проведенной ТФОМС Республики Марий Эл, на сумму 1 701,75 руб. – 977 886,14 руб. 

На основании актов от 19.04.2021 № 174 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 09.04.2021 № 174, отказано в оплате сумма 977 886,14 руб. с кодом дефекта «5.1.4 Некорректное заполнение полей реестра счетов. Предоставить направление из МО прикрепления. Подтвердить направление заявлением о прикреплении».

17.08.2022 ТФОМС Республики Марий Эл направил пояснения в ТФОМС Самарской области исправленную часть счета от 09.04.2021 № 174 на сумму 977 886,14 руб. (31.08.2022 - исправленная часть счета от 09.04.2021 № 174 на сумму 279 713,19 руб. и 14.09.2022 - исправленная часть счета от 09.04.2021 № 174 на сумму 698 172,95 руб.) с приложением:

-   по 43 случаям оказания плановой специализированной медицинской помощи в ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» - 11 направлений на плановую госпитализацию с 11 заявлениями о прикреплении к ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» и уведомлениями медицинских организаций Самарской области о выборе ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи, 32 направления на плановую госпитализацию без заявлений о прикреплении;

-   по 1 случаю оказания медицинской помощи в дневном стационаре в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская больница»— 1 направление на плановую госпитализацию, с приложением заявления о прикреплении к ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская больница»;

-   по 1 случаю оказания плановой специализированной медицинской помощи в ГБУ РМЭ «РКБ» - 1 направление на плановую госпитализацию; данная медицинская организация не имеет прикрепленного населения, пациента направлен на госпитализацию с приема в консультативной поликлинике ГБУ РМЭ «Республиканская клиническая больница», о чем ТФОМС Республики Марий Эл проинформировал ТФОМС Самарской области письмом 14.09.2022 № 1160.

Однако ТФОМС Самарской области в нарушение п. 161 Правил ОМС (в редакции от 25.09.2020) повторно отказал в оплате указанного счета на общую сумму 977 886,14 руб. (акт от 28.09.2022 № 174 на сумму 279 713,19 руб. о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 09.04.2021 № 174, направленный письмом от 29.09.2022 № МТР/571, и акт от 28.09.2022 № 174 на сумму 698 172,95 руб. о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 09.04.2021 № 174, направленный письмом от 29.09.2022 № МТР/572) с указанием причины отказа «5.1.4 Предоставить направление из МО прикрепления. Предоставленные не  из МО прикрепления пациента».

Таким образом, сумма, не оплаченная ТФОМС Самарской области по счету от 09.04.2021 № 174 за медицинскую помощь, оказанную в марте 2021 г. ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ», ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская больница», ГБУ РМЭ «РКБ» лицам, застрахованным на территории Самарской области, составила 977 886,14 руб.

Кроме того, медицинскими организациями Республики Марий Эл была предъявлена к оплате в ТФОМС Республики Марий Эл медицинская помощь, оказанная в апреле 2021 года лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, в том числе:

- ГБУ РМЭ «Звениговская ЦБР» по счету от 30.04.2021 №282 – 95 законченных случаев госпитализации лиц, застрахованных в Самарской области, на сумму 1 703 387,36 руб.;

- государственным бюджетным учреждением Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница» (далее - ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ») по счету от 30.04.2021       №437 - 1 законченный случай госпитализации лиц, застрахованных вСамарской области, на сумму 12 915,06 руб.

ТФОМС Республики Марий Эл в соответствии с пунктом 169 Правил ОМС (в редакции от 25.09.2020) направил в ТФОМС Самарской области с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию счет за лечение в медицинских организациях Республики Марий Эл граждан, застрахованных на территории Самарской области, от 12.05.2021 № 277 (за апрель 2021 года) на сумму 2 030 814,13 руб. 

ТФОМС Самарской области оплатил указанный счет частично на сумму 313 453,13 руб. (платежные поручения от 26.05.2021 № 295419, от 26.08.2022 № 533430).

На основании актов от 24.05.2021 № 277, от 29.08.2022 № 277 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 12.05.2021 № 277, отказано в оплате сумма 1 880 698,53 руб. с кодом дефекта «5.1.4 Некорректное заполнение полей реестра счетов. Предоставить направление из МО прикрепления. Подтвердить направление заявлением о прикреплении».

ТФОМС Республики Марий Эл направил в ТФОМС Самарской, области-исправленную часть счета от 12.05.2021 № 277:

- 30.08.2022 на сумму 176 252,59 руб. с приложением письма от 16.08.2022 № 12/К-02-880 с пояснениями по актам. К данному письму были приложены:

- по 1 случаю оказания плановой специализированной медицинской помощи в ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» - 1 направление на плановую госпитализацию с приложением заявления о прикреплении к ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ»;

- 14.09.2022 на сумму 1704 445,94 руб. с повторным направлением письма от 14.09.2022 № 1160 и приложением:

- по 95 случаям оказания плановой специализированной медицинской помощи в ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» - 95 направлений на плановую госпитализацию.

По исправленной части счета от 12.05.2021 № 277 на сумму 176 252,59 руб., направленной 30.08.2022, ТФОМС Самарской области оплачено 163 337,53 руб. (платежное поручение от 29.09.2022 № 739924).

Оставшаяся сумма 1 717 361,00 руб. в нарушение п. 161 Правил ОМС (в редакции от 25.09.2020) повторно отказана ТФОМС Самарской области в оплате (акт от 29.09.2022 № 277 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 12.05.2021 № 277, направленный письмом от 29.09.2023 № МТР/567 и акт от 29.09.2022 № 277 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 12,05.2021 № 277, направленный письмом от 29.09.2022 № МТР/568), с указанием причины отказа «5.1.4 Предоставить направление из МО прикрепления. Предоставленные НЕ из МО прикрепления пациента».

На основании заключений повторного медико-экономического контроля ТФОМС Республики Марий Эл с ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» была удержана сумма в размере 1 058,58 руб.

Таким образом, сумма, не оплаченная ТФОМС Самарской области по счету от 12.05.2021 № 277, за медицинскую помощь, оказанную в апреле 2021 г. ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ», ГБУ РМЭ «Сернурская ЦРБ» лицам, застрахованным на территории Самарской области, составила 1 716 302,42 руб.

Кроме того, медицинскими организациями Республики Марий Эл была предъявлена к оплате в ТФОМС Республики Марий Эл медицинская помощь, оказанная в мае  2021 года лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, в том числе:

-   госпитализации лиц, застрахованных в Самарской области, на сумму 1 598 151,39 руб.,

-   государственным бюджетным учреждением Республики Марий Эл «Медведевская центральная районная больница» (далее - ГБУ РМЭ «Медведевская ЦРБ») по счету от 31.05.2021 №465 - 3 законченных случая госпитализации лиц, застрахованных в Самарской области, на сумму 90 395,94 руб.

ТФОМС Республики Марий Эл в соответствии с пунктом 169 Правил ОМС (в редакции от 25.09.2020) направил в ТФОМС Самарской области с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию счет за лечение в медицинских организациях Республики Марий Эл граждан, застрахованных на территории Самарской области, от 09.06.2021 № 374 (за май 2021 года) на сумму 1 859 439,39 руб. ТФОМС Самарской области оплатил указанный счет частично на сумму 170 892,06 руб. (платежные поручения от 25.06.2021 №211753, от 26.08.2022 № 533433).

На основании актов от 18.06.2021 № 374, от 29.08.2022 № 374 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 09.06.2021 № 374, отказано в оплате сумма 1 688 547,33 руб. с кодами дефектов «5.1.4. (1.4.4 после 25.05.2021) Некорректное заполнение полей реестра счетов. Предоставить направление из МО прикрепления. Подтвердить направление заявлением о прикреплении» и «1.4.4. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов. Предоставить акт ЭКМП с обоснованием формы помощи».

ТФОМС Республики Марий Эл 30.08.2022 и 14.09.2022 направил в адрес ТФОМС Самарской области исправленные части счета от 09.06.2021 № 374 на сумму 90 395,94 руб. и 1 598 151,39 руб. с приложением письма от 16.08.2022 № 12/К-02-880 с пояснениями по актам, и письма от 14.09.2022 № 1160, к которому были приложены в том числе:

-   по 87 случаям оказания плановой специализированной медицинской помощи в ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» - 87 направлений на плановую госпитализацию без заявлений о прикреплении к ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ»;

-   по 3 случаям оказания специализированной медицинской помощи в ГБУ РМЭ «Медведевская ЦРБ» в экстренной форме направления не прилагались.

ТФОМС Самарской области повторно отказал в оплате вышеуказанных случаев (акт от 29.09.2022 № 374 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 09.06.2021 № 374, направленный письмом от 29.09.2022 № МТР/569) с указанием причины отказа «1.4.4. Предоставить направление из МО прикрепления» и «1.4.4. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов. Предоставить акт ЭКМП с обоснованием формы помощи».

На основании заключений экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), проведенной ТФОМС Республики Марий Эл, с ГБУ РМЭ «Медведевская ЦРБ», оказавшей медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории Самарской области, была удержана сумма в размере 90 395,94 рублей.

Таким образом, сумма, не оплаченная ТФОМС Самарской области по счету от 09.06.2021 № 374, за медицинскую помощь, оказанную в мае 2021 г. ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ», лицам, застрахованным на территории Самарской области, составила 1 598 151,39 руб.

Кроме того, медицинскими организациями Республики Марий Эл была предъявлена к оплате в ТФОМС Республики Марий Эл медицинская помощь, оказанная в июне 2021 года лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации. 

ТФОМС Республики Марий Эл в соответствии с пунктом 169 Правил ОМС (в редакции от 25.09.2020) направил в ТФОМС Самарской области с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию счет за лечение в медицинских организациях Республики Марий Эл граждан, застрахованных на территории Самарской области, от 12.07.2021 № 483 (за июнь 2021 года) на сумму 2 040 781,63 руб. ТФОМС Самарской области оплатил указанный счет частично на сумму 407 296,52 (платежные поручения от 28.07.2021 № 66785, от 23.12.2021 № 236068).

На основании актов от 26.07.2021 № 483, от 29.08.2022 № 483 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 12.07.2021 № 483, отказано в оплате сумма 1 633 485,11 руб. с кодом дефекта «1.4.4 Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов. Предоставить направление из МО прикрепления».

ТФОМС Республики Марий Эл 30.08.2022 и 14.09.2022 направил в адрес ТФОМС Самарской области исправленные части счета от 12.07.2021 № 483 на суммы 166,67 руб., 8 607,63 руб. и 1 624 710,81 руб. с приложением письма от 16.08.2022 № 12/К-02-880 с пояснениями по актам и приложением:

-   по 91 случаю оказания плановой специализированной медицинской помощи в ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ» - 91 направление на плановую госпитализацию.

-   по 1 случаю оказания плановой специализированной медицинской помощи в ГБУ РМЭ «Медсанчасть №1» - 1 направление на плановую госпитализацию, 1 заявление о прикреплении к ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ», 1 уведомления медицинских организаций Самарской области о выборе ГБУ РМЭ «Волжская ЦГБ» в качестве медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи.

По исправленным частям счета 12.07.2021 № 483 ТФОМС Самарской области оплачено 8 774,30 руб. (платежные поручение от 28.09.2022 № 739930, от 28.09.2022 №739923)

По остальным позициям исправленных счетов на общую сумму 1 624 710,81 руб. в нарушение п. 161 Правил ОМС (в редакции от 25.09.2020) ТФОМС Самарской области повторно отказал в оплате (акт от 29.09.2022 № 483 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 12,07.2021 № 483, направленный письмом от 29.09.2022 № МТР/570) с указанием причины отказа «1.4.4 Предоставить направление из МО прикрепления. Предоставленные НЕ из МО прикрепления пациента».

Таким образом, сумма, не оплаченная ТФОМС Самарской области по счету от 12.07.2021 № 483, за медицинскую помощь, оказанную в июне 2021 г. ГБУ РМЭ «Звениговская ЦРБ», лицам, застрахованным на территории Самарской области, составила 1 624 710,81 руб.

Общая сумма отказов в возмещении оплаты по счетам от 12.03.2021 №84, от 09.04.2021 №174, от 12.05.2021 №277, от 09.06.2021 №374 составляет  6 298 766,76 руб.

Считая отказы в возмещении оплаты по счетам незаконными и необоснованными, истец обратился с исковым заявлением о взыскании возмещения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон N 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета фонда обязательного медицинского страхования - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет фонда обязательного медицинского страхования формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 32 Закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания  скорой  медицинской  помощи)  за  пределами  территории  субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения № 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - Приказ № 1342н).

Согласно пункту 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи медицинскими организациями соблюден не был.

Судом установлено, что медицинские учреждения ГБУ Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница», ГБУ Республики Марий Эл «Волжская центральная городская больница», ГБУ Республики Марий Эл «Йошкар-Олинская городская клиническая больница», ГБУ Республики Марий Эл «Республиканская клиническая больница» допускали формальное прикрепление застрахованных лиц к медицинским организациям Республики Марий Эл, несмотря на указание застрахованными гражданами в качестве места фактического проживания Самарскую область. 

В направлениях на госпитализацию, выданных рассматриваемыми медицинскими организациями Республики Марий Эл, пациенты также указывают адреса регистрации по месту жительства и оказания первичной медико-санитарной помощи на дому на территории Самарской области.

Указанные сведения подтверждаются представленными в материалы дела данными о прикреплении по информации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц Республики Татарстан по гражданам, представленным в счетах ТФОМС Марий Эл со сведениями о застрахованных лицах. 

Более того, третье лицо, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, в отзыве на иск указал, что информация, указанная в заявлениях о выборе медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, не соответствует перечню. Так в заявлениях отсутствует дата регистрации по месту жительства, фамилия, имя, отчество выбранного врача и подтверждение факта ознакомления с информацией, указанной в пункте 6 Порядка выбора медицинской организации. Так же, доказательств, подтверждающих направление вышеуказанных заявлений посредством почтовой или электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении в медицинские организации, в которых находились на медицинском обслуживании застрахованные лица, ТФОМС Марий Эл не представлено. Вместе с тем, согласно материалам дела, ТФОМС Марий Эл не представил доказательств, подтверждающих выполнение требований пунктов 8, 9, 10 и 11 Порядка выбора медицинской организации медицинскими организациями Республики Марий Эл, в том числе информирования о принятии на медицинское обслуживание в медицинские организации Республики Марий Эл, снятие с медицинского обслуживания в медицинских организациях Самарской области и направление медицинской документации в медицинские организации Республики Марий Эл в отношении лиц, медицинская помощь которым оказана по спорным позициям счетов. Исходя из изложенного, при принятии заявлений застрахованных лиц, не была соблюдена процедура выбора медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин. Следовательно, наличие заявления о выборе медицинских организаций, не подтверждают факт прикрепления к медицинским организациям Республики Марий Эл, лиц, медицинская помощь которым была оказана по спорным позициях реестров счетов, а на момент принятия заявлений и направления уведомлений о принятии на обслуживание для оказания первичной медико-санитарной помощи, застрахованные лица были прикреплены к медицинским организациям Самарской области, что подтверждается данными единого регистра застрахованных лиц.

В отзыве третьего лица также указано, что поскольку в рассматриваемом случае речь идет не об оказании неотложной или экстренной медицинской помощи, а об оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке, осуществление которой возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о выборе медицинской организации, у ТФОМС Самарской области отсутствуют основания для возмещения денежных средств за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованные на территории Самарской области в медицинских организациях Республики Марий Эл.

 

Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, вопреки доводам истца, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение и отсутствии прикрепления к медицинской организации Республики Марий Эл в соответствии с Порядком № 1342н, невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Аналогичная позиция изложена в определении ВС РФ № 305-ЭС22-15742, № 305-ЭС22-15794; постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 21.02.2024 по делу №А65-4177/2023.

На основании изложенного, исковые требования не подлежат удовлетворению судом.

Истец и ответчик в силу ст. 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации  освобождены от оплаты государственной пошлины.

 

Руководствуясь ст.  ст. 167-171, 176, 180. 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение  может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

 

Судья

 

/

Н.В. Шаруева