АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-931/2022

г. Архангельск

14 декабря 2022 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 08 декабря 2022 года

Полный текст решения изготовлен 14 декабря 2022 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Дмитревской А.А.,  

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Кожевниковой О.В.,  

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>)

третье лицо – Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН: 

<

***>; адрес 107045, 

<

...>, помещ.3.01; 

<

...>) 

о признании частично недействительным решения № 248 от 27.09.2021,

при участии в судебном заседании представителей:

заявителя – ФИО1 (доверенность от 27.12.2021)

ответчика – ФИО2 (доверенность от 29.09.2021)

третьего лица – не явился

установил:

ГБУ АО «АКОД» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения ТФОМС АО (далее – ответчик, фонд) №248 от 27.09.2021 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 1 261 033 руб. 09 коп. и дополнительному уменьшению оплаты медицинской помощи в сумме  895 467 руб. 50 коп.

          В судебном заседании 05.12.2022 представитель заявителя уточнила заявленное требование, просит признать недействительным решение № 248 от 27.09.2021 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи  в сумме 820 093 руб. 78 коп. и дополнительному уменьшению оплаты медицинской помощи в сумме 395 600 руб. 80 коп. 

         Уточнение предмета заявленного требования принято судом согласно ст.49 АПК РФ.

         Представитель заявителя поддержала заявленное требование.

Ответчик в дополнении от 02.12.2022 в соответствии с частью 3 статьи 49 АПК РФ признал заявленные требования ГБУЗ АО «АКОД» в отношении следующих страховых случаев:

- пациент полис № 2947910893000333 - сумма уменьшения оплаты 41994,22 руб. по коду нарушения 3.2.1;

- пациент полис № 2953420879000233 - сумма уменьшения оплаты 80707,64 руб. по коду нарушения 3.2.1.

          По остальным эпизодам представитель ответчика с заявленным требованием не согласна.

          В соответствии с ч.3 ст.156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие третьего лица.

 

 Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил:

Между Учреждением (по договору – Организация) и страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (по договору – Страховая медицинская организация) заключен договор № ОМС-29-19/4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019.

В соответствии с п.1 договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

  В силу п.2.2 договора Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон № 326-ФЗ).

  Согласно п.4.3 договора Страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Срок действия договора – с 01 января 2019 года по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п.9 договора).

Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена экспертиза качества медицинской помощи (объект проверки -стационар, период проверки с 01.01.2020 по 31.12.2020), в результате которой выявлены случаи, содержащие дефекты оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлен акт № 2 905 от 31.05.2021, подлежит уменьшению оплаты 40 случаев на сумму  4697328руб.75коп. (с учётом рассмотрения протокола разногласий).

Учреждение направило претензию в Фонд, по результатам рассмотрения претензии ТФОМС проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, составлен акт № 277 от 14.09.2021.

 27.09.2021 ответчиком принято оспариваемое решение № 248, согласно пункту 1 которого признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи филиалом СМО в сумме 1261033руб.09коп. Пунктом 3 данного решения подлежит дополнительному уменьшению оплата медицинской помощи в сумме 895467руб50коп.

          Заявитель с данным решением не согласен в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 820 093 руб. 78 коп. и дополнительного уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 395 600 руб. 80 коп. 

Суд пришёл к выводу, что заявленное требование подлежит удовлетворению в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом СМО, в сумме 372635руб.20коп. и по дополнительному уменьшению оплаты медицинской помощи в сумме 374900руб.02коп. 

Сумма 372635руб.20коп. складывается из эпизодов по пациентам полисы:

- № 2947910893000333 – сумма уменьшения 41994,22 руб.,

- № 2953420879000233 – сумма уменьшения 80707,64 руб.,

- № 2947440879000230 – сумма уменьшения 124966,67 руб.,

- № 2955830838000298 – сумма уменьшения 124966,67 руб.

Удовлетворение требований по дополнительному уменьшению оплаты медицинской помощи в сумме 374900руб.02коп. касается случая по пациенту полис № 2947440879000230.

          В удовлетворении остальной части заявленного требования суд отказывает - в отношении оспаривания случаев по пациентам полисы:

- № 2971940881000291 - сумма уменьшения 24849,40 руб.,

- № 2950740871000250 - сумма уменьшения 63668,66 руб.,

- № 2951100843000053 - сумма уменьшения 20743,11 руб.,

- № 2950840897000167 - сумма уменьшения 63668,66 руб.,

- № 2949240885000150 - сумма уменьшения 45338,52 руб.,

- № 7652730831000508 - сумма уменьшения 6900,26 + 6900,26 руб., дополнительное уменьшение 20700,78 руб.,

- № 2958540824000155 - сумма уменьшения 26754,38 руб.,

- № 2958930875000354 - сумма уменьшения 63668,66 руб.,

- № 2950220872000237 - сумма уменьшения 124966,67 руб.

         В силу ч.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

         К полномочиям территориального фонда обязательного медицинского  страхования относится осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (п.12 ч.7 ст.34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 20  Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право: 

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

Согласно ч.1 ст.40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

 Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч.2 ст.40 Закона № 326-ФЗ).

        Как следует из частей 6 и 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

         Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (ч.9 ст.40).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч.10 ст.40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч.3 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч.4 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

 В силу п.6 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36) (действовал до 24.05.2021) целями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются: обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с учетом результатов опросов застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи.

В Приложении 8 Порядка № 36 отражён перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в том числе: 

- код дефекта 3.2 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

          3.2.1 - не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

          3.2.3 - приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

- код дефекта 3.10 - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

Аналогичные коды дефектов содержатся в Приложении № 27 к Тарифному соглашению от 30.12.2019 в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее – Тарифное соглашение). 

        Ответчик в представленном суду заявлении от 02.12.2022 признал исковые требования в части двух страховых случаев: по пациенту полис № 2947910893000333 - сумма уменьшения оплаты 41994,22 руб. (пункт 5 искового заявления) и пациенту полис № 2953420879000233 - сумма уменьшения оплаты 80707,64 руб. (п.6 искового заявления).  

         По пациенту полис № 2947910893000333 был применен код дефекта 3.2.1. При проведении реэкспертизы выявлено: не выполнены рекомендации по назначению адекватного обезболивания при наличии хронического болевого синдрома 1 ст.; согласно принципам терапии онкологической боли ВОЗ, интенсивность боли оценивается как слабая; рекомендуется на 1-ой ступени фармакотерапии боли использовать неопиоидные анальгетики, при необходимости дополнительно назначать адъювантные анальгетики, что не было выполнено.

         По пациенту полис № 2953420879000233 был применен код дефекта 3.2.1. При проведении реэкспертизы фондом выявлено, что согласно практическим рекомендациям RUSSCO «Профилактика и лечение тошноты и рвоты у онкологических больных», 2020, пертузумаб относится к препаратам с низким уровнем эметогенности и требует профилактической премедикации дексаметазом, антагонистом 5-НТЗ-рецепторов или антагонистом рецепторов допамина (например, метоклопрамид); не выполнено применение антиэметиков перед введением пертузумаба.

В соответствии с частью 3 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик вправе признать иск полностью или частично.

Признание иска (полное или частичное) рассматривается судом как презумпция согласия ответчика с материально-правовыми требованиями истца. Частью 5 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что арбитражный суд не принимает признание ответчиком иска, если это противоречит закону или нарушает права других лиц. В этих случаях суд рассматривает дело по существу.

В данном случае частичное признание ответчиком заявленного требования принимается судом, поскольку оно не противоречит закону и не нарушает права других лиц. 

От имени ответчика заявление о частичном признании иска совершено представителем ответчика ФИО2, у которой в доверенности от 29.09.2021 специально оговорены полномочия на признание иска.

Поскольку судом принято признание иска ответчиком, стороны освобождаются от доказывания фактических обстоятельств дела, связанных с иском.

В соответствии с абзацем 3 части 4 статьи 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае признания иска ответчиком в мотивировочной части решения может быть указано только на признание иска ответчиком и принятие его судом.

         Исходя из изложенного, оспариваемое решение фонда № 248 от 27.09.2021 подлежит признанию недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом СМО, по пациентам полис № 2947910893000333 на сумму уменьшения оплаты 41994,22 руб. и № 2953420879000233 на сумму уменьшения оплаты 80707,64 руб. 

        Требование по эпизоду по пациенту полис № 2947440879000230 (код дефекта 3.2.3. Сумма уменьшения 124966,67 руб. и дополнительного уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 374900руб.02коп.) также подлежит удовлетворению.

        При проведении реэкспертизы выявлено, что у пациента ТТГ более 85 мМЕ/л (ВГН 0,17-4,05 мМЕ/л), что превышает ВГН в 20 раз. 

         В первичной медицинской документации отсутствуют осложнения лечения, и нет оценки клинической значимости аутоиммунного гипотериоза (степень по СТСАЕ V 5.0).

         Согласно «Практическим рекомендациям по управлению иммуноопосредованными явлениями», RUSSCO, 2020, всем пациентам, получающим терапию ингибиторами контрольных точек иммунного ответа, требуется наблюдение в отношении изменения функции щитовидной железы (в начале лечения, периодически на протяжении терапии, а также на основании клинической оценки) и клинических признаков и симптомов нарушений функции щитовидной железы.

        Не назначено и не выполнено определение антитиреодных антител, консультация эндокринолога, что создало риски дальнейшего прогрессирования аутоиммунного тиреоидита.  

Заявитель ссылается на то, что в спорную госпитализацию (23.11.2020 – 26.11.2020) пациенту выполнялся 4-й курс иммунотерапии. Согласно «Практическим рекомендациям по управлению иммуноопосредованными явлениями» обследование на ТТГ в период иммунотерапии - по показаниям. В спорную госпитализацию у пациента произведен забор крови на радиоиммунологический анализ. 

Исследование выполнено 27.11.2020. Результат: Тиреотропный гормон - более 85,0, Тироксин своб. - 0,47.

В связи с тем, что результат радиоиммунологического анализа был получен после выписки 26.11.2020 пациента из стационара, назначение консультации эндокринолога в спорную госпитализацию не произведено и не могло быть произведено.

         Согласно «Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030» (утв. Минздравом СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83) при выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. N 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

        Заявителем представлена копии выписного эпикриза от 26.11.2020 (том 2, лист 108) и радиоиммунологического анализа тиреотропный гормон – дата выполнения 27.11.2020 (том 2, лист 109).

         Судом не принимается довод ответчика о том, что в таком случае до получения результата анализа пациент должен был находиться в стационаре, т.к. вменяемое заявителю нарушение заключается не в преждевременной выписке из стационара, а в неназначении консультации эндокринолога. Учитывая, что 26.11.2020 пациент был выписан, консультация не могла быть назначена в спорную госпитализацию. 

         Также удовлетворено требование по эпизоду по пациенту полис № 2955830838000298 (код дефекта 3.2.1. Сумма уменьшения 124966,67 руб.)

        Фондом выявлено, что согласно Практическим рекомендациям RUSSCO «Коррекция иммуноопосредованных явлений», 2020, всем пациентам, получающим терапию ингибиторами контрольных точек иммунного ответа, требуется наблюдение в отношении изменения функции щитовидной железы (в начале лечения, периодически на протяжении терапии, а также на основании клинической оценки) и клинических признаков и симптомов нарушений функции щитовидной железы - ТТГ, Т4, ТЗ не определено.

               Согласно практическим рекомендациям RUSSCO «Коррекция кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии», 2020, до начала противоопухолевой терапии рекомендовано проведение ЭХО-КГ для оценки ФВЛЖ и других показателей структурно-функционального состояния сердца при наличии факторов риска развития ишемических осложнений, а также возможно развитие миокардита - ЭХО-КГ не назначено и не проведено.

        Заявитель ссылается на то, что пациенту в спорную госпитализацию (03.11.2020 – 06.11.2020) выполнен 10-й курс XT. ТТГ, Т4, Т3 и ЭХО-КГ в соответствии с клиническими рекомендациями выполнены до начала лечения, т.е. перед 1-м курсом XT.

         Заявителем представлены результат исследования сердца от 23.03.2020 и результаты анализов ТТГ и Т4 от 20.03.2020 и от 30.04.2020 (том 3, лист 8).

        Ответчик ссылается на то, что медицинская документация должна обладать полнотой и достоверностью, изложенных в ней сведений, а также содержать всю необходимую информацию для аргументированного обоснования действий (диагностики, лечения) лечащего врача и позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить качество оказанной медицинской помощи.

         В связи с тем, что указанные результаты исследований отсутствовали в медицинской карте, ответчик считает возможным переквалифицировать нарушение на код дефекта 4.2. 

По мнению суда, оснований для переквалификации вышеуказанного нарушения на код дефекта 4.2 в рассматриваемом случае не имеется.

Раздел 4 приложения 8 к Порядку № 36 содержит код дефекта 4.2 - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Указанное нарушение (отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований) не устанавливалось ни СМО при проведении экспертизы качества, ни фондом при проведении реэкспертизы. 

Таким образом, факт несоответствия сведений медицинской карты пациента установленным требованиям, влекущий невозможность оценить объем, характер, условия предоставления медицинской помощи, предметом экспертизы, повторной экспертизы и основанием для вынесения оспариваемого решения фонда не являлся.

Принятие от лиц, участвующих в деле, доказательств в подтверждение своей позиции по существу спора не должно приводить к подмене компетенции административного органа, на который законом возложена обязанность по выявлению и установлению в действиях признаков нарушения законодательства по правилам соответствующей процедуры.

Кроме этого, нарушения по коду дефекта 4.2 относятся к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (раздел 4 Приложения 8 Порядка № 36), не связаны с оценкой качества медицинской помощи и в силу пункта 14 Порядка № 36 отнесены к предмету медико-экономической экспертизы, которая в рассматриваемом случае СМО, фондом не проводилась.

В отношении нижеследующих эпизодов суд отказал в удовлетворении заявленного требования:

По нижеперечисленным 5 случаям применён код дефекта 3.2.1 – не назначена терапия болевого синдрома:

         № 2971940881000291 - сумма уменьшения 24849,40 руб. Период  госпитализации 11.11.2020 - 16.11.2020.

         № 2950740871000250 - сумма уменьшения 63668,66 руб. Период госпитализации 19.11.2020 - 26.11.2020.

        № 2951100843000053 - сумма уменьшения 20743,11 руб. Период госпитализации 17.11.2020 - 26.11.2020.

        № 2950840897000167 - сумма уменьшения 63668,66 руб. Период госпитализации 10.11.2020 - 13.11.2020.

       № 2949240885000150 - сумма уменьшения 45338,52 руб. Период госпитализации 28.09.2020 - 03.11.2020. По данному пациенту также выявлено нарушение – нет данных ТТГ перед иммунотерапией. 

Заявитель ссылается на то, что «Клиническими рекомендациями «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи», утвержденными Минздравом России в 2020 году, дано понятие «Хроническая боль» - боль, которая формируется при длительном болевом воздействии - сверх нормального периода заживления (3 мес). Аналогичное понятие дано и «Практическими рекомендациями по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных» 2020 года.

Данные рекомендации по лечению пациента анальгетиками для лечения болевого синдрома подлежат применению при лечении хронического (длящегося более 3-х месяцев) болевого синдрома, который у пациента отсутствует: жалобы на боль у пациентов периодические, длительность гаспитализации в пределах 03 - 12 дней. Периодическая слабая боль 1 степени не требует постоянного обезболивания. 

 Учреждение считает, что излишнее назначение лекарственных средств пациентам, получающим токсическую противоопухолевую терапию, нецелесообразно и противоречит интересам пациентов.

Суд по данным эпизодам согласен с позицией ответчика.

В «Практических рекомендациях по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных» (том 3, лист 9) указано, что хроническая боль определяется как боль, сохраняющаяся или рецидивирующая на протяжении более 3 месяцев.

Традиционно используемый 3-месячный интервал времени от момента возникновения болевых ощущений в достаточной степени условен и больше подходит для боли неонкологического генеза. Постоянная или персистирующая боль, связанная со злокачественным новообразованием, может расцениваться как изначально хроническая.

У пациента полис № 2971940881000291 в мед.карте указано на хронический болевой синдром 1 ст., в первичном осмотре от 11.11.2020 указано на болевой синдром 1 ст.  и в осмотрах от 11.11.2020 и от 16.11.2020 жалобы на болевой синдром 1 ст. (том 2, листы 144 - 148).

У пациента полис № 2950740871000250 в первичном осмотре от 19.11.2020 имеется указание на боль 1 ст. (том 2, лист 150).

У пациента полис № 2951100843000053 в первичном осмотре от 17.11.2020 и в осмотрах от 19.11.2020, 20.11.2020 и 25.11.2020 жалобы на боли и дискомфорт в области культи (том 2, листы 154 - 157). 

У пациента полис № 2949240885000150 в осмотре от 18.11.2020 имеется указание на болевой синдром 1 ст. (том 2, лист 189). 

У пациента полис № 2950840897000167 в первичном осмотре от 10.11.2020, осмотре от 11.11.2020 имеется указание на боли 1 ст. (том 2, листы 160-161). 

Исходя из данных первичной медицинской документации, у всех пациентов имелись жалобы на боли и дискомфорт, а также указано лечащим врачом о наличии хронического болевого синдрома 1 степени, однако обезболивающих препаратов при нахождении в стационаре, согласно листу назначений лекарственных препаратов, не назначено.

        По следующим трём пациентам применён код дефекта 3.2.1 – не даны рекомендации  по нутритивной поддержке:

       № 7652730831000508 - сумма уменьшения 6900,26 + 6900,26 руб., дополнительное удержание 20700,78 руб. Периоды госпитализации 23.10.2020 -  03.11.2020, 17.11.2020 - 19.11.2020.  

         Имеется дефицит массы тела с ИМТ 17,36 (том 3, лист 40) при распространённом опухолевом процессе.

       № 2958540824000155 - сумма уменьшения 26754,38 руб. Период госпитализации 10.11.2020 - 27.11.2020.

        Имеется дефицит массы тела с ИМТ 17,71 (том 3, лист 42) при распространённом опухолевом процессе.

      № 2958930875000354 - сумма уменьшения 63668,66 руб. Период  госпитализации 11.11.2020- 16.11.2020. 

        Имеется дефицит массы тела с ИМТ 18,13 (том 3, лист 44), потеря более 5 % массы тела за 6 мес. при распространённом опухолевом процессе.

         По названным пациентам установлено, что согласно «Практическим рекомендациям по нутритивной поддержке онкологических больных» (том 1, лист 110) не выполнен скрининг недостаточности питания, который должен проводиться на протяжении всего периода лечения онкологического больного, не установлены показания для проведения нутритивной поддержки.

         Учреждение ссылается на то, что согласно «Практическим рекомендациям по нутритивной поддержке онкологических больных» RUSSCO, 2020, для диагностики  степени  недостаточности питания первым этапом является скрининг недостаточности питания, который должен проводиться на протяжении всего времени лечения онкологического больного: 1.Предварительный скрининг риска недостаточного питания. 2.Основной скрининг недостаточного питания. 3.Окончательный скрининг недостаточности питания.

По результатам скрининга определяется количество баллов, влияющее на дальнейшую тактику ведения пациента. При количестве баллов > 3 имеется риск недостаточного питания, необходимо создать план нутритивной поддержки. При количестве баллов 

<

 3 - еженедельный скрининг; при планировании значительных хирургических вмешательств необходимо соблюдать план профилактического питания.

Количество баллов при скрининге пациента составило 

<

 3, хирургическое вмешательство не планировалось, необходимость проведения нутритивной поддержки отсутствовала.

В дополнении к заявлению учреждение поясняет, что на основании таблицы 2 Практиеских рекомендации 3 балла добавляются в случае ИМТ 

<

 18,5 + плохое самочувствие. Законодательство РФ, регулирующее вопросы оказания гражданам медицинской помощи, не содержит такого понятия, как «Самочувствие». Термин «Плохое самочувствие» в целях применения клинических рекомендаций по лечению следует понимать, как показатель состояния пациента для измерения того, как болезнь влияет на его повседневную деятельность. Одним из таких инструментов является шкала ECOG. Она описывает уровень функционального состояния пациента в плане способности заботиться о себе, повседневной деятельности и физической активности (ходьба, работа и т. д.). У всех спорных пациентов критерий состояния по шкале ECOG – 1, т.е. способность выполнять тяжелую физическую работу ограничена, но сохраняется способность к передвижению и выполнению нетяжелой или сидячей работы, например, нетяжелой работы по дому, в офисе. Такое состояние нельзя назвать «Плохим самочувствием».

        Заявитель также указывает на отсутствии в штате медицинской организации врача нутрициолога/диетолога и, как следствие, невозможность оказать пациенту нутритивную поддержку.

 Суд с доводами заявителя не согласен.

 У пациентов имеется дефицит массы тела с ИМТ менее 18,5 при распространенном опухолевом процессе. 

В соответствии с Практическими рекомендациями по нутритивной поддержке онкологических больных целями нутритивной поддержки у онкологических больных является: поддержание оптимальной массы тела; предотвращение или коррекция дефицита макро- и микронутриентов, повышение переносимости противоопухолевой терапии, снижение выраженности побочных эффектов химио- и лучевой терапии, повышение уровня качества жизни.

         Оценки риска недостаточного питания представлены в таблицах 1, 2, 3.

         В таблице 2 «Основной скрининг недостаточного питания» ИМТ менее 18,5 + плохое самочувствие – присваивается 3 балла.

         В таблице 3 «Окончательный скрининг недостаточного питания»: при количестве баллов равном или более 3 – имеется риск недостаточного питания, необходимо создать план нутритивной поддержки.

Согласно пункту 6 постановления Правительства Архангельской области от 24.12.2019 № 777-пп «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» показания и объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и на основе стандартов медицинской помощи.

В случае невозможности проведения консультаций врачей-специалистов, диагностических и инструментальных исследований в медицинской организации, в которой оказывается специализированная медицинская помощь, и при наличии медицинских показаний администрация медицинской организации обязана организовать оказание соответствующих медицинских услуг пациенту бесплатно в соответствии с Территориальной программой в медицинских организациях, оказывающих данные услуги.

С целью проведения пациенту, госпитализированному в стационар, диагностических и инструментальных исследований, консультаций врачей-специалистов в иной медицинской организации обеспечение транспортом и сопровождение медицинскими работниками осуществляется медицинской организацией, в которую госпитализирован пациент, за исключением случаев, когда состояние пациента может потребовать оказания экстренной медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Если состояние пациента, находящегося на лечении в стационаре, при транспортировке в другую медицинскую организацию может потребовать оказания экстренной медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования, транспортировка такого пациента осуществляется выездной бригадой скорой медицинской помощи.

Согласно методическим рекомендациям № 375-ПД/609 «Принципы диетического питания онкологических больных», утвержденных Минздравсоцразвития России от 20.12.2006, нутритивная поддержка предполагает обеспечение полноценного питания онкологических больных за счет применения в комплексе лечебно-профилактических мероприятий адекватного потребностям организма лечебного питания, энтерального зондового питания, частичного или полного парентерального питания. В рандомизированных исследованиях доказано снижение летальности и сроков пребывания в стационаре на фоне качественной нутритивной поддержки онкологических больных. Внедрение в клиническую практику оптимальных режимов диетического питания, основанных на использовании современных методов диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, методологии применения энтерального и парентерального питания, позволит оптимизировать диетическое питание больных онкологическими заболеваниями.

         В данном случае по результатам основного скрининга недостаточного питания все спорные пациенты набирают количество баллов > 3 (1 балл - по тяжести заболевания (онкологическое заболевание) + 3 балла - ИМТ 

<

 18,5 + плохое самочувствие) (пациенты жаловались на слабость и утомляемость), что требует создание плана нутритивной поддержки.

      По пациенту полис № 2950220872000237 - сумма уменьшения 124966,67 руб. Период госпитализации  17.11.2020 - 19.11.2020. Применен  код дефекта 3.2.1. 

         СМО установлено, что диагноз метастатического рака установлен в 2018, ALK мутация определена в 2020, не рассмотрен вопрос о применении таргетной терапии.

        В заключении реэкспертизы указано, что согласно практическим рекомендациям Ассоциации онкологов России 2020, при выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) или транслокаций ALK, ROS1, мутации BRAF рекомендуется назначение таргетной терапии с целью достижения максимальной эффективности, что выполнено несвоевременно.

         Заявитель ссылается на то, что выявленный дефект - несвоевременно исследование на мутации, выполненное в августе 2020 года, не имеет никакого отношения к спорной госпитализации. Таргетная терапия назначалась пациенту и была и завершена к октябрю 2019 года, что указано в первичном осмотре лечащего врача и заведующего отделением от 17.11.2020 (том 3, лист 7).

  Требование заявителя необоснованно, т.к. согласно п.3.1.3 Клинических рекомендаций «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» - При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (18 - 21-й экзоны) или транслокаций ALK, ROS1, мутации BRAF рекомендуется назначение таргетной терапии [41 - 49] (см. 3.1.3.4 Молекулярно-направленная терапия: EGFR+, ALK/ROS1+, BRAF+).

 При выявлении транслокации ALK в опухоли в качестве 1-й линии лечения НМРЛ рекомендуется один из трех препаратов: алектиниб**, или церитиниб**, или кризотиниб**. Лечение проводится до клинического прогрессирования или развития непереносимой токсичности [9, 47 - 49, 99, 110].

- кризотиниб** по 250 мг 2 раза внутрь,

- алектиниб** по 600 мг 2 раза внутрь,

- церитиниб** 450 мг/внутрь.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

         Комментарии: при выявлении транслокации ALK после начала 1-й линии ХТ рекомендовано завершить запланированный объем лечения (если нет прогрессирования) и перейти на таргетную терапию (том 3, лист 26). 

 

При обращении в суд заявителем уплачено 3000 рублей государственной пошлины платежным поручением № 419675 от 27.01.2022.

На основании ст.110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

Арбитражный суд, руководствуясь статьями 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

                                                          Р Е Ш И Л :

            Признать недействительным, принятым в нарушение Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области № 248 от 27.09.2021 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом СМО, в сумме 372635руб.20коп., а также в части дополнительного уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 374900руб.02коп. 

          В удовлетворении остальной части заявленного требования отказать.

          Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.

          На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, через Арбитражный суд Архангельской области, в течение месяца после принятия настоящего решения.

 

Судья

А.А. Дмитревская