АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А53-34831/23

12 апреля 2024 г.

г. ФИО2-на-Дону

 

Резолютивная часть решения объявлена   02 апреля 2024 г.

Полный текст решения изготовлен            12 апреля 2024 г.

 

Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Золотарёвой О.В.,

при ведении протокола секретарём судебного заседания  Редуненко А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО2» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

о взыскании задолженности,

по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО2» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

о взыскании штрафа,

третье лицо - ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>),

при участии:

от ООО "КАПИТАЛ МС" – представитель ФИО1 по доверенности от 01.02.2024,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО2» обратилось с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»  о взыскании  4 354 416 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» также обратилось в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО2» о взыскании штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи в размере 43 533,60 руб.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области.

Протокольным определением от 05.03.2024 дело А53-34831/23 и дело № А53-2322/24 объединены с присвоением объединенному делу № А53-34831/23.

В судебное заседание ООО "ГЦ ФИО2", ТФОМС явку представителей не обеспечили.

От представителя ООО "ГЦ ФИО2" поступило ходатайство об отложении судебного разбирательства в связи с занятостью представителя в другом судебном процессе.

ТФОМС направил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

Представитель ООО "КАПИТАЛ МС"  возражал против отложения судебного разбирательства.

Протокольным определением суд отказал в удовлетворении ходатайства ООО "ГЦ ФИО2" поскольку явка представителей лиц, участвующих в деле, в судебное заседание не была признана обязательной. Обстоятельства, изложенные в ходатайстве об отложении рассмотрения дела ввиду занятости представителя в другом судебном процессе, не являются безусловным основанием для отложения рассмотрения. Заявитель ходатайства не мотивировал отложение судебного разбирательства представлением дополнительных доказательств, корректировки своей позиции, в связи с чем суд признал возможным рассмотреть дело в отсутствие представителя общества.

Представитель ООО "КАПИТАЛ МС" против удовлетворения исковых требований ООО "ГЦ ФИО2"  возражал,  иск  ООО "КАПИТАЛ МС"  поддержал.

Из материалов дела следует, что ООО "Гемодиализный центр ФИО2" является медицинской организацией, оказывающей услуги в системе обязательного медицинского страхования по заместительной почечной терапии и включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Ростовской области.

Между ООО «Капитал МС» (Страховая медицинская организация, СМО) и ООО «ГЦ ФИО2» (Организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи № 2010301 от 27.12.2018 по типовой форме, утверждённой приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно условиям Договора, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 1, 4.1 Договора).

На основании п. 4.3 Договора  в обязанности СМО входит проведение контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

Пунктом 2.2. Договора предусмотрено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ. 

Пунктом 2.3 Договора предусмотрено право страховой медицинской организации применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

В силу п. 6 Договора Организация несёт ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона № 326-ФЗ согласно Приложению №4 к Тарифному соглашению.

СМО не оплатила выставленные Организацией счета за оказанные услуги в период январь – декабрь 2020 года на сумму 4 354 416 руб., указывая на результаты  медико-экономической экспертизы медицинской помощи (МЭЭ).

По результатам экспертизы установлено 55 случаев включения Организацией в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу. Код дефекта согласно Приложению №4 к Тарифному соглашению - 4.6.2.

Указанные нарушения зафиксированы в актах МЭЭ: № 146/1-55 от 02.02.2021. На этом основании по результатам проведенных проверок в соответствии с актами экспертизы СМО применила к Организации штрафные санкции за нарушение условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 43 533,60 руб.

В соответствии со ст. 8 Гражданского кодекса Российской Федерации одним из оснований возникновения гражданских прав и обязанностей является заключенный между сторонами договор.

Согласно ст. 425 Гражданского кодекса Российской Федерации, после заключения условия договора становятся обязательными для его сторон.

В соответствии с положениями ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. При этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 ГК РФ).

По условиям п. 4.1 договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3-х рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

В обоснование исковых требований ООО "ГЦ ФИО2" указано на то, что по результатам работы за январь – декабрь 2020 года истцом по договору фактически оказана медицинская помощь ( перитонеальный диалез) на сумму 4 354 416 руб., которая не оплачена.

Исковые требования ООО "КАПИТАЛ МС" мотивированы включением в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.  Так, в выставленные для оплаты счета включены услуги по оказанию перитонеального  диализа, проводимого пациентами самостоятельно на дому, без выезда медицинского работника.  

Исследовав материалы дела, выслушав пояснения, доводы лиц, участвующих в деле, суд установил, что разногласия  сторон по заявленным искам сводятся к оценке обстоятельства оказания/ неоказании  медицинской помощи пациентам в виде перитонеального  диалеза, подлежащей оплате за счет средств ОМС. 

Согласно ч. 1 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы и медицинскими работниками медицинской организации не допускаются.

За нарушение данного требования медицинские организации несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные истцом застрахованным лицам медицинские услуги в надлежащем порядке относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания заявителем застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ ФФОМС № 36).

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

Статья 30 Закона N 326-Федерального закона определяет, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона N 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области (Заключено в г. Ростове-на-Дону 25.12.2019) предусмотрена оплата медицинской помощи в виде перитонеального  диализа ( п. 15  Приложения 3.2.5 к Тарифному соглашению от 25.12.2019), при условии оказания услуги стационарно, в дневном стационаре, амбулаторно. 

При этом Тарифным соглашением  предусмотрено, что условиями оказания  медицинской помощи в амбулаторных условиях являются условия, не предусматривающие круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому (на выезде) при вызове медицинского работника. В тариф также включена услуга «Посещение врача нефролога с целью проведения перитонеального диализа».

Таким образом, из Тарифного соглашения следует, что  проведение ежедневного перитонеального диализа самостоятельно пациентами на дому без участия медицинского работника ( без его вызова, выезда), что выявлено страховой медицинской организацией  в 55 случаях  оказания медицинской помощи, выставленной ООО "ГЦ ФИО2", не включалось в тариф на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в спорный период. 

В Разделе III Приказа Федеральной службы государственной статистики от 3 августа 2018 г. N 483 "Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья" определено понятие посещение как контакт пациента с врачом медицинской организации или подразделения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях по любому поводу с последующей записью в "Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (учетная форма N 025/у, утверждена приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"), включающей жалобы, анамнез, объективные данные, диагнозы: основного, фонового, конкурирующего и сопутствующих заболеваний, травм, отравлений с кодами их по МКБ-10, группу здоровья, назначенное лечение, обследование, а также результаты обследования и динамического наблюдения.

В выставленных ООО "ГЦ ФИО2" счетах на плату  указан следующий код тарифа: 29021100000, где: первые четыре цифры кода - код специальности врача 2902 - нефрология с целью проведения сеанса перитонеального диализа; 5 знак - тип посещения: 1 - профилактическое посещение врача, разовое посещение по поводу заболевания; 6 знак - место посещения, способы оказания медицинской услуги: 1 - в поликлинике.

Таким образом, ООО "ГЦ ФИО2" на оплату выставлены счета, в которых указаны ежедневные амбулаторные посещения врача-нефролога в поликлинике с целью проведения перитонеального диализа, однако данные посещения не были отражены в медицинской документации. ООО "ГЦ ФИО2" не выставлялись счета на оплату за посещение врача-нефролога в поликлинике по поводу заболевания, а также за посещение врача на дому (на выезде) при вызове медицинского работника.

В медицинской документации, представленной ООО "ГЦ ФИО2" в материалы дела, отражены посещения 6 пациентов врача-нефролога в поликлинике в 2020 году (без проведения сеанса перитонеального диализа). 

При этом тарифы на оплату за амбулаторное посещение врача-нефролога в поликлинике по поводу заболевания и амбулаторное посещение врача-нефролога в поликлинике с целью проведения перитонеального диализа имеют разную стоимость.

Истцу на 2020 год были установлены следующие тарифы на оказание медицинской помощи по профилю «Нефрология» и «Нефрология с целью проведения сеанса перитонеального диализа» (тарифы утверждаются Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области): Нефрология (код: 29141100000, тип и место посещения: профилактическое посещение врача, разовое  посещение  по поводу   заболевания   в поликлинике, стоимость: 250 руб.);  Нефрология с целью проведения сеанса перитонеального диализа (код:29021100000, Профилактическое посещение врача, разовое посещение по поводу заболевания в поликлинике, стоимость: 2 749 руб.). 

Согласно п. 2 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 января 2012 г. N 17н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология" (далее -Порядок) медицинская помощь взрослому населению по профилю «нефрология» оказывается в рамках: скорой, в т.ч. скорой специализированной, медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинские организации оказывают медицинскую помощь взрослому населению по профилю «нефрология» в соответствии с приложениями № 1-16 к Порядку. Функции отделения диализа медицинской организации перечислены в пункте 6 Приложения №7 к Порядку, среди которых есть и лечение методами перитонсалыюго диализа больных; оказание сопутствующей лечебно-диагностической помощи в соответствии с утвержденными стандартами и рекомендациями по ведению больных, проходящих лечение в отделении. Т.е., оказание лечебно-диагностической помощи (в т.ч. методом перитонеального диализа) должно осуществляться в соответствии с утвержденными стандартами и рекомендациями.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1271н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при почечной недостаточности. Проведение обмена перитонеального диализа", утверждающий правила проведения данной процедуры, определяет условиями оказания перитонеального диализа дневной стационар и стационар. Данное требование медицинской организацией выполнено не было. Перитонеальный диализ проводился на дому без непосредственного участия медицинского работника.

ООО "ГЦ ФИО2"  ссылается на клинические рекомендации «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии методом перитонеального диализа», утвержденные 10.03.2016 Ассоциацией Нефрологов. Данные клинические рекомендации не одобрены научно-практическим Советом Минздрава РФ. Указанный документ носит рекомендательный характер (Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 10 июня 2020 года по делу А53-20991/2019 (стр. 8, копия прилагается) (оставлено в силе Определением Верховного суда № 308-ЭС20-10962 от 03.09.2020)).

Согласно ч. 4 ст. 37 Федерального закона N 323-ФЗ клинические рекомендации подлежат рассмотрению научно-практическим советом, созданным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. По результатам рассмотрения научно-практический совет принимает решение об одобрении, отклонении или направлении клинических рекомендаций на доработку, после чего возвращает указанные клинические рекомендации в представившую их медицинскую профессиональную некоммерческую организацию с приложением соответствующего решения. Клинические рекомендации пересматриваются не реже одного раза в три года (ч. 10 ст. 37 Федерального закона N 323-ФЗ). При этом, проверяемый период оказания медицинской помощи истцом- 2020 год, а клинические рекомендации, на которые ссылается истец, утверждены 10.03.2016, т.е. более 3 лет назад.

Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайге уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети "Интернет" (ч. 13 ст. 37 Федерального закона N 323-ФЗ). Так, на сайте Минздрава РФ (https://cr.minzdrav.gov.ru/) не размещены клинические рекомендации, действовавшие в период оказания медицинской помощи (2020 г.).

Акты МЭЭ № 146/1-55 от 02.02.2021 не обжалованы в установленном законном порядке. В соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономической экспертизы. Повторная медико-экономическая экспертиза проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Положениями пункта 94 Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 установлено, что решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведённое до страховой медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее тридцати рабочих дней (в период окончательного расчёта с медицинской организацией за отчётный период).

Согласно Определению Верховного Суда РФ от 24 июля 2020 г. № 308-ЭС20-9786 акт экспертизы обжалуется только в фонд, который принимает соответствующее решение. Решение фонда обжалуется в судебном порядке.

ООО "ГЦ ФИО2" не обжаловало акты путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, суд полагает, что страховая медицинская организация на основании  Тарифного соглашения, заключенного между Правительством Ростовской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области, страховыми медицинскими организациями, Ростовской областной общественной организацией «Врачебная палата», Ростовской областной организацией профессионального союза работников здравоохранения Российской Федерации заключено «Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области» правомерно начислила Организации штраф за включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (пункт (код дефекта) 4.6.2), в виде коэффициента 1 от размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленного Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением, составлял 791,52 руб. (Приложение 3.1.2. к Тарифному соглашению). Таким образом, за нарушение, предусмотренное пунктом (кодом дефекта) 4.6.2, установлен штраф в размере 791,52 рубль за каждый случай.

Изложенное также является основанием для отказа заявленного ООО "ГЦ ФИО2" иска. 

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  судебные расходы  ООО "ГЦ ФИО2" по оплате государственной пошлины  не подлежат возмещению ввиду отказа в иске. Судебные расходы ООО " КАПИТАЛ МС" подлежат возмещению ответчиком.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований общества с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО2» отказать.

Иск общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»  удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО2» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 43 533 руб. 60 коп. штрафа, 2 000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, через суд, принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в соответствии с главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Судья                                                                                                    О.В. Золотарёва