г. Владимир

 

«24» января 2024 года                                                    Дело № А43-17524/2023

 

Резолютивная часть постановления объявлена 23.01.2024.

Полный текст постановления изготовлен 24.01.2024.

 

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Гущиной А.М., 

судей Захаровой Т.А., Москвичевой Т.В., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Кстовская центральная районная больница» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 03.11.2023 по делу № А43-17524/2023, 

принятое по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Кстовская центральная районная больница» о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 05.04.2023 №25, 

при участии в деле третьего лица: общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование».

 

В судебном заседании приняли участие представители:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области – ФИО2 по доверенности от 20.12.2023 №111 сроком действия до 31.12.2024;

общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» – ФИО3 по доверенности от 01.02.2023 №24/23 сроком действия до 31.01.2024

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Кстовская центральная районная больница», извещенное надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку представителя в судебное заседание не обеспечило.

 

Изучив материалы дела, выслушав пояснения представителей Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», Первый арбитражный апелляционный суд установил следующее.

 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Кстовская центральная районная больница» (далее – Учреждение), общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (Страховая медицинская организация (далее – СМО, ООО «Капитал МС») и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд) 10.01.2022 заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), согласно которому Учреждение приняло на себя обязательства оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение № 1 к договору), а СМО приняла на себя обязательство оплачивать оказанную застрахованному в СМО лицу медицинскую помощь в соответствии с договором, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1, 1.1, 2 и 7.1 названного договора).

ООО «Капитал МС» 27.01.2023 проведена экспертиза качества медицинской помощи Учреждения за период с 01.05.2022 по 30.11.2022.

По итогам экспертизы качества медицинской помощи составлено заключение № 071-к/ц-68939-11/22, согласно которому выявлен код дефекта 2.16.1. «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» и применены финансовые санкции:

- уменьшение финансирования в размере 8467 руб. 35 коп. (проведен перерасчет суммы тарифа законченного случая на сумму 90% от законченного случая (оперативное лечение), так как пациент самовольно покинул отделение, выписан из-за нарушения режима;

- штрафные санкции в размере 13 369 руб. 50 коп.

Не согласившись с результатом проведенной ООО «Капитал МС» экспертизы, Учреждение обратилось с претензией в Фонд.

Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) случая лечения застрахованного лица в условиях стационара в период с 04.05.2022 по 13.05.2022. 

По результатам реэкспертизы Фондом принято решение от 05.04.2023 № 25, признающее правоту применения ООО «Капитал МС» кода дефекта 2.16.1 по случаю лечения застрахованного лица в условиях стационара в период с 04.05.2022 по 13.05.2022.

Учреждение обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения Фонда от 05.04.2023 № 25.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО «Капитал МС».

Решением от 03.11.2023 Арбитражный суд Нижегородской области отказал Учреждению в удовлетворении заявленного требования.

Учреждение обратилось в арбитражный суд с апелляционной жалобой, в которой просило решение суда отменить.

Заявитель апелляционной жалобы утверждает, что медицинская организация уплачивает штраф за неоказание, несвоевременное оказание или оказание ненадлежащего качества комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья, профилактику, диагностику и лечение заболеваний, а также медицинскую реабилитацию.

Как поясняет Учреждение, из экспертизы качества медицинской помощи, выполненной страховой медицинской организацией, и экспертизы качества медицинской помощи, выполненной Фондом, следует, что каких-либо фактов неоказания, несвоевременного оказания или оказания ненадлежащего качеств медицинской помощи не установлено.

Учреждение считает, что в данном случае нарушение по коду дефекта 2.16.1 связано не с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием ненадлежащего качества медицинской помощи, а со сведением финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации и оформлением первичной отчетной документации.

Заявитель жалобы настаивает на том, что при проведении экспертизы качества медицинской помощи не может быть применен код дефекта 2.16.1.

Учреждение обращает на неправомерное применение расчетной формулы штрафа.

Фонд и ООО «Капитал МС» в отзывах на апелляционную жалобу просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционной жалобу – без удовлетворения.

Представители Фонда и ООО «Капитал МС» в судебном заседании поддержали позицию, изложенную в отзывах на апелляционную жалобу.

В судебном заседании представитель ООО «Капитал МС» представил суду приложение №5 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год от 30.12.2022.

Суд апелляционной инстанции приобщил указанный документ к материалам дела.

          Апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителя Учреждения.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, отзывах на апелляционную жалобу, Первый арбитражный апелляционный суд считает, что обжалуемый судебный акт подлежит оставлению без изменения по следующим основаниям.

Правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач.

В соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату Медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Во исполнение требований статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ между Фондом, Учреждением и страховыми медицинскими организациями ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», ООО «Капитал МС», ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 49-ОМС.

По условиям пунктов 7, 7.1 указанного договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организацией лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к её оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ СМО обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций. 

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Такой порядок утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок).

В соответствии с пунктом 3 Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ). Аналогичная норма содержится в пункте 27 Порядка.

ООО «Капитал МС» 27.01.2023 проведена экспертиза качества медицинской помощи Учреждения за период с 01.05.2022 по 30.11.2022.

Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) случая лечения застрахованного лица в условиях стационара в период с 04.05.2022 по 13.05.2022. 

По результатам экспертиз в деятельности Учреждения выявлен  дефект медицинской помощи согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленного Порядком, в виде уменьшения оплаты медицинской помощи - код дефекта 2.16.1 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н и является приложением к нему (далее – Перечень). Перечень оснований разделен на три самостоятельных раздела в целях упорядочивания организации и проведения контрольно-экспертных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования.

Из анализа пункта 76 Порядка усматривается возможность применения в рамках экспертизы качества медицинской помощи кодов нарушений раздела II Перечня оснований.

   Порядком установлены конкретные меры, которые могут быть применены к медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы, а именно: применение кодов дефектов, ограниченные разделом II Перечня оснований (пункт 26 Порядка).

 При этом Минздравом России не установлены такие же ограничительные правила о санкциях, применяемых по результатам экспертизы качества оказанной медицинской помощи. К медицинской организации могут быть применены коды нарушений, установленные как разделом II Перечня оснований, так и разделом III названного Перечня.

Исходя из частей 5 и 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, эксперт качества медицинской помощи обладает достаточной квалификацией, чтобы при проведении экспертизы качества медицинской помощи без привлечения дополнительных ресурсов по организации проведения медико-экономической экспертизы выявлять и отражать в заключении любые нарушения, отнесенные к разделу II Перечня оснований.

Доводы апелляционной жалобы о том, что при проведении экспертизы качества медицинской помощи не может быть применен код дефекта 2.16.1, основаны на ошибочном толковании закона.

Как следует из материалов дела, при проведении реэкспертизы выявлено, что пациент (35 лет) поступил в экстренном порядке в хирургическое отделение 04.05.2022 с диагнозом: «Травма селезенки без открытой раны в брюшную полость». 04.05.2022 выполнена операция -лапаротомия, спленэктомия. 05.05.2022 пациент переведен в отделение. 13.05.2022 пациент покинул отделение, выписан из Учреждения за нарушение режима.

Медицинские услуги по спорному случаю выставлены Учреждением к оплате в размере 100% от соответствующей клинико-статистической группы заболеваний (КСГ), как законченный случай лечения, что является нарушением Тарифного соглашения в сфере ОМС на территории Нижегородской области на 2022 год, заключенного 30.12.2021 (далее -Тарифное соглашение).

Согласно пункту 3.2 приложения 5 к Тарифному соглашению расчет стоимости законченного случая лечения в рамках системы КСГ заболеваний доля оплаты случаев оказания медицинской помощи, являющихся прерванными по основаниям 1 - 6, 8, определяется в зависимости от выполнения хирургического вмешательства и (или) проведения тромболитической терапии, являющихся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ. В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) была проведена тромболитическая терапия, случай оплачивается в размере - при длительности лечения более 3 дней - 90% от стоимости КСГ. 

Пункт 3.2 приложения 5 к Тарифному соглашению к прерванным случаям оказания медицинской помощи относит преждевременную выписку пациента из медицинской организации (основание 5).

Таким образом, предъявленный Учреждением к оплате случай лечения в стационаре, к которому применен код нарушения 2.16.1, относятся к прерванным случаям лечения. Оплата таких случаев не может предъявляться по 100% стоимости тарифа.

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В части 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Указанная обязанность принята заявителем пунктом 8.15 Договора.

Кроме того, в силу части 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 4.3 договора при выявлении СМО нарушений со стороны медицинской организации обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, СМО вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в Тарифном соглашении.

На основании пункта 155 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, в редакции, действовавшей в период экспертиз СМО (далее - приказ), размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле: Сшт = РП х Кшт, где:

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств ОМС, или подушевой норматив финансирования;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты и неполной оплаты, размера штрафа установлены разделом 2 приложения 5 к приказу. Код нарушения 2.6.1 - оплаченный случай оказания медицинской помощи, не соответствующий тарифу, установленному законодательством об ОМС, применяется с коэффициентами 0,1 - размер неоплаты и 0,3 - размер штрафа.

На основании части 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41, указываются в тарифном соглашении, согласно разделу 4 «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации», в приложении № 34 которого установлена ответственность медицинских организаций. 

Код дефекта 2.16.1, содержащийся в Тарифном соглашении, предусматривает применение к медицинской организации финансовых санкций в виде уменьшения финансирования и штрафа.

В рассматриваемом случае при проведении повторной медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом подтверждено нарушение в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, соответствующее коду 2.16.1, в связи с чем применение к медицинской организации штрафных санкций произведено обоснованно, в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Размер штрафа рассчитан, исходя из размера стоимости оказанной Учреждением медицинской помощи, предъявленной им к оплате, с учетом редакции пункта 155 Правил ОМС, действовавшей на дату проведения контроля.

С учетом изложенного суд первой инстанции обоснованно отказал Учреждению в удовлетворении заявленного требования.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы Учреждения по приведенным в ней доводам.

 Арбитражный суд Нижегородской области полно и всесторонне выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда соответствуют обстоятельствам дела, нормы материального права применены правильно. 

 Нарушений норм процессуального права, являющихся  в силу  части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

 Расходы по уплате государственной пошлины относятся на Учреждение. Уплаченная по платежному поручению от 20.11.2023 № 9427 государственная пошлина в сумме 1500 рублей подлежит возврату Учреждению из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 03.11.2023 по делу № А43-17524/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Кстовская центральная районная больница» – без удовлетворения.

Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Кстовская центральная районная больница» из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1500 рублей, излишне уплаченную по платежному поручению от 20.11.2023 № 9427.

Постановление

 вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня принятия.

 

Председательствующий судья                                    А.М. Гущина

 

Судьи                                                                                 Т.А. Захарова

 

                                                                                            Т.В. Москвичева