ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. 8 (87934) 6-09-16, факс: 8 (87934) 6-09-14

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

г. Ессентуки                                                                                            Дело № А63-15019/2022

11.10.2023  года 

 

Резолютивная часть постановления объявлена 04.10.2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 11.10.2023 года.

 

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Сулейманова З.М., судей: Егорченко И.Н., Жукова Е.В., при ведении протокола судебного заседания Красса Л.П., с участием в судебном заседании, проводимом в  режиме веб-конференции от общества с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр» – ФИО1 (доверенность от 25.10.2023), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края – ФИО2 (доверенность от 09.01.2023),  в отсутствие других лиц, участвующих в деле, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 07.07.2023 по делу № А63-15019/2022, 

 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр» (далее – общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – фонд) о признании недействительным решения от 06.06.2022 № 06/07-134, заключений по результатам медико-экономического контроля от 03.06.2022 № 000011320/1, от 28.04.2022 № 000011320 и возложении обязанности возвратить 76 853,01 руб. денежных средств за оказанную медицинскую помощь (требования в принятой судом уточненной редакции в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО СК «Ингосстрах-М»  (далее – страховая медицинская организация).

Решением суда от 07.07.2023 заявление удовлетворено частично. Решение фонда от 06.06.2022 № 06/07-134 признано недействительным. На фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества в установленном Законом об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации порядке. В остальной части требований отказано. Отказывая в удовлетворении требований, суд исходил из того, что срок, установленный частью 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, на обращение в арбитражный суд с заявлением об оспаривании заключений по результатам медико-экономического контроля от 03.06.2022 №000011320/1, от 28.04.2022 № 000011320 пропущен, ходатайство о восстановлении срока не заявлено, что является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении требований. Удовлетворяя требования о признании недействительным решения, суд исходил из того, что у фонда не имелось правовых оснований для проведения повторной медико-экономической экспертизы оказания медицинской помощи общества, а как следствие, принятия решения об отказе в  оплате случая лечения пациента, который первоначально был принят к оплате фондом. Вмененное нарушение обществу фондом носило технический характер и опровергается историей болезнью пациента и медицинской картой больного.  

В апелляционной жалобе фонд просил решение суда отменить, принять новый судебный акт. Фонд указал, что  от органов записи гражданского состояния (ЗАГС) были получены сведения об умерших граждан, в том числе за февраль 2021 года. Застрахованное лицо с номером полиса 2673250890000048 умерло 25.02.2021, в то время в  счете на оплату оказания медицинских услуг, за которую общество получило оплату в полном объеме за счет средств обязательного медицинского страхования указан период с 01.02.2021 по 28.02.2021. Это указывает на оказание обществом медицинской помощи застрахованному лицу после его смерти. При обнаружении соответствующих ошибок фондом был проведен повторный медико-экономический контроль. Оспариваемое решение не порождает никаких правовых последствий для общества, поэтому является законным и обоснованным.

В отзыве общество просил в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

В судебном заседании представитель фонда поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе. Представитель общества с доводами жалобы не согласился, просил решение суда оставить без изменения.

Другие лица, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, явку своих представителей в суд не обеспечили, апелляционная жалоба рассматривается в их отсутствие в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, отзыва на нее, заслушав представителей сторон, проверив законность обжалуемого решения в апелляционном порядке в соответствии с нормами главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд  апелляционной инстанции пришел к следующему выводу.

Из материалов дела следует, между обществом и фондом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 260190 от 13.01.2021.

В страховую медицинскую организацию 28.02.2021 поступил счет на оплату оказанной медицинской помощи обществом за февраль 2021 года № 5 на сумму 1 653 026,01 руб., в который вошел случай лечения пациента в период с 01.02.2021 по 28.02.2021 с номером полиса ОМС 2673250890000048, сумма оказанных услуг составила – 76 853,01 руб.

Фондом был проведен медико-экономический контроль реестра счетов № НМ260190_210202.OMS от 02.03.2021, выставленного обществом в связи с оказанием медицинской помощи застрахованным лицам в Ставропольской крае в феврале 2021 года.

По результатам медико-экономического контроля фондом подготовлено заключение  № 000000923 от 04.03.2021, согласно которому предъявленная к оплате сумма обществом подлежит оплате.

Страховой медицинской организацией 15.02.2021 обществу направлен аванс в размере 1 700 000 руб. (счет № 5 от 28.02.2021 оплачен в полном размере).

29 апреля 2022 года в страховую медицинскую организацию из фонда поступило заключение медико-экономического контроля № 000011320 от 28.04.2022 на оплату оказанной медицинской помощи в медицинской организации общества, согласно которому случай лечения пациента с номером полиса 2673250890000048 в период с 01.02.2021 по 28.02.2021 на сумму 76853,01 руб. оплате не подлежит, в связи с допущенным медицинской организацией кодом нарушений 1.4.3 (нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов). Основанием для принятия указанного решения послужили принятые во внимание сведения из органов ЗАГС, согласно которым пациент с номером полиса 2673250890000048 умер 25.02.2021, в то время как в счете на оплату период лечения указан с 01.02.2021 по 28.02.2021, что свидетельствует о фальсификации сведений в части длительности лечения (оказании медицинской помощи после смерти пациента).

Не согласившись с заключением по результатам медико-экономического контроля от 28.04.2022, обществом в фонд направлен протокол разногласий от 16.05.2022.

06 июня 2022 года в адрес общества фондом направлено решение № 06/07-134 об отказе в удовлетворении просьбы общества и признании обоснованным заключения медико-экономического контроля, с приложением заключения по результатам медико-экономического контроля № 000011320/1 от 03.06.2022. 

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения общества в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Судом установлено, что срок обжалования заключений по результатам медико-экономического контроля от 03.06.2022 № 000011320/1, от 28.04.2022 № 000011320, установленный частью 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, истек. Пропуск срока на подачу заявления об оспаривании ненормативного правового акта в отсутствие его восстановления является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении заявления.

Выводы суда о пропуске срока подачи заявления об оспаривании заключений не обжалуются, поэтому их законность в данной части в силу статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционным судом не проверяется.

Рассматривая по существу требование общества о признании недействительным решения от 06.06.2022 № 06/07-134 и удовлетворяя его, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 40 названного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 указанной статьи контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В рассматриваемый период правила и процедура контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определялись Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36).

В силу пункта 11 Приказа № 36 при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях: 1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования; 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией; 3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: территориальной программе обязательного медицинского страхования; условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; 4) проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьей 30 Закона № 326-ФЗ; и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ; 6) выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований.

В соответствии с пунктом 164 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7.04.2011 № 79 «Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования». 

Согласно пункту 166 данного Приказа, медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Счет должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации (или иного должностного лица, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) и печатью медицинской организации.

Реестр счета за медицинскую помощь должен содержать следующие сведения: 1) наименование медицинской организации; 2) ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; 3) период, за который выставлен счет; 4) номер позиции реестра; 5) сведения о застрахованном лице: фамилию, имя, отчество (при наличии); пол; дату и место рождения; вес при рождении (для новорожденных); серия, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе; номер полиса; 6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи; вид оказанной медицинской помощи (код); основной диагноз в соответствии с МКБ-10; сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ10 (при наличии); осложнение заболевания 8 в соответствии с МКБ-10 (при наличии); вид медицинского вмешательства в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (при наличии); дату начала и дату окончания оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); должность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии); стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код); виды диагностических и (или) консультативных услуг.

По результатам вышеприведенных положений, фондом был проверен счета и дано соответствующее заключение на оплату оказанной медицинской помощи в медицинской организации общества. Страховой медицинской организацией счет № 5 от 28.02.2021 оплачен в полном размере.

В последующем в связи с внесением изменений в Порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздрава от 19.03.2021 № 231н, фондом был проведен повторный медико-экономический контроль. В ходе повторного контроля установлено, что пациент, получивший медицинские услуги на процедуре гемодиализа и за лечение которого произведена оплата страховой медицинской организацией, умер 25.02.2021, в то время как в счете на оплату период лечения указан с 01.02.2021 по 28.02.2021.

Посчитав, что длительность лечения обществом сфальсифицирована, фонд при повторном медико-экономическом контроле применил код дефекта 1.4.3 – наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение, отсутствие сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и (или) о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Оспаривая выводы фонда, общество указывало на то, что медицинская помощь застрахованному лицу оказана в полном объеме (8 процедур с 01.02.2021 по 23.02.2021), указание в счете даты последней процедуры - 28.02.2021 является технической ошибкой, которая не повлекла изменение количества проведенных процедур.

Суд, проверяя доводы общества, установил, что застрахованным лицом получено 8 процедур – 01, 03, 05, 08, 10, 17, 20, 23 февраля 2021 года, что подтверждается представленными в материалы дела доказательствами: медицинской карты больного, историей болезни.

Таким образом, доводы общества о наличии технической ошибки в указании периода лечения в счете на оплату нашли свое документальное подтверждение. При этом указанная ошибка не влияла на сумму (тариф), подлежащую оплате медицинской организации за проведенные процедуры.

При таких обстоятельствах, вмененное обществом нарушение по коду 1.4.3, фактически последним не допущено, выводы фонда об обратном опровергаются представленными в материалы дела доказательствами. 

В соответствии с требованиями Закона № 326-ФЗ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, реализуя государственную политику в сфере медицинского страхования, обладает властно-распорядительными полномочиями в сфере данной деятельности, в том числе полномочиями по изданию, утверждению и толкованию законодательства в сфере ОМС. 

В период спорных правоотношений действовал Порядок № 36, вступивший в силу 29.06.2019.

Однако фондом проведен повторный медико-экономический контроль счета на основании пункта 13.1 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава от 19.03.2021 № 231н, что недопустимо.

Учитывая, что на момент совершения обществом вменяемого ему нарушения действовал Порядок № 36, к спорным правоотношениям подлежит применению Порядок № 36, в котором пункт 13.1, примененный фондом для проведения повторного медико-экономического контроля, отсутствовал, в связи с чем, оснований для повторного проведения контроля у фонда не имелось.

Исходя из части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В этой связи, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что требования общества подлежат частичному удовлетворению, а оспариваемое решение  подлежит признанию недействительным. 

В соответствии с разъяснениями, приведенными в пункте 26 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2022 года № 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации", признав оспоренное решение, действие (бездействие) незаконным, суд независимо от того, содержатся ли соответствующие требования в административном исковом заявлении (заявлении), вправе указать административному ответчику (наделенным публичными полномочиями органу или лицу) на необходимость принятия решения о восстановлении права, устранения допущенного нарушения, совершения им определенных действий в интересах административного истца (заявителя) в случае, если судом при рассмотрении дела с учетом субъектного состава участвующих в нем лиц установлены все обстоятельства, служащие основанием материальных правоотношений (часть 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Поскольку суд пришел к выводу о том, что общество представило доказательства несоответствия оспариваемого им решения фонда действующему законодательству, у фонда возникла обязанность вернуть обществу денежные средства, признанные не подлежащими перечислению заявителю.

В целях восстановления прав общества суд первой инстанции обязал фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя в установленном Законом об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации порядке.

Такая восстановительная мера не противоречит разъяснению, приведенному в пункте 26 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации" и является соразмерной и обоснованной, влечет восстановление нарушенных прав.

Вопреки доводам апелляционной жалобы о том, что оспариваемое решение не порождает никаких правовых последствий для общества, поэтому является законным и обоснованным, суд апелляционной инстанции указывает, что данный документ носит властно-распорядительный характер, который вынесен уполномоченным органом в определенной процессуальной форме и порождает неблагоприятные последствия для общества в виде неоплаты суммы оказанных медицинских услуг, поэтому подлежал оспариванию в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Доводы апелляционной жалобы о необходимости направления исправленного счета не принимаются во внимание, поскольку как указывает в отзыве общество, у последнего отсутствовала возможность самостоятельно перевыставлять счет, поскольку регулирование выставления счетов осуществляется фондом, а программное обеспечение, не дает технической возможности выставить счет с периодом не соответствующим отчетному. Доказательств опровергающих доводы общества об отсутствии у него такой возможности, фонд не представил.

Довод апелляционной жалобы о том, что обществом пропущен срок на оспаривание решения от 06.06.2023, изложенного в письме о № 06/07-134, подлежит отклонению.

Частью 4 статьи 198 АПК РФ установлено, что заявление о признании ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено Федеральным законом.

Из материалов дела следует, что решение ТФОМС СК от 06.06.2022 получено обществом 14.06.2022, в суд общество обратилось 13.09.2022, то есть, в установленный законом  срок.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы были предметом рассмотрения в суде первой инстанции и им дана надлежащая правовая оценка. Иная оценка обстоятельств спора не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права.

В целом доводы апелляционной жалобы сводятся к несогласию заявителя с установленными по делу фактическими обстоятельствами, которые подтверждаются представленными в материалы дела доказательствами, не свидетельствуют о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права.

Нарушения и неправильного применения норм процессуального права, влекущих отмену судебного акта в силу статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, решение суда первой инстанции подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения.

Вопрос о взыскании государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы не рассматривался, так как на основании пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации фонд освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 07.07.2023 по делу № А63-15019/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции. 

Председательствующий                                                                             З.М. Сулейманов 

Судьи                                                                                                                        И.Н. Егорченко 

 Е.В. Жуков