АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

               634050 пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г. Томск                                                                                                 Дело № А67-5727/2016

29.06.2017

Резолютивная часть решения объявлена 24.05.2017    

Арбитражный суд Томской области в составе судьи И.А.Белоконь, 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению 

Областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Томский фтизиопульмонологический медицинский центр» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>)

о взыскании 477 рублей, 

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальный фонд ОМС Томской области, Департамент здравоохранения Томской области

при участии в заседании:

от истца – представителя ФИО2 по доверенности № 78 от 30.12.2016 (паспорт);

от ответчика – представителя ФИО3 по доверенности от 01.01.2017 (паспорт);

от третьего лица: 

- Территориальный фонд ОМС Томской области – представителя ФИО4 доверенность № 20 от 30.12.2016 (паспорт);  

- Департамент здравоохранения Томской области – не явился (извещен),

установил:

Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Томский фтизиопульмонологический медицинский центр» (ранее - Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Томский фтизиопульмонологический медицинский центр», ОГБУЗ «ТФМЦ») обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Медика-Томск» о взыскании 477 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 15/11 от 01.01.2015.

Определением арбитражного суда от 10.08.2016 исковое заявление было принято и возбуждено производство по делу в порядке упрощенного производства.

Определением от 28.09.2016 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства согласно пункту 4 части 5 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Определением от 20.10.2016  произведена замена ответчика - ООО «Страховая компания» Медика-Томск» (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) его правопреемником - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>).

Определением от 14.11.2016 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области и  Департамент здравоохранения Томской области.

В соответствии с распоряжением Департамента здравоохранения Томской области  от 24.04.2017 № 337 изменен тип существующего областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения  «Томский фтизиопульмонологический медицинский центр» на областное государственное автономное учреждение здравоохранения  «Томский фтизиопульмонологический медицинский центр».

В исковом заявлении истец, ссылаясь на нормы Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», указал, что со стороны истца нарушений  при оказании медицинской помощи в виде неполучения  информированного добровольного согласия пациента, за которые ответчиком произведены удержания,  не было, так как при обращении пациента в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь, от него  должно быть получено добровольное письменное согласие и пациент должен был сделать выбор медицинской организации, врача и ряда процедур, и только после получения вышеуказанного согласия выбранный пациентом врач первичной медицинской организации выдает пациенту направление, в   котором указана медицинская организация, имеющая флюорографический кабинет, и где пациент может сделать снимок. В медицинском учреждении истца пациент не выбирает лечащего врача по причине отсутствия смотра и получения консультации, не заводится медицинская карта, ему лишь делают снимок и выдают результат, который он в дальнейшем передает врачу, давшему вышеуказанное направление.

В отзыве на исковое заявление  (л д. 91-100 том 1) ответчик требования истца не признал, пояснил, что страховая медицинская организация  уменьшила последующие платежи на основании акта медико-экономической экспертизы № 6357 от 25.12.2015 и в соответствии с требованиями ч. 9 и ч. 10 ст. 40 Закона № 326-Ф3 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации», вследствие выявления в ходе медико-экономической экспертизы  отсутствия информированного добровольного согласия застрахованных   в 18 случаях. Кроме того, истцом не соблюден особый порядок досудебного урегулирования спора и обжалования итогов проведения контроля, установленный Законом № 326-Ф3. 

Третье лицо  - Территориальный фонд ОМС Томской области  в отзыве на исковое заявление  (л. д. 70-71 том 2) пояснил, что в нарушение установленного Законом № 326-Ф3 порядка истец не обжаловал  Акт медико-экономического контроля ответчика путем направления претензии  в ТФОМС Томской области. Доводы истца о том, что он может осуществлять медицинское вмешательство без получения добровольного информированного согласия пациента, ошибочны. Истец обязан был получить согласие у пациентов на медицинское вмешательство, которые впервые обратились в медицинскую организацию. Согласие пациента на медицинское вмешательство даётся при первом обращении в каждую медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи и действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации. 

Третье лицо - Департамент здравоохранения Томской области в судебное заседание не явился, отзыв на иск не представил.

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал, ответчик требования истца не признал.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между медицинской организацией ОГБУЗ «Томский фтизиопульмонологический медицинский центр» и  страховой медицинской организацией  ООО «Страховая компания «Медика-Томск» заключен договор № 15/11 от 01.01.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с предметом которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (л. д. 9-13 том 1).

В соответствии с Актом об оказании услуг № 21 от 16.02.2016, подписанным между  ООО «СК «Медика-Томск» (заказчиком) и ОГБУЗ «ТФМЦ» (исполнителем),   исполнитель провел согласно списков заказчика медицинскую услугу, а заказчик принял  результаты прошедших обследований (медицинские услуги по фондодержанию за январь 2016 года, 114 посещений) на сумму 38 066,96 руб. (л. д. 15 том 1).

Со стороны ответчика на расчетный счет ОГБУЗ «ТФМЦ» платежным поручением № 000542 от 26.02.2016 была перечислена сумма в размере 37 529,96 руб., недоплата составила 477 руб.

В связи с ненадлежащей оплатой со стороны ответчика 22.04.2016 истцом была предъявлена претензия № 01-15/727, в которой ответчику было предложено в добровольном порядке произвести оплату недостающей суммы в размере 477 руб. в течение 5 дней с момента получения претензии (л. д. 14 том 1). 

На данную претензию со стороны ответчика поступил ответ от 27.04.2016 № 2889, в котором указано, что счет на оплату медицинских услуг, выставленный за период январь 2016г., был уменьшен на сумму 477 руб. в результате проведения медико-экономической экспертизы; что 17.02.2016 по защищенному каналу VIPnet истцу высылалось  соответствующее уведомление об уменьшении сумм счетов-фактур с расшифровками актов экспертиз, был выслан акт сверки на 01.03.2016 (л. д. 16 том 1).

17.05.2016 истцом в адрес ответчика было направлено разъяснение (л. д. 17 том 1), что в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 № 390н «Об утверждении перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи», флюорографическое обследование входит в перечень видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медицинской помощи. В связи с тем, что указанные в уведомлении  ответчика  граждане обращались  в ОГБУЗ «ТФМЦ» непосредственно за проведением  флюорографического  обследования, получения информированного добровольного согласия не требовалось, так как оно уже было дано ими при выборе врача и медицинской организации; поэтому уменьшение сумм оплаты на 477 руб.  является необоснованным.

ООО СК «Медика-Томск» составлен Акт медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный) № 6357 от 25.12.2015 за проверяемый период  с 02.06.2015 по 07.10.2015 (л. д. 18-19 том 1), согласно которому  в отношении  истца признаны содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (отсутствие информированного согласия) 20 случаев оказания медицинской помощи; всего не подлежит оплате  сумма 477 руб. (частичная или полная неоплата медуслуги 477 руб. за счет средств ТФОМС); сумма  неоплаты  определена в размере 10%  стоимости медицинской услуги по каждому случаю (23,85 руб. х 20 = 477 руб.). 

По мнению истца,  у него отсутствует обязанность получать добровольное информированное письменное согласие пациента в случае направления пациентов  на флюорографическое обследование из других медицинских организаций, в связи с чем, ввиду отсутствия нарушений с его стороны, истец обратился в суд с настоящим иском.

Оценив  представленные в  деле доказательства в порядке  ч. 1 ст. 71 АПК РФ в их совокупности и взаимной связи, суд считает  заявленные исковые требования не подлежащими удовлетворению¸ исходя при этом из следующего. 

В соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 

Частью 6 данной статьи установлено, что лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента (часть 7 статьи 20). 

Часть 8 указанной статьи предусматривает, что порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Согласно части 1 статьи 22 Федерального закона № 323-ФЗ каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах  оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. 

Перечень определенных видов вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, определен приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н «Об утверждении перечня определенных видов вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (зарегистрировано в Минюсте России 05.05.2012 № 24082). В данный перечень входят рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования (пункт 11 Перечня). 

Правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие, установлены Порядком дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства, утвержденным приказом Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1177н (далее – Приказ № 1177н). 

П. 4 Приказа № 1177н установлено, что информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется после выбора медицинской организации и врача при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.

Согласно п. 5  Приказа № 1177н перед оформлением информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

П. 7 Приказа № 1177н предусмотрено, что информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

Согласно п. 8 Приказа № 1177н информированное добровольное согласие  на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, действительно  в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.

Как следует из  представленных в деле документов,  пациенты, обратившиеся  за предоставлением первичной медицинской помощи в ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2», а также ОГАУЗ «Светленская районная больница»,  получили в указанных медицинских учреждениях направление  в ОГБУЗ «Томский фтизиопульмонологический  медицинский центр»  на флюорографию легких (л. д. 1-20 том 2).

Соответственно, выбранными медицинскими организациями  в данном случае являются  ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2» и ОГАУЗ «Светленская районная больница», а не ОГБУЗ «Томский фтизиопульмонологический  медицинский центр».

Из представленных  в материалы дела по запросу суда  копий информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (л. д. 102-118 том 2) следует, что пациенты дали информированное добровольное согласие   для получения  первичной медико-санитарной помощи в ОГАУЗ «Светленская районная больница»; в полученном от пациента в ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2» информированном добровольном согласии   (л. д. 94  том 2) медицинское учреждение не указано.  При этом из текста информированных добровольных согласий не следует, что пациентами дано информированное добровольное согласие также на получение медико-санитарной помощи в каких-либо иных  медицинских организациях, в том числе в ОГБУЗ «Томский фтизиопульмонологический  медицинский центр».

В статье 2  Федерального закона № 323-ФЗ даны основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе: медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

медицинское вмешательство – это выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Сторонами не оспаривается, что проведение ОГБУЗ «Томский фтизиопульмонологический  медицинский центр» флюорографии легких является медицинской услугой, медицинским вмешательством.

Как следует из акта об оказании услуг № 21 от 16.02.2016 и не отрицалось  представителем истца в ходе судебного разбирательства, медицинская помощь за проведение флюорографии предъявлялась истцом ответчику к оплате как самостоятельная медицинская услуга, оказанная в рамках договора № 15/11 от 01.01.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а не в составе  комплекса медицинских услуг, предоставляемых иными (ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2» и ОГАУЗ «Светленская районная больница») медицинскими  организациями.

Исходя из анализа вышеприведенных норм права,  суд приходит к выводу, что  при оказании медицинских  услуг  по проведению флюорографии по направлениям из иных медицинских организаций истец обязан получить у пациента предусмотренное законодательством информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

При этом суд исходит из того, что информированное добровольное согласие, данное пациентом   в медицинской организации, выдавшей направление на флюорографию, действительно  в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации (ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2» и ОГАУЗ «Светленская районная больница»), а не в ОГБУЗ «Томский фтизиопульмонологический  медицинский центр».

Истец в обоснование отсутствия  у него обязанности получения согласия ссылается на то, что при обращении   за проведением флюорографии  по направлению из другого медицинского учреждения  пациенту истцом не предоставляется  информация, указанная в  ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ, поскольку  к медицинскому работнику истца  пациент не обращается (ему  только проводится флюорография и выдается ее результат), при этом  истцом  в отношении такого пациента вообще  не оформляется медицинская документация, в которую  должно подшиваться информированное добровольное согласие (как того требует ч. 7 ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ  и п. 7 Приказа Минздрава России от 20.12.2-12 № 1177н).

Истец также ссылается на то обстоятельство, что  флюорография включена в Перечень  определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное  согласие  при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной  помощи  - приложение  к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 № 390н. По мнению истца, включение  флюорографии  в указанный Перечень освобождает истца от обязанности получения информированного добровольного согласия пациента, поскольку такое согласие на проводимую истцом  флюорографию пациент дает  при выборе медицинской организации, выдающей пациенту  направление на флюорографию в ОГБУЗ «Томский фтизиопульмонологический  медицинский центр»; истец при этом оказывает первичную медико-санитарную помощь.

Указанные доводы истца о том, что он вправе осуществлять медицинское вмешательство  без получения добровольного информированного согласия пациента, рассмотрены и не принимаются судом в силу следующего.

Нормами Федерального закона № 323-ФЗ понятие «медицинская документация» не регламентировано, при этом  приказом Минздрава РФ от 22.01.2001 №12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации  в здравоохранении» введен в действие Отраслевой стандарт ОСТ 91500.01.0005-2001. Термины и определения системы стандартизации  в здравоохранении,  согласно которому медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

Направления на обследование – флюорографию легких, выданные пациентам в ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 2» и ОГАУЗ «Светленская районная больница», являются медицинской документацией (Форма № 057/у-04, утверждена приказом Минздрава РФ  от 22.11.2004 № 255), которая предъявляется истцу пациентами.  Эти направления являются основанием  для оказания истцом  медицинской услуги таким пациентам, а также основанием для предъявления  в дальнейшем   к оплате стоимости оказанных истцом услуг. Эта медицинская документация в обязательном порядке остается и хранится  у истца, и к ней может и должно подшиваться соответствующее информированное добровольное согласие, полученное  от пациента истцом.

Лицо,  производящее флюорографию, является медицинским работником.  

Приказ Минздравсоцразвития России  от 23.04.2012 № 390н определяет перечень  определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

По мнению суда, исходя из положений и смысла вышеприведенных норм права (в том числе п. 8 Приказа № 1177н), включение флюорографии  в указанный Перечень не означает, что  при  проведении в ином медицинском учреждении (не являющемся выбранной медицинской организацией)  какого-либо из указанных в Перечне видов вмешательств на такое вмешательство распространяется  действие информированного добровольного согласия, первоначально данного пациентом в выбранной медицинской организации при обращении для получения первичной медико-санитарной помощи. 

Из текста и буквального толкования Приказа Минздравсоцразвития России  от 23.04.2012 № 390н и его приложений не следует, что данное пациентом в выбранной медицинской организации первоначальное информированное добровольное согласие относится ко всем видам перечисленных в Перечне медицинских вмешательств, независимо от того, в какой медицинской организации  далее эти вмешательства производятся.

Согласно п. 2 договора № 15/11 от 01.01.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию, заключенного между истцом и ответчиком,  страховая медицинская организация  вправе:

п. 2.1  получать от Организации сведения, необходимые  для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению  медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку  их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность  и сохранность в соответствии  с требованиями законодательства Российской Федерации;

п. 2.2 при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию  и (или) уплаты Организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4 договора № 15/11 от 01.01.2015 страховая медицинская организация обязуется:

п. 4.1  оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно;

п. 4.2  до 25 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации;

п. 4.3  проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В п. 7, 8 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) закреплено, что страховая медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования  на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и отвечает по обязательствам, возникающим из указанных договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров (ст. 19 указанного закона).

Типовой формой Договора на оказание и оплату медицинской помощи предусмотрена обязанность страховой медицинской организации (п 4.3.) проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные Порядком организации контроля.

В соответствии с пп. 10 п. 2 ст. 38, пп. 2 п. 3 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинской организации, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, и предъявление штрафных санкций к медицинской организации по итогам такого контроля является обязанностью страховой медицинской организации.

Согласно п. 4 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая   экспертиза   -  это  установление   соответствия  фактических    сроков    оказания    медицинской    помощи,    объема предъявленных  к оплате  медицинских услуг записям  в  первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Порядок проведения медико-экономической экспертизы регламентирован «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок организации контроля), утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230. 

В п. 16 Порядка организации контроля закреплено, что при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях.

В п. 17 Порядка организации контроля определено, что объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее:

при оказании медицинской помощи стационарно - 8%; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%; при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8%. При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3% от числа поданных на оплату случаев (в этом пункте и далее - в редакции, действовавшей до 11.02.2016).

П. 18 Порядка организации контроля устанавливает возможность проведения тематической медико-экономической экспертизы. В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.

По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в случае проведения плановой медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации (п. 19 Порядка  организации контроля).

Ст. 57 Порядка организации контроля определены варианты исполнения страховой медицинской организацией  обязательств по направлению Актов контроля в медицинские организации, в том числе такой способ как: Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. 

Возможность ведения электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи закреплена ст. 56 Порядка организации контроля.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 68 Порядка проведения контроля при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с Планом проведения контроля на декабрь 2015 г. (л. д. 131 том 2) ООО «СК «Медика-Томск» провело плановую тематическую медико-экономическую экспертизу и направило 12.01.2016 в адрес истца  Акт  медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный) № 6357 от 25.12.2015 (л. д. 18-19 том 1, 132-133 том 2) посредством направления документа в электронной форме, подписанного электронно-цифровой подписью руководителя, посредством сети VIPnet, данное сообщение было получено и прочитано представителем истца. Направление документа и получение его истцом подтверждается принт-скрином отчета об отправке/доставке документа из сети VIPnet (л. д. 134 том 2).

Соответственно, суд считает, что направление ответчиком Акта медико-экономической экспертизы, подписанного электронно-цифровой подписью, истцу по защищенному каналу сети VIPnet не противоречит нормам и правилам, закрепленным в Порядке проведения контроля.

Ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ, пп. 73-76 Порядка организации контроля установлено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Судом установлено, что истец не подавал претензию на Акт № 6357 от 25.12.2015 в Территориальным фонд обязательного медицинского страхования Томской области, реэкспертиза спорных случаев не проводилась.

Произведенный ответчиком расчет не подлежащей оплате  суммы 477 руб. истцом не оспорен.

В связи с тем, что для  обжалования данного Акта установлен срок 15 рабочих дней, уведомление об уменьшении подлежащей  оплате суммы за оказанные услуги правомерно направлено ответчиком применительно  к счету за февраль 2016 года, при этом  уменьшение финансирования произведено на сумму нарушений, выявленных  за проверяемый период  с 02.06.2015 по 07.10.2015.

Сумма нарушений рассчитывается на основании Приложения № 33 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2015 год от 04.02.2015 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), размеров и условий применения финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области (в том числе для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)» (л. д. 136-145 том 2). 

Пунктом 4.3 Приложения № 33 предусмотрено, что при отсутствии  в первичной документации  информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица  от медицинского вмешательства сумма, не подлежащая оплате/уменьшение оплаты, возмещения составляет  десять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

При выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация  вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию  и (или) уплаты медицинской организацией  штрафов (п. 2.2 договора № 15/11).

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что, установив в результате проведенной  проверки и медико-экономической экспертизы  факты нарушения истцом   при оказании медицинской помощи, ответчик правомерно, в соответствии с условиями договора № 15/11 от 01.01.2015   и Тарифного соглашения  на оплату медицинской помощи  по ОМС на территории Томской области  на 2015 год от 04.02.2015 (Приложение № 33), уменьшил истцу оплату  медицинских услуг  на 477 руб.  в феврале 2016 года.

С учетом изложенного, требование истца о взыскании с ответчика 477 руб.  задолженности  за оказанные медицинские услуги не подлежит удовлетворению.

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии с ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска  отказать.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья                                                      И.А.Белоконь