АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-9466/2018

12 декабря 2018 года

г. Сыктывкар

Резолютивная часть решения объявлена 06 декабря 2018 года, полный текст решения изготовлен 12 декабря 2018 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи  Голубых В.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании 29.11.2018 и 06.12.2018 дело по иску

акционерного общества «Монди Сыктывкарский ЛПК» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Республике Коми (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>)

третье лицо: Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

о  взыскании задолженности и неустойки

при участии:

от истца: ФИО2 – по доверенности от 01.10.2018 (до и после перерыва), ФИО3 – по доверенности от 22.10.2018 № 605 (до и после перерыва), 

от ответчика: ФИО4 (до и после перерыва) и ФИО5 (до перерыва) – по доверенности от 01.11.2018 ,

от третьего лица: ФИО6 – по доверенности от 20.12.2017№ 37/17 (до и после перерыва),

установил:

Акционерное общество «Монди Сыктывкарский ЛПК» (далее - АО «Монди СЛПК») обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Россгострах – Сыктывкар – Медицина» (далее ООО «РГС-Медицина») о взыскании задолженности в размере 430 455 руб. 16 коп. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 31 от 01.01.2015, пени в сумме 16 759 руб. 05 коп. за неоплату медицинской помощи за период с 19.01.2018 по 25.06.2018 и расходов по оплате государственной пошлины.

Определением суда от 20.07.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми». 

Ответчик в отзыве на иск от 06.08.2018 № 3994 (т. 2, л.д. 26-32) с требованиями истца не согласился, указал, что истец не представил доказательства обращения в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на выделение дополнительных объемов; истец не представил доказательства, подтверждающие повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц. Ответчик указал, что без результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи спорных случаев, подтвердить или опровергнуть законность выставленных к оплате счетов не представляется возможным. 

Третье лицо в отзыве на иск от 01.08.2018 с требованиями истца не согласилось, указало, что истец не представил доказательства оказания медицинской помощи на сумму 430 455 руб. 16 коп. (т. 1, л.д. 145-150).

Истец представил возражения от 13.08.2018 (т. 2, л.д. 36-43) на отзыв ответчика и третьего лица.

Ответчик в дополнениях к отзыву от 06.11.2018 № 5744 (т. 2, л.д. 95-100) сообщил о смене своего наименования на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>), дополнительно пояснил, что на территории Республики Коми деятельность ведется филиалом ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Республике Коми.  

Также ответчик указал на необоснованность требований, пояснил, что спариваемая сумма задолженности образовалась вследствие превышения истцом объемов оказания медицинской помощи, ответчик не мог исполнить своего обязательства по оплате дополнительных услуг, поскольку целевые денежные средства для оплаты объемов выполненных истцом, сверх установленных для истца объемов, в распоряжение ответчика не поступили.

Определением арбитражного суда от 09.11.2018 изменено наименование ответчика – общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Россгострах – Сыктывкар – Медицина» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>) на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Республике Коми (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>).

Истец в дополнительных пояснениях от 08.11.2018 № 24 (т. 2, л.д. 136-141) указал на отсутствие правовых оснований для снижения объемов медицинской помощи, на нарушения нормативных требований при формировании объемов медицинской помощи в 2017 году, а также указал на необоснованный отказ в оплате сверх нормативного объема.

Представители истца в судебном заседании на исковых требованиях настаивали.

Представители ответчика в судебном заседании поддержали доводы, изложенные в отзыве на иск.

Представитель третьего лица в судебном заседании также поддержал доводы, изложенные в отзыве на иск.

В судебном заседании в соответствии со ст. 163 Арбитражного процессуального кодекса РФ  (далее – АПК РФ) был объявлен перерыв с 29.11.2018 по 06.12.2018 до 15 час. 15 мин., объявление о котором размещено на сайте Арбитражного суда РК.

Исследовав материалы дела, заслушав доводы сторон, суд установил следующее.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Между ООО «РГС-Медицина» (страховая медицинская организация) и АО «Монди СЛПК» (организация) заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 31 от 01.01.2015 (далее – договор) (т. 1, л.д. 16-34).

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательною медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п. 5.1 договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу п. 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми в соответствии с протоколом заседания № 99 от 28.12.2016 (т. 2, л.д. 12-15) для медицинской организации АО «Монди СЛПК» были установлены объемы: 486 случаев лечения дневного стационара, из которых: 449 случая - для застрахованных лиц в страховой медицинской организашш «РГС-Медицина» и 37 для страховой медицинской организации «СОГАЗ-Мед». Заявлено медицинской организацией АО «Монди СЛПК» на 2017 год было 600 случаев лечения дневного стационара.

Письмом № 45 от 14.02.2017 АО «Монди СЛПК», направленным в Рабочую группу при Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в РК, просило увеличить утвержденные годовые планы за период с 21.12.2016 по 20.12.2017 по дневному стационару на 79 законченных случаев  (т. 1, л.д. 51-52).

В декабре 2017 года страховая медицинская организация направила в адрес АО «Монди СЛПК» дополнительное соглашение №7 от 29.12.2017 к договору № 31 от 01.01.2015, Приложениями № 1 предусмотрены объемы случаев лечения: 449 – протокол № 101, 453 - протокол № 110, 444 – протокол № 112,  427 – протокол 114.

Таким образом, объемы случаев лечения дневного стационара на 2017 год по программе ОМС неоднократно менялись.

В обоснование заявленных требований истец представил:

- счет на оплату № 01 от 20.12.2017 на сумму 1 745 420,24 руб., 

- акт № 110057/9229 от 26.12.2017, согласно которому отказано в оплате 33 случая лечения дневного стационара на сумму 430 455,16 руб.,

- акты сверки расчетов  за 2017 год 

- справку гл. врача от 20.06.2018 о перевыполнении первоначально установленного объема на 12 случаев лечения (т. 1, л.д. 35-39, 71).

Истец направил в адрес ответчика претензию от 29.12.2017 № 441 (т. 1, л.д. 40-44).

Ответчик в ответе на претензию от 02.02.2018 № 555 с требованиями истца не согласился (т. 1, л.д. 45-50).

Неисполнение ответчиком требований истца послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Из пояснений представителей истца следует, что отказ в оплате таких услуг был осуществлен на основании установленных законом и договором положений об оплате таких услуг только в пределах выделенных объемов территориальной программы ОМС. 

Вместе с тем, суд пришел к выводу, что в отсутствие доказательств ненадлежащего качества оказанных истцом медицинских услуг населению отказ в их оплате является неправомерным в силу следующего.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

В целях реализации конституционных прав и свобод граждан законодательно закреплены условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи населению, участие медицинских учреждений разных форм собственности в программе обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом, как следует из действующего правового регулирования  вопросов возмещения медицинским учреждениям оказанных ими медицинских услуг застрахованным лицам (населению) (ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, п. 110 Правил ОМС), а также заключенного в соответствии с ними спорного договора  между сторонами, оплата медицинской помощи производится в пределах объемов, уставленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Вместе с тем, на законодательном уровне также закреплено правило о недопустимости отказа пациенту в оказании  медицинской помощи, а также право пациента на выбор медицинского учреждения, что при наличии существующего порядка возмещения медицинским учреждениям расходов на оказанные им услуги застрахованному населению по программе ОМС (согласно выделенным объемам) указывает на несовершенность такого правового регулирования. В таком случае медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС,  обязано оказать бесплатную медицинскую помощь любому обратившемуся к нему застрахованному лицу, при этом не получая возмещение по оплате таких услуг со ссылкой на превышение установленного в отношении него территориальной программой ОМС объема медицинской помощи.

Так, в силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ к числу основных принципов охраны здоровья граждан относятся приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанная правовая норма носит лишь организационный характер, направленный на установление комиссионного порядка перераспределения средств территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями с учетом анализа заболеваемости населения, объемов фактического оказания услуг разными медицинскими учреждениями в динамике и т.д. Иное, а именно неизменность предоставленного медицинской организации объема территориальной программы ОМС, отсутствие при этом учета фактически оказанной медицинской помощи, повлекло бы за собой одновременный дефицит и профицит таких средств у разных медицинских учреждений, дисбаланс обеспечения медицинской помощью населения, послужило бы проявлением ограничения конкуренции  между медицинскими учреждениями, а также нарушение прав пациентов на выбор лечебного учреждения и врача. 

Потребность населения в медицинской помощи не может ограничиваться пределами, установленными нормативно, поскольку является объективным показателем.

В случае обращения пациента за медицинской помощью в конкретное медицинское учреждение такая помощь подлежит оплате из средств ОМС однократно и только указанному учреждению, что не может ущемлять прав других медицинских учреждений, в которые данный пациент не обратился (в том числе по месту своего прикрепления), а также необоснованно увеличивать затраты средств территориальной программы ОМС, поскольку такое обращение пациента это объективный фактор, не зависящий от конкретного медицинского учреждения, не имеющего права отказать пациенту в медицинской помощи.  

Указание ответчика и третьего лица на необходимость планирования истцом своей деятельности и перенаправления пациентов в другие организации в случае достижения лимита выделенных ему средств территориальной программы ОМС, в связи с изложенным, признается судом несостоятельной.

Таким образом,  приведенное законодательное регулирование не может толковаться как допускающее освобождение страховой организации от обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи исключительно по мотиву превышения установленных объёмов. Иной подход приводил бы к ущемлению прав медицинских организаций вследствие безвозмездного пользования их услугами.

В силу части 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация вправе обратиться за предоставлением дополнительных средств в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно части 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

При этом, негативные последствия несоответствия утверждённого объёма медицинской помощи фактическим потребностям не могут быть возложены на пациентов либо медицинские организации.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что истцом не оспорено решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми в части не выделения ему дополнительного объема средств ОМС также судом отклоняются, поскольку недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования.

Обращение АО «Монди СЛПК» является правом медицинской организации и последней было выполнено.

В силу пункта 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных истцом услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа Обществу в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС.

Кроме того, как разъяснено в пункте 4 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31.05.2011 № 145 «Обзор практики рассмотрения арбитражными судами дел о возмещении вреда, причиненного государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами», тот факт, что ненормативный правовой акт не был признан в судебном порядке недействительным, а решение или действия (бездействие) государственного органа - незаконными, сам по себе не является основанием для отказа в иске о возмещении вреда, причиненного таким актом, решением или действиями (бездействием). В названном случае суд оценивает законность соответствующего ненормативного акта, решения или действий (бездействия) государственного или муниципального органа (должностного лица) при рассмотрении иска о возмещении вреда.

Таким образом, судебная защита прав истца по вопросу возмещения ему стоимости оказанной медицинской помощи не может быть поставлена в зависимость от оспаривания им решений государственного органа.

Ответчик и третье лицо контррасчет суммы иска не представили, возражений относительно сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной истцом сверх выделенного объема, а также примененных им тарифов, не заявили, как и не представили доказательств отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

При таких обстоятельствах суд признает требования истца подлежащими удовлетворению, поскольку оказанные истцом сверх установленного объема на 2017 год медицинские услуги являются страховыми случаями в рамках программы ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объеме.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которое он ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно ст. 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статья 310 Гражданского кодекса РФ предусматривает недопустимость одностороннего отказа от исполнения обязательств и одностороннего изменения его условий, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Проанализировав имеющиеся в деле доказательства в их совокупности, арбитражный суд пришел к выводу о том, что исковые требования истца о взыскании задолженности подлежат удовлетворению в размере 430 455 руб. 16 коп.

Кроме того, истец просит взыскать с ответчика пени в сумме 16 759 руб. 05 коп. за неоплату медицинской помощи за период с 19.01.2018 по 25.06.2018.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков (п. 1 ст. 330 Гражданского кодекса РФ).

Неустойка является одним из способов обеспечения исполнения обязательств, средством возмещения потерь кредитора, вызванных ненадлежащим исполнением должником своих обязательств. 

Суд отказывает истцу в удовлетворении требований о взыскании пени, поскольку истцом заявлены требования об оплате медицинских услуг, оказанных сверх установленных договором количества, без решения Комиссии,  ответчик  оплатить их не мог, что явилось бы для него нарушением законодательства и повлекло неблагоприятные последствия.  

На основании ч. 1 ст. 110 АПК РФ в случае, если исковое заявление удовлетворено частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных требований. 

Истцом при обращении с иском в суд была оплачена государственная пошлина в размере 11 944 руб., что подтверждается платежным поручением № 216187 от 26.06.2018.

Учитывая размер заявленных и удовлетворенных исковых требований, с ответчика в пользу истца следует взыскать расходы по уплате государственной пошлины в размере 11 496 руб. 41 коп. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: 

<

***>; ОГРН: 

<

***>) в пользу акционерного общества «Монди Сыктывкарский ЛПК» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 430 455 руб. 16 коп. долга и 11 496 руб. 41 коп. расходов по оплате государственной пошлины.

В остальной части иска отказать.

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г. Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья                                            В.В. Голубых