ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А26-12596/2019

19 октября 2020 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     14 октября 2020 года

Постановление изготовлено в полном объеме  19 октября 2020 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  М. Л. Згурской

судей  Н. О. Третьяковой, ФИО3

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем судебного заседания       Т. Э. Борисенко

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-23481/2020)  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия

на решение Арбитражного суда  Республики Карелия от 20.07.2020 по делу № А26-12596/2019 (судья Александрович Е.О.), принятое

по иску ФКУЗ «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по  Республике Карелия»

к  ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД»

3-е лицо:  Министерство здравоохранения Республики Карелия,  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия

о взыскании

при участии:  

от истца: не явился (извещен)

от ответчика: не явился (извещен)

от 3-го лица: не явился (извещен)

установил:

Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; далее – учреждение, истец), уточнив требования в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; далее – страховая компания, ответчик) о взыскании 13 190 821 руб. 22 коп.. задолженности по договорам от 29.12.2016, от 29.12.2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2017 по 31.12.2018.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Республики Карелия (далее – Министерство) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее – ТФОМС РК).

Решением суда от 20.07.2020 иск удовлетворен.

В апелляционной жалобе ТФОМС РК просит решение суда отменить и вынести по делу новый судебный акт, ссылаясь на нарушение норм материального права. В обоснование апелляционной жалобы ТФОМС РК указывает, что решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия), которыми истцу отказано в корректировке объемов предоставления медицинской помощи, учреждением в установленном законом порядке не обжаловались. По мнению подателя жалобы, в соответствии с законодательством страховая компания не обязана оплачивать объемы медицинской помощи, превышающие установленные комиссией.

Представители лиц, участвующих в деле,  извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в суд апелляционной инстанции не явились. Ходатайство об отложении рассмотрения апелляционной жалобы сторонами не заявлено. С заявлением о принятии участия в судебном заседании путем проведения онлайн-заседания стороны не обращались. Апелляционная инстанция считает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие лиц, участвующих в деле, поскольку они извещены надлежащим образом, а материалы дела и характер спора позволяют рассмотреть дело без их участия в соответствии с пунктом 3 статьи 156, пунктом 1 статьи 266 АПК РФ.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции,  между учреждением (организация) и страховой компанией (страховая медицинская организация) заключены договоры аналогичного содержания на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2016, от 27.12.2017 (далее – договоры), по условиям которых  организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда обязательного медицинского страхования  путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 и 25 числа каждого месяца включительно.

В течение 2017 – 2018 годов учреждение оказывало медицинскую помощь застрахованным лицам по договорам в рамках территориальной программы ОМС и в адрес страховой компании выставлялись счета на оплату оказанной медицинской помощи.

В связи с превышением годового норматива подушевого финансирования (на 2017 и 2018 годы) страховая медицинская организация отказала учреждению в принятии к оплате и оплате оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи на сумму 13 190 821 руб. 22 коп., в том числе: за апрель 2017 года - на сумму 1 132 323 руб.; за июнь 2017 года - на сумму 1 383 613 руб.; за июль 2017 года - на сумму 662 868 руб.; за август 2017 года - на сумму 682 500 руб.; за сентябрь 2017 года - на сумму 779 720 руб.; за октябрь 2017 года - на сумму 1 051 953 руб.; за ноябрь 2017 года - на сумму 152 082 руб.; за декабрь 2017 года - на сумму 1 722 733 руб.; за март 2018 года - на сумму 459 290 руб.; за апрель 2018 года - на сумму 1 010 351 руб.; за май 2018 года - на сумму 467 299 руб.; за июнь 2018 года - на сумму 905 768 руб.; за июль 2018 года - на сумму 436 752 руб.; за август 2018 года - на сумму 574 229 руб.; за сентябрь 2018 года - на сумму 671 028 руб.; за октябрь 2018 года - на сумму 771 779 руб.; за ноябрь 2018 года - на сумму 961 194 руб. 24 коп.; за декабрь 2018 года - на сумму 1 067 467 руб. 62 коп.

В соответствии с пунктами 5.6, 5.8 договоров на организацию возложена обязанность по представлению страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон №326-ФЗ) и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

Учреждение направило Обществу следующие счета на оплату: 

от 04.05.2017 № 15/03 на сумму 1 851 933 руб. 76 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 1 132 323 руб. (акт медико-экономического контроля от 16.05.2017 № 042017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.05.2017 № 042017-100712); 

от 05.07.2017 № 21/03 на сумму 1 772 712 руб. 52 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 1 383 613 руб. (акт медико-экономического контроля от 14.07.2017 № 062017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.07.2017 № 062017-100712); 

от 02.08.2017 № 23/03 на сумму 910 653 руб. 04 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 662 868 руб. (акт медико-экономического контроля от 15.08.2017 № 072017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.08.2017 № 072017-100712); 

от 05.09.2017 № 25/03 на сумму 984 270 руб. 20 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 682 500,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 15.09.2017 № 082017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.09.2017 № 082017-100712); 

от 05.10.2017 № 31/03 на сумму 1 108 088 руб. 36 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 779 720 руб. (акт медико-экономического контроля от 13.10.2017 № 092017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.10.2017 № 092017-100712); 

от 03.11.2017 № 34/03 на сумму 1 436 434 руб. 76 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 1 051 953 руб. (акт медико-экономического контроля от 16.11.2017 № 102017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.11.2017 № 102017-100712);

от 01.12.2017 № 36/03 на сумму 2 006 292 руб. 64 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 152 082 руб. (акт медико-экономического контроля от 18.12.2017 № 112017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.12.2017 № 112017-100712); 

от 01.01.2018 № 1/03 на сумму 1 886 739 руб. 28 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 1 722 733 руб. (акт медико-экономического контроля от 15.01.2018 № 122017-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.01.2018 № 122017-100712); 

от 01.04.2018 № 11/03 на сумму 1 908 189 руб. 42 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 459 290 руб. (акт медико-экономического контроля от 16.04.2018 № 032018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.04.2018 № 032018-100712); 

от 07.06.2018 № 17/03 на сумму 1 773 920 руб. 88 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 1 010 351 руб. (акт медико-экономического контроля от 20.06.2018 № 042018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.06.2018 № 042018-100712); 

от 07.06.2018 № 19/03 на сумму 1 008 079 руб. 50 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 467 299,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 03.07.2018 № 052018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 10.07.2018 № 052018-100712); 

от 02.07.2018 № 23/03 на сумму 1 149 503 руб. 20 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 905 768 руб. (акт медико-экономического контроля от 19.07.2018 № 062018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.07.2018 № 062018-100712); 

от 06.08.2018 № 26/03 на сумму 720 432 руб. 52 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 436 752,00 рублей (акт медико-экономического контроля от 16.08.2018 № 072018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.08.2018 № 072018-100712); 

от 03.09.2018 № 29/03 на сумму 869 044 руб. 32  коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 574 229 руб. (акт медико-экономического контроля от 11.09.2018 № 082018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.09.2018 № 082018-100712); 

от 05.10.2018 № 34/03 на сумму 936 198 руб. 26 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 671 028 руб. (акт медико-экономического контроля от 11.10.2018 № 092018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.10.2018 № 092018-100712); 

от 06.11.2018 № 37/03 на сумму 1 253 203 руб. 02 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 771 779 руб. (акт медико-экономического контроля от 12.11.2018 № 102018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.1 1.2018 № 102018-100712); 

от 03.12.2018 № 41/03 на сумму 1 480 964 руб. 94 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 961 194,24 рублей (акт медико-экономического контроля от 11.12.2018 № 112018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 28.12.2018 № 112018-100712); 

от 09.01.2019 № 2/03 на сумму 1 370 913 руб. 62 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 1 071 788,62 рублей (акт медико-экономического контроля от 11.01.2019 № 122018-100712-МЭК, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.01.2019 № 122018-100712).

Общая сумма неоплаты оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС за период с 01.01.2017 по 31.12.2018 в связи с превышением годового норматива подушевого финансирования составила 14 897 270 руб. 86 коп.

Учреждение направило в адрес страховой компании претензию с требованием оплатить имеющуюся задолженность.

Претензия истца оставлена ответчиком без исполнения, что явилось основанием для обращения учреждения в суд с настоящим иском.

Суд, признав заявленные учреждением требования обоснованными по праву и по размеру, удовлетворил иск.

Апелляционная инстанция не находит оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных этим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

При рассмотрении спора суд обоснованно исходил из того, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи. 

Превышение объема фактически оказанных учреждением услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа учреждению в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС.

В данном случае оказанные учреждением медицинские услуги не были оплачены страховой компанией только по тому основанию, что объем медицинской помощи, фактически оказанный учреждением, превышал объем медицинской помощи, утвержденный решением комиссии. Из актов медико-экономического контроля, представленных истцом следует, что в них в качестве нарушения указано: включение в реестр медицинской помощи сверх территориальной программы ОМС.

ТФОМС не оспаривается, что учреждение обращалось в комиссию по вопросу корректировки объемов медицинской помощи, однако ему было в этом  отказано.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд пришел к выводу о том, что учреждение оказало услуги надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. 

Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой ОМС, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, суду в материалы дела не представлено.

Экспертиза качества и объема оказанных услуг в установленном порядке не проводилась. Ходатайство о проведении судебной экспертизы ответчиком не заявлено.

Из материалов дела не усматривается, что ответчик обращался в ТФОМС за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда и ему было отказано в этом в силу наличия какого-либо из перечисленных в части 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ оснований.

Таким образом, суд обоснованно взыскал с ответчика 13 190 821 руб. 22 коп.. задолженности.

Доводы ТФОМС РК, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые бы влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда  Республики Карелия  от 20.07.2020 по делу        №  А26-12596/2019  оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

ФИО2

Судьи

Н.О. Третьякова

 ФИО3