СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

город Томск                                                                                         Дело № А27-20063/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 15 мая 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 19 мая 2023 года.

 

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Кривошеиной С. В.

судей Павлюк Т. В., Хайкиной С. Н.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1 с использованием средств аудиозаписи в режиме веб-конфренции рассмотрел апелляционную жалобу  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (№07АП-2899/2023) на решение от 02.03.2023 Арбитражного суда Кемеровской области по делу №А27-20063/2022 (судья Н.Н. Гатауллина), по заявлению общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-М», город Москва (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, Кемеровская область, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании частично недействительным акта проверки от 26.07.2022,

В судебном заседании принимают участие:

От заявителя: ФИО2 по дов. от 31.12.2022. диплом; ФИО3 по дов. от 31.12.2022, диплом,

От заинтересованного лица: ФИО4 по дов. от 03.02.2023, диплом, 

 

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах -М» (далее - заявитель, ООО СК «Ингосстрах-М», СМО, Общество) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением, уточненным в порядке части 1 статьи 49 Арбитражного кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС, Фонд) о признании недействительным акта проверки целевого использования средств обязательного медицинского страхования в СМО в Филиале ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово №30945 от 26.07.2022 в части вывода, изложенного в пункте 21 раздела «Выводы» о необходимости уплатить в бюджет ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса штрафные санкции в размере 652 893,86 руб., а также в части выводов, изложенных в пунктах 11,15,17, 22 раздела «Выводы».

Также заявитель просит обязать заинтересованное лицо устранить нарушение прав и законных интересов заявителя путем перечисления филиалу ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Кемерово 1707,47 руб.

Решением от 02.03.2023 Арбитражного суда Кемеровской области заявленные требования удовлетворены. 

Не согласившись с указанным решением,  Фонд  обратился в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение арбитражного суда и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований.

В обоснование жалобы ее податель ссылается на следующее:

- по эпизоду привлечения к ответственности за включение в регистр застрахованных лиц недостоверных сведений  вывод суда о необоснованности привлечения к ответственности является неправомерным; между ТФОМС и СМО отношения носят административно-правовой, а не гражданско-правовой характер; в разъяснениях ФНС России указано, что любые заполненные реквизиты сведений, не соответствующие действительности, можно отнести к недостоверным, в том числе ошибки и опечатки;

- в отношении эпизода о признании недействительным требования Фонда об уплате штрафных санкций в размере 427 893,86 руб. выводы суда также являются необоснованными: в случае оказания медицинской помощи, связанной с проведением эндоскопических исследований, экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) обязан проводить эксперт по специальности «эндоскопия»,  а не эксперт по специальности «онкология»; из Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, направленных письмом ФОМС от 30.08.2018 № 10868/30/и следует, что участие эксперта по специальности «онкология» обязательно только при проведении мультидисциплинарной экспертизы; оснований для тематической ЭКМП, проводимой экспертом по специальности «онкология» по случаям оказания медицинской помощи, включенным страховой медицинской организацией в Акт ЭКМП от 23.07.2021№ 17350 (эзофагогастродуоденоскопия. видеоколоноскопия. биопсия трахеи, бронхов при бронхоскопии) по застрахованному лицу с полисом № 4258410835000011, не имелось;  в отношении проведения экспертиз, оформленных актами № 13478 от 31.03.2021, № 15412 от 26.04.2021 и проведения ЭКМП врачом - экспертом по профилю «анестезиология и реаниматология» ФИО5 по случаям оказания медицинской помощи по профилю «скорая медицинская помощь» выводы суда неправомерны, поскольку, как следует из профессиональных стандартов, без дополнительной специализации «скорая медицинская помощь» врач-анестезиолог-реаниматолог не вправе осуществлять деятельность в качестве врача скорой медицинской помощи (в том числе в специализированной бригаде); в случае биологической смерти пациента до приезда бригады скорой медицинской помощи, отсутствует необходимость в реанимационных мероприятиях;

- по эпизоду о наличии оснований для уменьшения финансирования филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово на сумму 179 733,86 руб. (100 % регрессных исков) за непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) (за исключением случаев причинения вреда вследствие несчастного случая на производстве) суд не учел, что заявителем не были приняты исчерпывающие меры к получению информации, необходимой для предъявления таких исков.

В порядке статьи 262 АПК РФ от ООО СК «Ингосстрах-М» поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором с доводами апеллянта не согласилось, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

От Фонда поступили возражения на отзыв с приложением копии приказа от 22.03.2019 № 89; от  ООО СК «Ингосстрах-М» - пояснения по делу.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал доводы апелляционной жалобы;  представители Общества против ее удовлетворения возражали по доводам отзыва.

Представителем Фонда заявлено ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительного доказательства – приказа ТФОМС Кемеровской области от 22.03.2019 № 89 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания».

Рассмотрев указанное ходатайство Фонда, апелляционный суд на основании статьи 268 АПК РФ приобщил его к материалам дела в целях наиболее полного исследования всех обстоятельств по делу.

На приобщении к материалам дела приложенных к апелляционной жалобе доказательствах (приложения №№ 2,3,4) представитель Фонда не настаивал, в связи с чем они будут возвращены в его адрес.

Проверив законность и обоснованность решения арбитражного суда первой инстанции в порядке статьи 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, пояснений, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции считает решение арбитражного суда не подлежащим отмене по следующим основаниям. 

Согласно материалам дела, между заявителем и заинтересованным лицом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2017, который был пролонгирован на 2021 год (далее - Договор о финансовом обеспечении).

На основании приказа ТФОМС от 20.07.2022 в филиале ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Кемерово проведена плановая комплексная проверка целевого использования средств обязательного медицинского страхования в страховой медицинской организации за период с 01.01.2021 по 31.12.2021.

По результатам проверки Фондом составлен акт проверки целевого использования средств обязательного медицинского страхования в филиале ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» от 26.07.2022 № 30945 (далее - Акт проверки), в соответствии с которым предлагается уплатить штрафные санкции в размере 652 893,86 руб. в бюджет ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса.

Исходя из пункта 21 Акта проверки, сумма штрафных санкций в размере 652 893,86 руб. складывается из следующих сумм:

-   225 000 руб. (ведение персонифицированного учета сведений в обязательном медицинском страховании с нарушением установленного порядка: внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, пункт 2.2 Акта проверки);

-   427 893,86 руб. (нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов, пункт 6.2 Акта проверки).

Кроме того, пунктом 22 Акта проверки, ТФОМС предписал заявителю уменьшить финансирование филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово на сумму 179 733,86 руб. (100% регрессных исков) за непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) (за исключением случаев причинения вреда вследствие несчастного случая на производстве) при наличии информации у страховой медицинской организации (пункт 5.12 Акта проверки).

Письмом от 19.08.2022 исх. № 5380 Фонд уведомил Общество об уменьшении финансирования на сумму 179 733,86 руб.

Письмом от 19.08.2022 исх. № 606 заявитель уведомил Фонд о сформировавшемся недостатке целевых средств и запросил для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в июле 2022 года, целевые средства в размере 179 733,86 руб.

Фондом издано распоряжение от 19.08.2022 № 247 о перечислении заявителю целевых средств в запрошенном размере (платежное поручение от 19.08.2022 № 395207).

Средства, предоставленные страховой медицинской организации (далее также – СМО), перечислены в рамках возвращенных ею целевых средств, не дифференцированных подушевых нормативов.

Вместе с тем применение финансовой санкции привело к уменьшению средств страховой медицинской организации на ведение дела, определяемых с учетом положений пункта 2 части 4, части 18 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС), пункта 2.9.1 договора о финансовом обеспечении, в процентах от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам -1707,47руб. (179733,86 руб. х 0,95%).

Общество, полагая, что Акт проверки в части вывода, изложенного в пункте 21 раздела «Выводы» о необходимости уплатить в бюджет ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса штрафные санкции в размере 652 893,86 руб., а также в части выводов, изложенных в пунктах 11,15,17, 22 раздела «Выводы» не соответствует закону, нарушает его права и законные интересы, обратилось в суд с заявлением.

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования заявителя, пришел к выводу об их обоснованности, правомерно исходя из следующего.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются  Федеральным законом № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями (СМО) и медицинскими организациями (далее также – МО), в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пунктам 1, 2  Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н (далее – Порядок № 255н), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд) осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховые медицинские организации), (филиалов страховых медицинских организаций) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации); контроль осуществляется путем проведения проверок.

В соответствии со статьями 2, 6, 10, 11, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ) средства ОМС приравнены по правовому режиму к бюджетным средствам и являются средствами бюджетной системы Российской Федерации; бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации.

Согласно статье 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов должны осуществляться исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации. 

Под нецелевым использованием бюджетных средств признается направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств (статья 306.4 БК РФ). Нецелевое использование  средств ОМС является основанием для их возврата.

Как указано выше,  между Фондом и ООО «СК «Ингосстрах-М» заключен Договор о финансовом обеспечении от 01.02.2017, соответствующий типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н (далее - типовая форма договора). Согласно п. 12 указанного договора его действие пролонгировано на 2018 - 2021 годы.

В целях приведения положений договора в соответствие с изменившимся законодательством сторонами 28.06.2021 заключено дополнительное соглашение  к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2017 год, пролонгированному на 2018 - 2021 годы.

В соответствии с Договором о финансовом обеспечении Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой организации в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

Как следует из пункта 2.6 Договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация обязуется: представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ.

Страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий договора в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 6.4 Договора ).

Приложением № 3 к Договору о финансовом обеспечении установлен перечень санкций за нарушение договорных обязательств (далее - Перечень санкций).

В соответствии с пунктом 2.3 Перечня санкций предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения в виде штрафа в размере 3000 рублей за каждый случай внесения недостоверных сведений.

Согласно подпункту 4 пункта 2 статьи 44 Федерального закона № 326-ФЗ, подпункту 4 пункта 3 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (далее - Порядок ведения персонифицированного учета), при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение в том числе сведений о месте рождения застрахованных лиц.

Фондом при проверке установлено нарушение Обществом указанных положений.

Согласно пункту 2.2 Акта проверки Фондом за проверяемый период по состоянию на 08.07.2022 проанализированы на предмет достоверности сведения о месте рождения застрахованных лиц, внесенные в регистр застрахованных СМО, выявлены ошибки у 75 застрахованных граждан (перечень ошибок в виде таблицы в части указания места рождения застрахованных лиц приведен в Приложении № 2 к Акту проверки).

В пункте 11 в разделе «Выводы» Акта проверки также указано, что в нарушение вышеуказанных норм по 75 гражданам в регистр застрахованных лиц СМО внесены сведения, не соответствующие данным документа, удостоверяющего личность.

За допущенное нарушение на СМО наложен штраф в размере 3 000,00 рублей за каждый случай нарушения (72 случая), всего - 216 000,00 (72*3000) рублей. При этом Фондом приняты во внимание возражения заявителя относительно задвоенности случаев (в количестве трех штук).

Удовлетворяя требования Общества по данному эпизоду и признавая незаконными выводы Фонда, суд первой инстанции правомерно учел, что согласно пункта 2.3. Перечня санкций предусмотрена ответственность за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.

В данном случае Общество не осуществляло внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных недостоверных сведений (информацию, которая не имеет места в реальности во время, к которому относятся распространяемые сведения), поскольку судом из анализа  72 случаев Приложения № 2 Акта проверки фактически установлено наличие опечаток или орфографических ошибок при внесении сведений о месте рождения (в названии местности, региона или города) застрахованного лица, которые не приводят к невозможности идентификации места рождения лица и самого застрахованного лица в регистре.

В частности, установлено, что были перепутаны местами буквы («Кемервоской» вместо «Кемеровской»), вместо написания полностью «Кемеровская область» использовано сокращение «КО», указано «Кемеровская области» вместо «Кемеровская область», отсутствует пробел между словами («гКемерово» вместо «г Кемерово», «г. ГурьевксКемеровская область» вместо «г. Гурьевск Кемеровская область»).

Кроме того, как поясняет Общество в отзыве на жалобу и не опровергнуто Фондом, Приложением № 2 к приказу Минздрава Кузбасса и ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса от 30.04.2020 № 1070/11 является «Формат информационного взаимодействия между ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса, МО и СМО при ведении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, в том числе скорой и высокотехнологичной медицинской помощи», согласно которому при проведении форматно-логического контроля проверяется только соответствие имени архивного файла пакета данных отправителю и отчетному периоду, возможность распаковки архивного файла без ошибок стандартными методами, наличие в архивном файле обязательных файлов информационного обмена. Каких-либо указаний на то, что при наличии опечаток в сведениях о застрахованных лицах счёт будет отклонен, данный документ не содержит. Из анализа  Таблицы № 2 «Файл персональных данных» Приказа следует, что не только наличие каких-либо опечаток в указании места рождения застрахованного лица, но даже отсутствие сведений о месте рождения не будет являться препятствием для идентификации застрахованного лица.

Следовательно, верным является вывод суда о том, что опечатки, совершенные в регистре, не относятся к данным, которые могут исказить сведения о застрахованном лице полностью или в части, или которые могут привести к полной невозможности идентификации лица в регистре.

При этом  опечатки по всем 72 случаям были отредактированы Обществом в ходе проверки.

В связи с изложенным, вывод суда первой инстанции об отсутствии оснований для взыскания штрафа в размере 225 000 руб., предусмотренного положениями пункта 23 Перечня санкций в связи с отсутствием недостоверных сведений в региональном сегменте единого регистра застрахованных является обоснованным.

При этом судом первой инстанции правомерно отклонена ссылка Фонда на необходимость применения к правоотношениям между территориальным фондом и СМО подхода, применяемого к налоговым правоотношениям (согласно письму Федеральной налоговой службы от 09.08.2016 № ГД-4-11/14515 «О налоговой ответственности налоговых агентов» любые заполненные реквизиты сведений, не соответствующие действительности, можно отнести к недостоверным), поскольку, по его мнению, отношения эти носят публично-правовой характер.

Как верно указал суд,  правоотношения между территориальным фондом и страховой медицинской организацией основываются на договоре гражданско-правового характера; перечень санкций в Приложении № 3 к Договору предусмотрен именно за нарушение договорных обязательств по настоящему договору; в разделе III предусмотрена взаимная ответственность сторон за несоблюдение условий договора.

         Кроме того,  в пункте 1 Порядка № 255н прямо предусмотрено осуществление Территориальным фондом контроля за деятельностью СМО путем проведения проверок на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

К тому же, независимо от квалификации правоотношений между Фондом и СМО, как указано выше, опечатки в том виде, в каком они были совершены, не могут  привести к полной невозможности идентификации застрахованного лица в регистре.

С учетом изложенного, суд пришел к правильному выводу о том, что требования Фонда об уплате штрафных санкций по основаниям, предусмотренным пунктом 2.3 Перечня санкций, не соответствуют положениям Федерального закона № 326-ФЗ, Порядку ведения персонифицированного учета.

По эпизоду в части требования об уплате штрафных санкций в размере 427 893,86 руб. (нарушение деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества н условий предоставления медицинской помощи, в том числе: проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов,) судом установлено следующее.

Согласно пункту 6.2 Акта проверки при проверке профильности экспертов качества медицинской помощи и профильности проводимых ими ЭКМП, выявлены следующие факты:

-       неорганизация мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи по акту ЭКМП №17350 от 23.07.2021 (в нарушение пункта 37 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок проведения контроля № 231 н);

-    проведение экспертизы качества медицинской помощи по акту ЭКМП № 13478 от 31.03.2021 и акту ЭКМП №15412 от 26.04.2021 врачом-экспертом по профилю «Анестезиология и реаниматология» ФИО5 по случаю оказания медицинской помощи по профилю «скорая медицинская помощь» (в нарушение пункта 104 раздела XIII Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36), действовавшего в проверяемом периоде.

Указанные нарушения также изложены в пунктах 16, 17 раздела «Выводы» Акта проверки.

Относительно акта ЭКМП №17350 от 23.07.2021 Фондом установлено, что врач-эксперт КМП по профилю «Онкология» проводит ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи по профилю «Эндоскопия». Территориальный фонд полагает, что экспертизу должен был проводить эксперт по специальности «эндоскопия».

Суд первой инстанции в данном случае пришёл к выводу о том, что привлечение врача-эксперта по специальности «онкология» является обоснованным и соответствует профилю основного заболевания; в рассматриваемом случае СМО осуществила выборку на тематическую ЭКМП, в которую включены все случаи лечения и диагностики пациента по онкодиагнозу (с целью объективной оценки наблюдения за пациентом, проходившим лечение по онкологическому заболеванию). При этом диагностические услуги не являются законченными случаями лечения, а несут дополнительную информацию для лечения основного заболевания. Информация, полученная по результатам диагностических процедур, использована при проведении ЭКМП. 

Поддерживая выводы суда первой инстанции, апелляционный суд исходит из следующего.

Согласно пунктам 29, 30 Порядка проведения контроля № 231н экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации. ЭКМП проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи в случаях, предусмотренных пунктом 37 Порядка проведения контроля № 231 н.

Перечень случаев, в которых проводится мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи предусмотрены в пункте 37 Порядка проведения контроля № 231н:

1)   получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;

2)   летальные исходы при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях;

3)   оказание медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств);

4)    возникновение при оказании застрахованному лицу в медицинской организациинового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегосяследствием закономерного прогрессирования основного заболевания, в том числе приоказании медицинской помощи в экстренной форме в период прохождениязастрахованным лицом лечения в плановой форме;

5)      перевод застрахованного лица между медицинскими организациями при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую медицинскую помощь;

6)      отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации.

Согласно пункту 104 Порядка № 36 экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

В соответствии с пунктом 105 Порядка № 36 основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Как установлено судом, экспертиза, по результатам которой был составлен акт ЭКМП № 17350 от 23.07.2021, была проведена по поручению Фонда.

Установив, что пациент проходил лечение по онкологическому заболеванию, Общество осуществило выборку на тематическую ЭКМП, в которую включены все случаи лечения и диагностики пациента по онкологическому диагнозу.

При этом диагностические услуги не являются законченными случаями лечения, а несут дополнительную информацию для лечения основного заболевания. Информация, полученная по результатам диагностических процедур, использованы при проведении ЭКМП.

При изложенных обстоятельствах, суд правомерно указал, что привлечение врача-эксперта по специальности «онкология» является обоснованным и соответствует профилю основного заболевания пациента, отклонив при этом довод Фонда о необходимости проведения мультидисциплинарной экспертизы, учитывая, что рассматриваемый случай не подпадает под перечисленные в пункте 37 Порядка проведения контроля № 231н случаи.

В обоснование своей позиции Фонд ссылается на  Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (письмо ФФОМС от 30.08.2018 № 10868/30/и) (далее - Методические рекомендации от 30.08.2018), на приказ ТФОМС Кемеровской области от 22.03.2019 № 89 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания» (далее – Порядок № 89).

Между тем, в Акте проверки Фонд не вменял Обществу нарушений Методических рекомендаций от 30.08.2018 и Порядка № 89.

Кроме того,  Методические рекомендации, изложенные в письме ФОМС, как правильно указывает в отзыве Общество, не являются нормативным документом обязательным для применения, учитывая, что в соответствии с Приказом ФОМС от 01.06.2011 № 105 (Правила подготовки нормативных правовых актов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и их государственной регистрации) нормативные правовые акты издаются в виде приказов, распоряжений, правил, инструкций и положений. 

Порядок № 89 представлен только в суд апелляционной инстанции и, как поясняет заявитель, ему не был известен. К тому же, в приказе от 22.03.2019 № 89 срок его действия не определен, а проверяемый период – 2021 год; из информации самого Фонда следует, что этот Порядок не был опубликован и в настоящее время утратил силу. Кроме того, Порядок № 89 содержит в себе алгоритм отбора случаев для проведения медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и ЭКМП. Из Акта проверки не усматривается и Фондом в отзыве на возражения подтверждено, что  в ходе проверки какие-либо нарушения алгоритма отбора случаев не установлены.

При таких обстоятельствах ссылку Фонда на Методические рекомендации от 30.08.2018 и Порядок № 89 апелляционный суд не принимает.

Относительно акта ЭКМП № 13478 от 31.03.2021 и акта ЭКМП №15412 от 26.04.2021 арбитражный суд указал, что учитывая, что смерть пациентов согласно данным реестра счетов наступила до приезда бригады скорой медицинской помощи, экспертиза качества медицинской помощи может быть проведена врачом-экспертом по специальности «анестезиология и реаниматология» из числа включенных в территориальный реестр и это не будет являться нарушением пункта 104 Порядка № 36, как полагает Фонд. 

В указанных случаях  установлено, что  смерть пациентов с полисами ОМС №№4247110823000452 и 4253630828000190, согласно данным реестров счетов, наступила до приезда бригады скорой медицинской помощи.

Фонд данное обстоятельство не оспаривает, но полагает, что поскольку смерть пациентов наступила до приезда бригады скорой помощи, то необходимости проведения реанимационных мероприятий не имелось, следовательно, оценить правильность действий по проведению реанимационных мероприятий не представляется возможным; без дополнительной специализации «скорая медицинская помощь» врач-анестезиолог-реаниматолог не вправе осуществлять деятельность в качестве врача скорой медицинской помощи (в том числе в специализированной бригаде).

Отклоняя данные доводы, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Согласно части 1 статьи 35 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерацию» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Суд первой инстанции, проанализировав  положения Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013  № 388н, которым утвержден Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (далее - Порядок № 388н), а также Приложение №2 к Порядку № 388н - Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи (далее - Приложение № 2), установил, что скорая медицинская помощь оказывается гражданам в случаях, требующих срочного медицинского вмешательства. При необходимости пациент транспортируется в медицинскую организацию в соответствии с показаниями. Таким образом, фактически  основной задачей является оказание скорой медицинской помощи, в том числе проведения мероприятий реанимации. При этом общепрофильная бригада скорой медицинской помощи не имеет в своём штате специалистов по узким профилям оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 9 Приложения № 2 Порядка № 388н специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации включает врача-анестезиолога-реаниматолога и двух медицинских сестер-анестезистов и водителя.

Выездная бригада скорой медицинской помощи выполняет следующие функции: а) осуществляет незамедлительный выезд (вылет) на место вызова скорой медицинской помощи; б) оказывает скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, включая установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния), осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению клинического состояния пациента; в) осуществляет медицинскую эвакуацию пациента при наличии медицинских показаний (пункт 15 Приложения №2 Порядка № 388н).

В связи с чем судом верно указано, что  профиль бригады скорой медицинской помощи «Реаниматология» является не просто формальным указанием для расчета стоимости вызова (как на то указывает Фонд), а в том числе определяет, врачи какой именно специализации приезжают на поступивший вызов.

В случае необходимости оказания специализированной скорой медицинской помощи бригадой по профилю анестезиологии-реанимации, в бригаду такой скорой помои входит врач-анестезиолог-реаниматолог, а не врач со специализацией «скорая медицинская помощь».

Таким образом, и вид медицинской помощи (скорая специализированная помощь, бригада анестезиологии-реанимации) и специальность врача, оказывающего медицинскую помощь (врач-анестезиолог-реаниматолог) соответствуют проведению экспертизы качества медицинской помощи врачом-специалистом по специальности «анестезиология и реаниматология».

По актам ЭКМП №13478  и №15412  медицинской организацией выставлен счет по профилю «реаниматология».

Учитывая, что смерть пациентов наступила до приезда бригады скорой медицинской помощи, случаи могут быть проверены на ЭКМП врачом-экспертом по специальности «анестезиология и реаниматология» из числа включенных в территориальный реестр и это не будет являться нарушением пункта 104 Порядка № 36.

При таких обстоятельствах, суд правомерно указал, что не имеется оснований для взыскания штрафа в размере 427893,86 руб. по указанным Фондом основаниям.

По эпизоду о наличии оснований для уменьшения финансирования ООО «СК «Ингосстрах-М» на сумму 179 733,86 руб. (100 % регрессных исков) за непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) (за исключением случаев причинения вреда вследствие несчастного случая на производстве) установлено следующее.

Из пункта 5.12 Акта проверки следует, что в проверяемом периоде СМО не предъявляло иски по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованным лицам, что свидетельствует о нарушении пункта 2.8 Договора о финансовом обеспечении, предусматривающего принятие мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

Аналогичные сведения указаны в пункт 15 раздела «Выводы» Акта проверки.

Фонд пришел к таким выводам исходя из результатов выборочной проверки, Приложение №6 к Акту проверки в виде таблицы, которая содержит следующую информацию: «ФИО осужденного», «Номер дела, дата приговора», «Наименование суда», «ФИО потерпевшего», «Сумма расходов», «Дата преступления»; не предъявлены регрессные требования по трем случаям.

Не соглашаясь с доводами Фонда, суд первой инстанции правомерно принял во внимание следующие обстоятельства.

Как следует из пункта 2.18 Договора о финансовом обеспечении СМО обязуется принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

При этом, как правильно указал суд,  непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) (за исключением случаев причинения вреда вследствие несчастного случая на производстве), согласно пункту 10 Перечня санкций, влечет возможность применения санкций только в случае наличия информации у страховой медицинской организации о соответствующих фактах.

Конкретный перечень мер, которые СМО обязана самостоятельно принимать для для выявления случаев, по которым было бы необходимо принять меры по возмещению средств затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, законодательно и в Договоре о финансовом обеспечении не установлен.

Фонд ссылается на то, что СМО может установить необходимую информацию для последующего предъявления регрессных исков из Государственной автоматизированной системы «Правосудие» (далее - ГАС «Правосудие») в свободном доступе в сети Интернет.

Как установлено судом, для самостоятельного поиска информации в ГАС «Правосудие» СМО должно обладать следующими сведениями: факт причинения вреда здоровью застрахованного лица иными лицами, факт наличия судебного дела, номер судебного дела.

При этом информацию о наличии факта причинения вреда здоровью застрахованного лица иными лицами СМО может получить от медицинских организаций; по установленным Фондом случаям информация от медицинских организаций о наличии факта причинения вреда здоровью застрахованного лица иными лицами не поступала в СМО, иного не следует из Акта проверки.

Суд верно указал также, что сведения из ГАС «Правосудие» не позволяют идентифицировать застрахованных в ООО «СК «Ингосстрах-М» лиц в силу того, что согласно Федеральному закону от 22.12.2008 № 262-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности судов в Российской Федерации» из судебных актов исключаются персональные данные в целях обеспечения безопасности участников судебного процесса и защиты государственной и иной охраняемой законом тайны. 

Доводы Фонда о фактически сплошном мониторинге всех уголовных дел на территории деятельности СМО по статьям Уголовного кодекса Российской Федерации, запросе по каждому из отраженных в ГАС «Правосудие» судебных дел текста приговора и сведений о ФИО и дате рождения потерпевшего с целью установления страховой принадлежности, суд также правомерно отклонил, ссылаясь, в том числе на то, что СМО не является участником таких уголовных процессов и ему не могут быть выданы копии судебных актов, и на отсутствие законодательной или договорной обязанности СМО проводить мониторинг сайтов судов общей юрисдикции и мировых судей с целью выявления вынесенных приговоров и последующего обращения с заявлением о предоставлении копии приговора и сведений о ФИО и дате рождения потерпевшего с целью установления страховой принадлежности.

Кроме того,  ООО «СК «Ингосстрах-М» не наделено какими-либо специальными властными полномочиями, которые бы позволяли СМО запрашивать в суде общей юрисдикции, а равно  и у мировых судей судебные акты по уголовным делам.

Ссылку Фонда в обоснование своей позиции на Методические рекомендации от 05.05.2012 № 3220/30-3/и суд правомерно отклонил, поскольку они не являются нормативным правовым актом, обязательным к применению.

К тому же, из указанных Методических рекомендаций не следует, что СМО  должно самостоятельно проводить сплошной мониторинг всех судебных дел по всем сайтам судов общей юрисдикции и мировых судей; СМО принимает меры по обращению с регрессными исками, в случае если сведения о наличии случаев причинения вреда здоровью застрахованным лицам поступили в СМО от правоохранительных органов, медицинских организаций или иных источников.

Кроме того, суд верно указал, что в силу части 4 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ требование лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, может быть предъявлено, не только страховой медицинской организацией, но и самим территориальным фондом.

Учитывая, что в рассматриваемом случае Фондом не   подтверждено наличие у заявителя правовой возможности получения необходимых сведений для последующего предъявления регрессных исков, а также наличия такой информации у СМО в отношении выявленных случаев, суд первой инстанции пришел к верному выводу об отсутствии оснований для привлечения ООО «СК «Ингосстрах-М» к ответственности за непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) в виде уменьшения финансирования в размере 100% регрессного иска и обоснованности заявленных требований по данному эпизоду.

При таких обстоятельствах требования заявителя правомерно удовлетворены судом первой инстанции.

В целом доводы, изложенные в апелляционной жалобе, повторяют позицию Фонда по делу, не опровергают выводы суда, положенные в основу принятого решения, в связи с чем не могут служить основанием для отмены судебного акта.

         Руководствуясь статьями  258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд   

 

                                               П О С Т А Н О В И Л:

 

решение от 02.03.2023 Арбитражного суда Кемеровской области по делу №А27-20063/2022 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса – без удовлетворения.

         Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

 

 

Председательствующий                                                          С. В. Кривошеина 

 

Судьи                                                                                        Т. В. Павлюк

 

                                                                                                   С. Н. Хайкина