АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                                                   Дело № А27-5223/2022

 

Резолютивная часть постановления объявлена 05 июля 2023 года

Постановление изготовлено в полном объеме  12 июля 2023 года12 июля 2023 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                                   Алексеевой Н.А.

судей                                                                  Буровой А.А.

ФИО1

при ведении протокола с использованием системы веб-конференции (аудиозаписи) помощником судьи Евдокимовой В.Ю., рассмотрел в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса на решение от 31.10.2022 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Кормилина Ю.Ю.) и постановление от 22.02.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Кривошеина С.В., Бородулина И.И., ФИО2) по делу № А27-5223/2022 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «ДОКТОР-БАРС» (650066, Кемеровская область – Кузбасс, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании недействительным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по Кемеровской области – Кузбассу в части.

Заинтересованные лица: Администрация Правительства Кузбасса (650000, Кемеровская область – Кузбасс, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), Министерство здравоохранения Кузбасса (650064, Кемеровская область – Кузбасс, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (650000, Кемеровская область – Кузбасс, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

В судебном заседании путем использования системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» приняли участие представители:

от общества с ограниченной ответственностью «ДОКТОР-БАРС» – исполняющий обязанности директора ФИО3 на основании приказа от 30.06.2023 № 17;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса – ФИО4 по доверенности от 25.05.2023.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «ДОКТОР-БАРС» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к Комиссии                           по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования                по Кемеровской области – Кузбассу (далее – комиссия) в лице Администрации Правительства Кузбасса (далее – администрация) о признании недействительным решения от 25.01.2022 (протокола от 25.01.2022 № 1) (далее – решение комиссии) в части распределения объемов и стоимости медицинской помощи на 2022 год; обязании комиссии произвести корректировку объемов медицинской помощи на 2022 год                              в отношении общества на основании фактически оказанной медицинской помощи                          в 2021 году в течение 30 дней со дня вступления в законную силу решения суда.

К участию в деле в качестве заинтересованных лиц привлечены администрация, Министерство здравоохранения Кузбасса (далее – министерство).

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – фонд).

Решением от 31.10.2022 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 22.02.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда, признано недействительным решение комиссии в части распределения объемов                  и стоимости медицинской помощи на 2022 год по протоколу от 25.01.2022 № 1                             в отношении общества, в части невыделения требуемых объемов на 2022 год; суд обязал комиссию произвести корректировку объемов медицинской помощи на 2022 год                         в отношении общества с учетом требований приказа Минздрава России от 28.02.2019               № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»                                  и фактически оказанной медицинской помощи в 2021 году в течение 30 дней со дня вступления в законную силу решения суда.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа, фонд просит отменить указанные судебные акты, ссылаясь на нарушение судами норм права, несоответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

По мнению подателя кассационной жалобы, общество подписало договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в котором указан доведенный до общества объем медицинской помощи (1 000 посещений), и согласилось с условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования; на комиссию не возложена обязанность устанавливать объемы медицинской помощи, предложенные в уведомлении о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций; общество не направляло уведомление о превышении фактических затрат, связанных с фактическим оказанием объемов медицинской помощи, для возможности их компенсации; объем амбулаторной помощи с профилактической целью установлен для общества в количестве 0 посещений; общество не включено в приказы министерства по маршрутизации пациентов; выводы судов об отсутствии необходимости в дополнительных направлениях от участкового педиатра противоречат положениям приказа Министерства здравоохранения России от 07.03.2018 № 92н «Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям», Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, утвержденного протоколом комиссии от 25.01.2022 № 1.

Общество в отзыве на кассационную жалобу просит отказать в ее удовлетворении.

Администрация, министерство отзывы на кассационную жалобу в порядке статьи 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не представили.

Проверив в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ обоснованность доводов, изложенных в кассационной жалобе, отзыве на нее, возражениях фонда на отзыв и выступлениях присутствующих в заседании представителей участвующих в деле лиц, суд кассационной инстанции считает, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене.

Как следует из материалов дела и установлено судами первой и апелляционной инстанций, общество осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии № ЛО-42-01-005455 от 08.05.2018.

Общество включено в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по Программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Кемеровской области - Кузбасс в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год                                   и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 30.12.2020 № 817 (далее – территориальная  программа).

Территориальной программой и решением комиссии на 2021 год (протокол                        от 30.12.2020 № 17) были распределены плановые объемные и финансовые показатели деятельности в отношении медицинских организаций, не имеющих прикрепленного населения, в том числе в отношении общества (не более 1 000 посещений в год).

Количество обращений граждан в общество превысило в 2021 году утвержденные объемы медицинской помощи, оказываемой в рамках обязательного медицинского страхования на 2021 год.

29.01.2021 и 01.06.2021 общество обращалось в комиссию с ходатайствами                  о корректировке выделенных объемов медицинской помощи на 2021 год                                         до 30 000 посещений с профилактической целью.

В ответах на указанные обращения (исх. от 02.03.2021 № 1499 и от 07.07.2021) фонд указал на удовлетворение потребности в посещениях, выполняемых в рамках межучрежденческих расчетов, на основании заключенных между медицинскими организациями договоров на оказание и оплату услуг, приобретаемых самостоятельно либо через страховые медицинские организации в рамках централизованного расчета стоимости медицинской помощи.

Общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2022 году на основании его уведомления от 25.08.2021, содержащего указание на фактически выполненные объемы медицинской помощи и их финансовое обеспечение в рамках реализации территориальной программы за прошлые периоды.

Решением комиссии от 25.01.2022 (протокол от 25.01.2022 № 1) обществу вновь распределены объемы оказания медицинской помощи в количестве не более                                 1 000 посещений в год.

На обращение общества фонд в письме от 13.04.2022 № 2664 указал на отсутствие оснований для корректировки в отношении него объемных и финансовых показателей.

Общество, не согласившись с решением комиссии в части распределения                              в отношении него объемов и стоимости медицинской помощи на 2022 год, обратилось                 в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя заявленное требование, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу, что оказание обществом медицинской помощи гражданам, имеющим прикрепление к иным медицинским организациям, предполагает необходимость перераспределения выделенных объемов медицинской помощи с учетом ее фактического оказания; обществом подтверждено превышение утвержденных объемов медицинской помощи, оказываемой им в рамках обязательного медицинского страхования за отчетные периоды 2021, 2022 годов; немотивированный отказ в предоставлении обществу объемов медицинской помощи за спорные периоды влечет нарушение его прав и законных интересов как действующего субъекта обязательного медицинского страхования, участвующего в реализации территориальной программы.

Вместе с тем судами первой и апелляционной инстанций не учтено следующее.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), который    в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения                                   и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных указанным Законом.

На основании части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц                          в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение о деятельности комиссии) содержится в Приложении № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н).

Согласно данному Положению комиссия распределяет на отчетный год                              с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности                      на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинский помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение (подпункт 3 пункта 4 Положения о деятельности комиссии).

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи                               и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения о деятельности комиссии.

Критерии, по которым комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, перечислены в пункте 11 Положения о деятельности комиссии. Соотношение оказанных объемов и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации является одним из критериев распределения объемов медицинской помощи, предусмотренных подпунктом 4 пункта 11 Положения о деятельности комиссии.

При этом влияние показателей и критериев, значимых для распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, не имеет формульного и (или) числового выражения и учитывается комплексно.

Необходимость установления формульного и (или) числового выражения влияния показателей и критериев распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи законодательством Российской Федерации                            не предусмотрена.

Положения Закона № 326-ФЗ не содержат норм, обязывающих комиссию распределять объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с предложениями всех медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей данных организаций. Приведенными нормативно-правовыми актами не установлена обязанность комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования с целью обеспечения финансовой деятельности коммерческих организаций, учитывая, что целью обязательного медицинского страхования в силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ является обеспечение гарантией бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Судами первой и апелляционной инстанций установлено, что граждане, которые получали медицинские услуги в обществе, прикреплены к государственным автономным учреждениям здравоохранения «Кемеровская городская детская клиническая больница № 1», «Кемеровская городская детская клиническая больница № 2», «Анжеро-Судженская больница», государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Березовская городская больница», указанным учреждениям выделены объемы осуществления медицинской помощи и финансовое обеспечение в соответствии с приложением № 3                          к решению комиссии.

Обществу как не имеющей прикрепленного населения медицинской организации выделяются объемы осуществления медицинской помощи в соответствии с маршрутизацией пациентов, посещениями, выполняемыми для пациентов, прикрепленных к другим медицинским организациям.

Пунктом 2.5 приложения № 4 к решению комиссии предусмотрено, что объемы первичной медико-санитарной помощи для медицинских организаций, не имеющих прикрепленных застрахованных лиц, определяются с учетом наличия у медицинской организации лицензии, приоритета оказания медицинской помощи в поликлинике прикрепления (исходя из потребностей и возможностей медицинских организаций прикрепления), приказов Министерства здравоохранения Кузбасса о маршрутизации пациентов по отдельным профилям медицинской помощи. При отсутствии подтверждения потребности от медицинских организаций прикрепления объем посещений распределяется с учетом фактических показателей за прошедший год, но не более 1 000.

В нарушение положений части 3 статьи 9, статьи 71, части 1 статьи 168, части 4 статьи 178, части 4 статьи 200 АПК РФ суд первой инстанции не дал оценки доводам фонда о том, что действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования не предусматривает обязанности комиссии     при распределении объемов медицинской помощи, оказываемой в рамках обязательного медицинского страхования, учитывать количество случаев медицинской помощи, оказанной обществом в предыдущий период сверх распределенных комиссией объемов; плановые объемные и финансовые показатели деятельности в отношении медицинских организаций были распределены решением комиссии на 2022 год (протокол                        от 30.12.2021), с 01.01.2022 по 25.01.2022 (дата принятия оспариваемого решения комиссии) общество не обращалось в комиссию за перераспределением объемов медицинской помощи на 2022 год; обществом не доказано превышение выделенных объемов посещений (1 000) на дату обращения о корректировке объемов и финансовых показателей медицинской помощи (21.03.2022).

Вопреки положениям статей 9, 71, 268, 271 АПК РФ суд апелляционной инстанции не устранил допущенное судом первой инстанции нарушение норм процессуального права.

Кроме того, в рассматриваемом случае суды обязали комиссию произвести корректировку объемов медицинской помощи на 2022 год в отношении общества с учетом фактически оказанной медицинской помощи в 2021 году.

В уведомлении от 25.08.2021 о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций на 2022 год общество указало посещений 39 982.

При этом в судебном заседании суда кассационной инстанции 05.07.2023 представитель общества подтвердил, что заявленное для корректировки количество посещений в 2022 году им не оказывалось.

Как неоднократно указывал Конституционный Суда Российской Федерации, принцип сбалансированности бюджета подразумевает под собой необходимость распределения и перераспределения финансовых ресурсов в случае возникновения определенной необходимости осуществлять бюджетное регулирование в целях сбалансированности соответствующих бюджетов (постановления от 17.06.2004                 № 12-П, от 15.12.2006 № 10-П).

При увеличении объемов медицинской помощи на 2022 год в отношении общества подлежат изменению/перераспределению объемы медицинской помощи в рамках приложения № 3 к решению комиссии.

Поскольку судами первой и апелляционной инстанций не дана оценка имеющим значение для правильного разрешения спора вышеуказанным доводам фонда, обжалуемые судебные акты на основании части 1 статьи 288 АПК РФ подлежат отмене, а дело - направлению на новое рассмотрение в суд первой инстанции (пункт 3 части 1 статьи 287 АПК РФ).

При новом рассмотрении дела суду необходимо установить и исследовать все существенные для рассмотрения спора обстоятельства, дать оценку всем доводам фонда, общества и других участников дела, представленным в материалы дела доказательствам, принять законный и обоснованный судебный акт.

Руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, частью 1 статьи 288, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 31.10.2022 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 22.02.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А27-5223/2022 отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Кемеровской области.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                               Н.А. Алексеева

 

Судьи                                                                                              А.А. Бурова

 

ФИО1