ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А40- 155311/20-67-1207

г. Москва

05 ноября 2020 г.

Резолютивная часть решения в порядке ч. 1 ст. 229 АПК РФ вынесена 26 октября 2020г.

Полный текст решения изготовлен 05 ноября 2020 г.

 

Арбитражный суд города Москвы в составе: 

Судья В.Г. Джиоев (единолично),

рассмотрев в порядке упрощенного производства, по правилам главы 29 АПК РФ, дело

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения  "Главный военный клинический госпиталь имени Академика Н.Н.Бурденко" Министерства Обороны Российской Федерации (105229, Москва город, площадь Госпитальная, 3, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 07.02.2003, ИНН: 

<

***>)

к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (115184, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 21.08.2002, ИНН: 

<

***>)

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (127473, 

<

...>, , ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: 

<

***>)

о взыскании 486 985,07 руб.

без вызова лиц, участвующих в деле,

УСТАНОВИЛ:

Определением Арбитражного суда г. Москвы от  31 августа 2020 г. принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства исковое заявление Федерального государственного бюджетного учреждения  "Главный военный клинический госпиталь имени Академика Н.Н.Бурденко" Министерства Обороны Российской Федерации к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" о взыскании 486 985,07 руб..

Ко дню принятия решения суд располагал сведениями о надлежащем извещении лиц участвующих в деле о принятии искового заявления к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства в порядке главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции, действовавшей на дату принятия решения на основании доказательств, представленных в течение установленного судом срока.

Решение в порядке ст. 229 АПК РФ принято 26 октября 2020 г.

В срок, установленный ст. 229 АПК РФ, в суд поступило ходатайство истца о составлении мотивированного решения суда.

В силу ч. 2 ст. 229 АПК РФ,  по заявлению лица, участвующего в деле, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Ответчиком и третьим лицом заявлено ходатайство о рассмотрении дела по общим правилам искового производства.

Заявляя ходатайство о рассмотрении дела по общим правилам искового производства, стороны не указали причины невозможности исследования в рамках упрощенного производства обстоятельств, связанных с правомерностью размера предъявленной ко взысканию суммы и не представил доказательств этой невозможности.

Заявителями не приведено аргументированных доводов, не позволяющих им представить дополнительные пояснения и доказательства в установленном порядке.

Учитывая изложенное, а также отсутствие обстоятельств, указанных в части 5 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд отклоняет, как не обоснованные, ходатайства о рассмотрении дела по общим правилам искового производства.

Ответчик представил отзыв, в котором возражал против удовлетворения заявленных требований.

Исследовав и оценив, имеющиеся в деле доказательства, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации (далее – Истец) и страховая медицинская компания Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М»)  (далее – Ответчик) 31 декабря 2019 г. заключили Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 520 12/76-284 (далее – Договор). В соответствии с указанным договором Истец обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Ответчик – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 В пункте 4.1. Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи, в том числе по видам и профилям медицинской помощи/медицинских услуг, и объемов финансового обеспечения медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, а также иных показателей, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов и способов оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее – МГФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий Договора Истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам и предоставил Ответчику Паспорт счета № 100196172 от 13 февраля 2020 г. на общую сумму оказанных услуг 4 318 787,23 руб. 

Ответчик, рассмотрев поступивший от Госпиталя документ не принял к оплате медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам в период с 13 января по 30 января 2020 г. (гражданке ФИО1, история болезни АГ 919/20, полис обязательного медицинского страхования № 770000 0052020573 и гражданину ФИО2, история болезни 825/20, полис обязательного медицинского страхования № 770000 9199550461) на сумму 29231.82 руб. и 457 753,25 руб., соответственно, всего на сумму –  486 985,07 руб., составив Акт медико-экономического контроля от 21 февраля 2020 г. Причина не оплаты оказанных выше медицинских услуг, по мнению Ответчика, состоит в том,  что направление на лечение в Госпитале вышеуказанным пациентам было выдано ненадлежащей медицинской организацией, код нарушения 5.1.4. – «Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление» (в данном случае ФГБУЗ КБ № 85 ФМБА России). 

Таким образом, согласно позиции истца размер задолженности Ответчика перед Истцом по указанным выше счетам составляет 486 985,07 руб. 

Истец оспаривает результаты проведения АО «МАКС-М» медико-экономического контроля по счетам, представленным в адрес страховой медицинской организации.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года Ю26-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -Федеральный закон), п. 7 Приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», Приказом от 28 февраля 2019 г. N 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок), медико-экономический контроль (далее - МЭК) служит установлению «соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи».

Таким образом, по результатам МЭК приняты к оплате те случаи оказания медицинской помощи, указанные в представленных реестрах счетов, которые прошли проверку на соответствие условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Ответчик в рамках проведения медико-экономического контроля (далее МЭК) установил, что часть случаев в представленных реестрах счетов не соответствовала условиям оплаты медицинской помощи и была отклонена от оплаты.

По данным Ответчика 2 комплексные медицинские услуги (МС) на сумму=486 985,07 руб. не были приняты к оплате по счету МО за январь 2020г. по ошибке 

 («Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD)», код дефекта по Приказу ФФОМС № 36 - «5.1.4.»).

Браковка на этапе МЭК выполнена в соответствии с алгоритмами МЭК на январь 2020г., утвержденными письмом МГФОМС № 08-09-05/516 от 17.01.2020г.

В соответствии с алгоритмами МЭК, утвержденными МГФОМС и действующими в январе 2020г., п. 22 устанавливается, что дефект «G1» определяется следующим образом:

«...22. Для ведомственных медицинских организаций, включенных в справочник «sprved», при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (2-3 цифры фасетного кода отделения соответствуют значению параметра USLOK = «1» по справочнику «profotxx»), допускается использование значения «LPU_ORD», соответствующее коду медицинской организации, подведомственной ДЗМ, или медицинской организации, находящейся в подчинении того же ведомства».

В поле-направление LPUORD вышеуказанных МС в счете ГВКГ им. Н. Н. Бурденко за январь 2020г. указан идентификатор 2240 - ФГБУЗ КБ N 85 ФМБА РОССИИ. То есть направление пациентам выдано другим ведомством.

По результатам проведенного МЭК был применен код дефекта 5.1.4 приложения №3 к Договору «Некорректное заполнение полей реестра счетов». Применены финансовые санкции в размере коэффициента 1,0 за каждый случай нарушения.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

Указание дефекта, выявленного при проведении медико-экономического контроля, осуществляется СМО на основании ежемесячно обновляемого МГФОМС справочника «Sookod67.dbf» пакета нормативно-справочной информации (далее - НСИ), заимствованной из нормативных документов и справочников, используемых при функционировании информационной системы, регламентированного Приказом ФФОМС №79.

Данный справочник устанавливает следующие основания для применения кода нарушения 5.1.4. «Некорректное заполнение полей реестра счетов» перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи Приложения 13.1 к Тарифному соглашению, в случае отсутствия данных о направлении пациента:

Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD)

Некорректные данные даты выдачи направления (LPU_ORD)

Отсутствует первичный/направительный ds госпитализации

Неполные или некорректные данные по каналу госпитализации / направлению (ORD)

Некорректные сведения о цели входящего направления. Некорректные сведения о цели исходящего направления

В случае выявления СМО нарушений, перечисленных выше, при проведении медико-экономического контроля, в соответствии с Договором о финансовом обеспечении, медицинские услуги с нарушениями дефектуются, а их стоимость снимается с оплаты, что и было сделано Ответчиком. Результаты медико-экономического контроля своевременно направлены в адрес Истца с указанием конкретных оснований для неоплаты, отраженных в табличной форме акта.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - 326-ФЗ) медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховоймедицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дняполучения актов страховой медицинской организации путем направления претензии втерриториальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемомуПорядком образцу.

Ответчиком акты медико-экономического контроля своевременно были направлены в адрес Истца. С выявлением Ответчиком вышеуказанных дефектов и, соответственно, с уменьшением оплаты случаев оказания медицинской помощи по результатам МЭК Истец был ознакомлен, что подтверждается наличием подписи руководителя в акте МЭК.

У медицинской организации в соответствии с 326-ФЗ имелась возможность для обжалования решения Ответчика, в части неоплаты случаев оказания медицинской помощи в установленные сроки, но Истец данную возможность не реализовал.

Утверждение Истца о том, что «застрахованные граждане вправе обратиться запервичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскуюорганизацию, работающую в системе ОМС без какого-либо направления», основано на неверном применения к предмету спора п. 2 ч. 3ст. 21 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровьяграждан в Российской Федерации» (далее 323-ФЗ).

В указанной ч.3 ст. 21 323-ФЗ разъясняется порядок оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, которая является медицинской помощью, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях или в условиях дневного стационара, что утверждено ст. 33 323-ФЗ.

Медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам по ОМС, являющаяся предметом спора, оказывалась в условиях круглосуточного стационара, и порядок ее получения установлен ч. 4 ст. 21 323-ФЗ, разъясняющий что: «Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача».

Кроме того, приложением № 3 к Тарифному соглашению на 2020 год от 30.12.2018 г., заключенному между МГФОМС, медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, утверждена инструкция по учету медицинской помощи, в соответствие с п. 3.3.17. которой, установлены особенности учета медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях, а именно:

«...Оплата медицинской помощи, оказанной в структурных подразделениях ведомственных медицинских организаций, перечисленных в справочнике пакета НСИ АИС ОМС «spr_ved» - «Перечень ведомственных МО, использующих особый порядок учёта направлений для оказания МП» производится только в следующих случаях:

- наличия направления пациента от амбулаторно поликлинической медицинской организации или амбулаторно-поликлинического подразделения медицинской организации, подведомственной Департаменту здравоохранения города Москвы;

- наличия направления пациента от амбулаторно поликлинической медицинской организации или амбулаторно-поликлинического подразделения медицинской организации, находящейся в подчинении того же ведомства, при условии прикрепления пациента к направившей медицинской организации.

Заключив «Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС» МО «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» тем самым дала согласие работать в соответствии не только с Федеральным законодательством, но и нормативно-распорядительными документами, действующими в системе ОМС г. Москвы.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что исковые требования не подлежат удовлетворению.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу положений ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами и никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь ст.ст. 4, 27, 67, 68, 110, 112, 123, 167-171, 227, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия,  а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Судья:                                                                                                      В.Г. Джиоев