ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017

http://1aas.arbitr.ru,  тел/факс: (4922) телефон 44-76-65, факс 44-73-10 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А11-3901/2017

17 января 2018 года

г. Владимир

Резолютивная часть постановления объявлена 10 января 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 17 января 2018 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Мальковой Д.Г., судей Большаковой О.А., Наумовой Е.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина», общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстррах-М» на решение Арбитражного суда Владимирской области от 03.10.2017 по делу   № А11-3901/2017, принятое судьей Кутузовой С.В. по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), с привлечением третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Департамента здравоохранения администрации Владимирской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании представителей:

от ООО «Росгосстрах-Медицина» – ФИО2 по доверенности от 09.06.2017 (сроком на 1 год), ФИО3 по доверенности от 22.05.2017 (сроком до 21.05.2020),

от ГБУЗ Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» - ФИО4. по доверенности от 31.12.2018 (сроком до 31.12.2018), ФИО5 по доверенности от 09.01.2018 (сроком до 31.12.2018),

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области – ФИО6 по доверенности от 13.03.2017 (сроком на 1 год),

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (далее – истец, Онкодиспансер) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением о взыскании:

- с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «МАКС-М») задолженности в размере 2 612 117 руб. 57 коп.,

- с общества с ограниченной ответственностью «Ингосстрах-М» (далее – ООО «СК «Ингосстрах-М») задолженности в размере 8 380 772 руб. 30 коп.,

- с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ООО «РГС-Медицина») задолженности в размере 17 338 077 руб. 29 коп.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд), Департамент здравоохранения администрации Владимирской области (далее – Департамент).

Решением от 03.10.2017 Арбитражный суд Владимирской области исковые требования удовлетворил в заявленном размере, поскольку федеральное законодательство оказание лечебным учреждением бесплатной медицинской помощи гражданам в рамках ОМС не ставит в зависимость от запланированного общего объема таких услуг.

Не согласившись с принятым судебным актом, АО «МАКС-М», ООО «РГС-Медицина» и ООО «СК «Ингосстррах-М» обратились в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просят отменить решение суда от 03.10.2017 по основаниям, предусмотренным статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и принять по делу новый судебный акт об отказе в иске.

По существу доводы заявителей сводятся к указанию на допущенные судом первой инстанции нарушения в применении норм материального права, выразившиеся в неправомерности взыскания задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных сверх утвержденных на 2016 год объемов, за счет средств обязательного медицинского страхования. Ответчики указывают, что судом не исследовался вопрос об обоснованности превышения истцом объемов, а также не дано правовой оценки доводам ответчиков о наличии в действиях истца злоупотребления правом. Кроме того, приводят доводы о том, что обязанность оплатить услуги медицинского учреждения возникает лишь после проведения страховой компанией мероприятий медико-экономического контроля, а в некоторых случаях - медико-экономической экспертизы либо экспертизы качества медицинской помощи (далее - Контрольные мероприятия), которые не проводились в отношении спорных услуг вследствие того, что последние были оказаны истцом за пределами утвержденных на 2016 год объемов. В связи с изложенным заявители полагают, что материалами дела не подтвержден факт оказания медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинских услуг на испрашиваемую сумму.

В судебном заседании 06.12.2017, в котором в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв до 13.12.2017, представители АО «МАКС-М», ООО «РГС-Медицина», ООО «СК «Ингосстрах-М» поддержали вышеизложенную позицию. Представителем АО «МАКС-М» подано ходатайство от 12.12.2017 № МЕД-20-13/1225 о назначении по делу судебной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказанной медицинской помощи, которое поддержали представители ООО «РГС-Медицина», ООО «СК «Ингосстрах-М» и Фонда. Представители Онкодиспансера в заседании суда и в отзыве на апелляционные жалобы возразили против доводов заявителей, указали на законность и обоснованность принятого по делу решения, которое просили оставить без изменения, также заявили возражения относительно ходатайства о назначении по делу судебной экспертизы.

Судебное разбирательство по рассмотрению апелляционных жалоб откладывалось определением суда от 13.12.2017.

В заседании суда от 10.01.2018 представители ООО «РГС-Медицина» и Фонда настаивали на удовлетворении ходатайства о назначении по делу экспертизы и отмене принятого по делу судебного акта. Представители Онкодиспансера поддержали ранее приведенные возражения.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие не явившихся в судебное заседание лиц, надлежащим образом извещённых о времени и месте судебного разбирательства, по имеющимся материалам.

Исследовав имеющиеся в деле документы, апелляционный суд  пришел к выводу о наличии реальной возможности рассмотрения настоящего спора по представленным в дело документам, и установив, что такое ходатайство (аналогичное по мотивации и предполагаемым к постановке на разрешение эксперта вопросам) в суде первой инстанции не заявлялось, руководствуясь статьями 82, 159, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, отклонил заявленное ходатайство о назначении по делу судебной экспертизы (протокол судебного заседания от 10.01.2018).

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, Онкодиспансером заключены договоры со страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на 2016 год, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а именно: с АО «МАКС-М» договор от 30.12.2015 №4, с ООО «СК «Ингосстрах-М» договор от 01.01.2013 №04/13-ИГС-М, с ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (реорганизованного путем присоединения к ООО «РГС-Медицина») договор от 01.01.2013 №5/4.

В соответствии с пунктами 1 предметом договоров является обязанность медицинской организации оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2 договора). 

Страховые медицинские организации, в свою очередь, приняли на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 20-го числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Во исполнение условий договоров в декабре 2016 года истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках программы ОМС на сумму 53 983 015 руб. 02 коп., на основании чего Онкодиспансер выставил к оплате страховым компаниям соответствующие счета (АО «МАКС-М» на сумму 7 160 576 руб. 58 коп.; ООО «СК «Ингосстрах-М» на сумму 15 517 673 руб.42 коп., ООО «РГС-Медицина» на сумму 31 304 765 руб.02 коп.).

В соответствии с проведенным страховыми организациями медико-экономическим контролем за декабрь 2016 года с оплаты сняты медицинские услуги на общую сумму 28 330 967 руб. 16 коп. (АО «МАКС-М» - 2 612 117 руб. 57 коп. согласно актам медико-экономического контроля (реестр за период с 01.12.2016 по 31.12.2016); ООО «СК «Ингосстрах-М» - 8 380 772 руб. 30 коп. согласно сводному акту объема и качества медицинской помощи за декабрь 2016 года; ООО «РГС-Медицина» - 17 338 077 руб. 29 коп. согласно актам медико-экономического контроля).

Отказы мотивированы предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи, сверх распределенного (установленного) решением комиссии по разработке территориальной программы объема.

Поскольку ответчики выставленные лечебным учреждением к оплате счета в полном объеме не оплатили, истец обратился в суд с настоящим иском.

Судом первой инстанции вынесено решение об удовлетворении заявленных требований. Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи, а потому услуги, оказанные лечебным учреждением сверх установленного объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате в установленном размере.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований не согласиться с принятым судебным актом.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 81 указанного Закона предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

При разрешении спора суд правильно определил правоотношения сторон как основанные на договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н (далее - Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. Указанные документы ответчику были представлены.

Указанные реестры содержат информацию относительно застрахованных лиц, которым была оказана соответствующая услуга, номере их страхового полиса, виде (диагнозе) оказанной услуги и ее стоимости.

При рассмотрении апелляционной жалобы не заявлено доводов и не представлено доказательств того, что кто-либо из застрахованных лиц, которым согласно реестрам Онкодиспансера были оказаны спорные услуги, обращался к ответчикам либо к третьему лицу с заявлениями о неоказании услуги истцом или о некачественном ее оказании.

Тот факт, что в материалы дела не представлена первичная медицинская документация (медицинские карты), не может служить основанием для отказа в иске при доказанности факта оказания услуг.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции правомерно признал представленные истцом документы надлежащими и достаточными доказательствами, подтверждающими факты оказания медицинской помощи по спорным случаям.

Апелляционный суд считает, что ссылки подателей жалоб на превышение истцом определенных объемов медицинской помощи также не являются основанием для отказа в иске.

Как следует из части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктами 110, 123 Правил ОМС предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Материалы дела свидетельствуют о том, что истец уведомлял Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в Владимирской области и Департамент здравоохранения Владимирской области о необходимости увеличения объемов стационарной помощи на фоне постоянного роста заболеваемости злокачественными новообразованиями и в связи с вводом в эксплуатацию нового хирургического корпуса, и  в этой связи просил об увеличении объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Поэтому довод ответчиков о злоупотреблении истцом своими правами апелляционная инстанция признает несостоятельными.

Согласно части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Между тем основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, истец был не вправе отказать в проведении процедур (оказании медицинских услуг) по спорным случаям.

Согласно пункту 122 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, именно ответчики являются субъектами, которые обязаны оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты оказанных истцом в 2016 году медицинских услуг являются страховыми случаями, они подлежат оплате в заявленном размере.

Как правильно указал суд первой инстанции, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Поскольку действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции сделал правильный вывод о наличии на стороне ответчиков обязанности по возмещению указанных расходов истца на оказание такой помощи.

Аналогичная позиция сформулирована в определениях Верховного Суда РФ от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668 , от 12.10.2016 № 305-ЭС16-12650, от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997, от 24.05.2017 № 307-ЭС17-5257, от 07.08.2017 № 302-ЭС17-9523.

Более того, ответчики не представили доказательства того, что обращались к Фонду за предоставлением дополнительных средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом, и получили отказ.

Доводы о том, что оснований для оплаты спорного объема медицинской помощи за счет средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не имелось, суд признает несостоятельными, поскольку вопрос о том, за счет каких средств фонда ОМС третье лицо будет компенсировать ответчикам взысканные судом в пользу истца денежные средства, находится вне рамок настоящего спора.

При этом частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В материалы дела не представлено доказательств того, что в соответствии с частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ имеются основания для отказа в предоставлении ответчикам средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в связи с чем суд первой инстанции, оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные сторонами в обоснование своих требований и возражений доказательства, исследовав спорные правоотношения сторон, пришел к обоснованному выводу о наличии оснований для удовлетворения исковых требований о взыскании задолженности.

Дело рассмотрено судом первой инстанции без нарушения норм материального и процессуального права, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам.

Аргументы, приведенные заявителями в апелляционных жалобах, коллегия судей изучила и признала юридически несостоятельными, ибо все они сводятся к иным, нежели у суда, трактованию норм действующего законодательства и оценке фактических обстоятельств спора. Однако наличие у заявителей собственной правовой позиции по спорному вопросу не является основанием для отмены принятого по делу судебного акта.

Таким образом, основания для отмены решения суда отсутствуют, апелляционные жалобы удовлетворению не подлежат. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на заявителей апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 03.10.2017 по делу  № А11-3901/2017 оставить без изменения, апелляционные жалобы акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина»,  общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстррах-М» - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья 

Д.Г. Малькова

Судьи

Е.Н. Наумова

О.А. Большакова