Арбитражный суд Псковской области

ул. Свердлова, 36, г. Псков, 180000

http://pskov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А52-1691/2020

город Псков

31 августа 2020 года

Резолютивная часть решения оглашена 24 августа 2020 года

Арбитражный суд Псковской области в составе судьи Никульниковой О.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению частного учреждения здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» города Великие Луки» (адрес: 182100, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (адрес: 115184, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области (адрес:180007, 

<

...>);

Администрация Псковской области (адрес:180000, 

<

...>);

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице председателя Комитета по здравоохранению Псковской области М.В. Гаращенко (адрес:180000, 

<

...>)

о взыскании 9079692 руб. 63 коп

при участии в заседании:

от истца: ФИО2 – главный врач, приказ от 12.12.2014 №530;

от ответчика – ФИО3 – представитель по доверенности №52 (МЕД) от 01.01.2020;

от ТФОМС Псковской области ФИО4 – представитель по доверенности от 18.09.2017;

от Администрации Псковской области  ФИО5 - представитель по доверенности от 25.02.2019 № МВ-06-510

установил:

Частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» города Великие Луки» (далее - истец, Больница) обратилось в Арбитражный суд Псковской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее - ответчик, страховая компания) о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию (далее по тексту - ОМС) за январь и февраль 2020 года в общей сумме 9079692 руб. 63 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области (далее - ТФОМС), Администрация Псковской области (далее – Администрация), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в лице председателя Комитета по здравоохранению Псковской области М.В. Гаращенко (далее - Комиссия).

Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования, просил требования удовлетворить в полном объеме.

Исковые требования основаны на ненадлежащем исполнении ответчиком взятых на себя по договору №24/М от 11.03.2013 года обязательств по своевременной и полной оплате оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в установленные договором сроки. Мотивы отказа в оплате счетов, направленных в адрес ответчика как в электронном виде, так и на бумажном носителе, истец считает незаконными, влекущими за собой создание условий для неоплаты оказанных истцом медицинских услуг. Возникшие противоречия истец связывает с проблемой изменения в отношении него в 2020 году способа оплаты медицинской помощи, повлекший за собой переход от смешанного финансирования по подушевому нормативу исходя из численности прикрепленного населения в отношении амбулаторной помощи и по оплате за единицу объема медицинской помощи по дневному и круглосуточному стационару, на полное подушевое финансирование на прикрепившихся к медицинской организации лиц по всем видам предоставляемой больницей медицинской помощи без какого-либо учета показателей результативности деятельности медицинской организации. Принятие Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в  отношении больницы решения об изменении способа оплаты истец связывает со сложившейся в последние годы положительной практикой взыскания больницей в судебном порядке стоимости услуг, оказываемых по дневному и круглосуточному стационару с превышением объемов медицинской помощи, устанавливаемых решением Комиссии на текущий год. 

Представитель ответчика в судебном заседании требования не признал в полном объеме по мотивам, изложенным в отзыве на иск и объяснениях в судебных заседаниях, согласно которым   действия больницы по формированию реестров счетов за спорный период следует квалифицировать как недобросовестные, нарушающие условия заключенного договора  №24/М от 11.03.2013 года в редакции дополнительного соглашения № 2020/1 от 01.01.2020 г., а также условия "Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию граждан в Псковской области на 2020 год" (далее по тексту - Тарифное соглашение). Допущенные умышленно больницей ошибки при формировании стоимостной части счетов-фактур за январь и февраль 2020 года исключили возможность прохождения реестров счетов в рамках действующей программы информационного взаимодействия участников при расчетах по ОМС форматно-логического контроля, что повлекло за собой отклонение от проведения дальнейшей приемки реестров и как следствие к вынужденному отказу страховой организации от оплаты оказанных больницей медицинских услуг за каждый спорный месяц в установленном Тарифным соглашением размере, равном 1336703,20 руб. Требование истца о взыскании стоимости медицинских услуг в размере, превышающем данный установленный Тарифным соглашением подушевой норматив, ответчик считает попыткой больницы пересмотреть в рамках гражданско-правового спора о взыскании задолженности условия принятого в установленном законом порядке нормативно-правового акта без соблюдения процедуры оспаривания решения Комиссии об отнесении лечебного учреждения к категории подушевого финансирования по всем видам медицинской помощи, либо обжалования приложений 6 и 28 к Тарифному соглашению как нормативно-правового акта. Поскольку Тарифное соглашение истцом не оспаривалось и не признавалось судом недействительным, то оказанные истцом в рамках ОМС медицинские услуги независимо от их объема подлежат оплате в соответствии с действовавшим в спорный период подушевым нормативом финансирования для медицинской организации (приложение 28 к Тарифному соглашению).

Третье лицо - ТФОМС возражает против удовлетворения иска. Отказ ответчика от оплаты оказанной медицинской помощи в установленном Тарифным соглашением размере был вынужденным, вызванным неправомерными действиями самого истца по некорректному формированию счетов на оплату с применением неустановленных тарифов. Уклонение медицинского учреждения от корректировки счетов не позволило страховой организации принять их в существующей системе информационного обмена для проведения медико-экономического контроля и последующей оплаты.    Поскольку установленный Тарифным соглашением в 2020 году для больницы способ оплаты медицинской помощи носит усредненный характер и не привязан к объемам оказываемых услуг, которые могут колебаться как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, то размер предъявленных истцом требований в качестве оплаты за медицинскую помощь в системе ОМС в сумме, превышающей установленный в месяц общий размер финансового обеспечения, который в спорные месяцы составлял 1336703,20 руб., противоречит нормативно-правовым актам и заключенному договору и ничем не обоснован. Спор по объемам медицинских услуг, оказанных с превышением установленных для медицинской организации плановых показателей в системе ОМС, был допустим в судебных спорах, когда больница финансировалась не только по подушевому нормативу (амбулаторно-поликлиническая помощь), но и за каждую единицу объема медицинской помощи - услугу, обращение, законченный случай лечения в стационарных условиях. В настоящем споре в связи с изменившимся способом оплаты, который истцом не был оспорен в судебном порядке, установление таких обстоятельств, как: фактические объемы оказанных медицинских услуг и их стоимость, вопросы финансового состояния нормированного страхового запаса ТФОМС и расходования страховой компанией целевых средств ОМС, а также обращения страховой организации за выделением   из нормированного страхового запаса дополнительных средств, недостающих для оплаты медицинской помощи - представитель ТФФОМС считает не относящимися к существу спора, не имеющими юридической значимости. 

Представитель Администрации поддержал позицию ответчика и ТФОМС, указав на неправомерность применения больницей при расчете размера исковых требований тарифов на оплату за единицу объема медицинской помощи, не установленных для нее Тарифным соглашением и договором.

Ответчик и третье лицо указывают на то, что в последующие за исковым периодом месяцы больница стала формировать счета на оплату в соответствии с установленным для нее подушевым нормативом на прикрепившихся лиц. Корректные счета приняты и оплачены страховой организацией.

Руководитель больницы пояснил, что эти действия не свидетельствуют о согласии с установленным способом оплаты, а продиктованы тяжелым финансовым положением медицинского учреждения,  оказывающего медицинскую помощь в системе ОМС без последующей ее оплаты.

Исследовав материалы дела, проверив доводы, изложенные в исковом заявлении, в отзывах на иск, заслушав в судебном заседании представителей истца, ответчика и третьих лиц, суд установил следующие обстоятельства.

11 января 2013 г. между ответчиком (страховая медицинская организация по договору) и истцом (организация по договору) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 24/М (далее - договор).

Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу п. 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором обязуется не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, а также имеет право требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-Ф3 и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Истец в период с 01.01.2020 по 30.01.2020 оказал медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования и предъявил ответчику к оплате счет №058Н20011 от 05.02.2020 года на сумму 4141049 (Четыре миллиона сто сорок одна тысяча сорок девять) рублей 51 коп. Ответчик отказался от принятия данного счета к оплате, сославшись на условия Тарифного соглашения по ОМС граждан в Псковской области на 2020 год.

Реестр счета за оказанную в январе 2020 года медицинскую помощь неоднократно направлялся в электронном виде в период с 06.02.2020 года по 11.02.2020 года включительно. 

В связи с некорректной работой программы и невозможностью устранения системных ошибок при формировании реестра счетов, что подтверждается письмами Ответчика № 441 от 10.02.2020, №б/н от 10.02.2020, №454 от 11.02.2020 года, в адрес Страховой компании 21.02.2020 года был направлен реестр счета на бумажном носителе. 

Истец в период с 01.02.2020 по 29.02.2020 оказал медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования и предъявил ответчику к оплате счет №058Н20021 от 04.03.2020 года на сумму 4938643 (Четыре миллиона девятьсот тридцать восемь тысяч шестьсот сорок три) рубля 12 коп. Ответчик отказался от принятия данного счета к оплате, сославшись на условия Тарифного соглашения по ОМС граждан в Псковской области на 2020 год.

Реестр счета за оказанную в феврале 2020 года медицинскую помощь неоднократно направлялся в электронном виде в период с 03.03.2020 года по 06.03.2020 года включительно. 

В связи с некорректной работой программы и невозможностью устранения системных ошибок при формировании реестра счетов, что подтверждается письмом Ответчика № 767 от 06.03.2020, в адрес Страховой компании 04.03.2020 года был направлен реестр счета и счет на бумажном носителе. 

Предоставление реестров счетов на бумажном носителе в связи невозможностью их принятия в электронной форме не противоречит законодательству в сфере ОМС, так как в соответствии с п. 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 г. №29н, сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме. 

Аналогичный порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи предусмотрены положениями подпункта 5.2.2 пункта 5.2 Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее – Регламент), в соответствии с которым в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях, а также положениями пункта 5.13 договора, в соответствии с которым медицинская организация вправе предъявлять страховой медицинской организации счета и реестр счетов на бумажном носителе.

Согласно письмам №633/1 от 25.02.2020 года и №МЕД-28-3-16/1797 от 11.03.2020 года, ответчик отказал в оплате оказанных в январе и феврале 2020 года медицинских услуг, как не соответствующих требованиям нормативных документов, регламентирующих взаимоотношения в системе ОМС. 

Выставленные в электронном виде Истцом реестры счетов за оказанную в январе 2020 года и феврале 2020 года медицинскую помощь не прошли форматно – логический контроль в связи с превышением выделенных на месяц объемов и установления способа оплаты по полному подушевому нормативу на прикрепившихся лиц, включая оплату по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи. В программном обеспечении установлено ограничение на прием сведений о медицинской помощи, выходящих за рамки общего размера финансового обеспечения на месяц, который составляет 1336703 (Один миллион триста тридцать шесть тысяч семьсот три) рубля 20 коп. 

Медико – экономический контроль ответчиком не проводился.

Таким образом, ответчиком не оплачены оказанные в больнице в январе и феврале 2020 года медицинские услуги на сумму 9079692 руб.63 коп.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия №308 от 10.03.2020 года и претензия №352 от 02.04.2020 года с требованием оплатить образовавшуюся  задолженность.

Поскольку ответчиком задолженность не погашена, истец обратился с настоящим иском в суд.

Оценив представленные в дело доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд считает заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее –ФЗ № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации отнесена разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 года N1610 утверждена «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» (далее - Базовая программа ОМС).

Постановлением Администрации Псковской области №475 от 28.12.2019 года утверждена Территориальная программа бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Псковской области на 2020 и плановый 2021 и 2022 годы (далее – Территориальная программа ОМС).

Территориальной программой ОМС, кроме прочего, определены нормативы объема медицинской помощи, а также средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок формирования и структура тарифов на оплату медицинской помощи.

Согласно Территориальной программе ОМС больница включена в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326-ФЗ).

В соответствии с частью  7  статьи 14 ФЗ № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 ФЗ № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 28 ФЗ № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 и 2 статьи 20 ФЗ № 326-ФЗ праву медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании вышеуказанного договора по обязательному медицинскому страхованию корреспондирует ее обязанность оказывать такую помощь застрахованным лицам бесплатно.

В соответствии со статьей 37 ФЗ № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Лица, участвующие в деле ссылаются на Приложение № 6 к Тарифному соглашению, согласно которому Истец включен в Перечень медицинских организаций, участвующих в системе ОМС Псковской области, оказывающих медицинскую помощь по все видам и условиям оказания с оплатой по полному подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц. Согласно приложению № 28 к Тарифному соглашению Истцу установлен общий размер финансового обеспечения на месяц, который составляет 1336703 (Один миллион триста тридцать шесть тысяч семьсот три) рубля 20 коп.

Раздел IV Базовой программы ОМС и идентичный п. 31 Территориальной программы ОМС, предусматривают, что при оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи.

Истец не имеет лицензии на оказание медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» и не имеет структурного подразделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация". В лицензии №ЛО-60-01-000942 от 07.11.2019 года, выданной учреждению Комитетом по здравоохранению Псковской области отсутствуют услуги по медицинской реабилитации. Между тем, оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" предусмотрено Территориальной программой ОМС.

Довод Фонда о том, что при отнесении медицинских учреждений к способу оплаты медицинской помощи по полному подушевому нормативу финансирования, наличие в нем подразделения медицинской реабилитации является только факультативным условием, не подтвержден документально и не принимается судом. Ни Базовая программа ОМС, ни Территориальная программа ОМС не делит подразделения медицинской организации, позволяющие установить данный способ оплаты, на обязательные и факультативные. Более того, данный способ оплаты может быть установлен, но устанавливается далеко не во всех случаях. 

Согласно разделу IV Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо МЗ РФ №11-7/и/2-11779 и ФФОМС №17033/26-2/и от 12.12.2019 года, далее - Методические рекомендации от 12.12.2019 года), при оплате медицинской помощи в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой медицинской организации лиц, включая оплату по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая фактическое выполнение объема медицинской помощи по всем видам и условиям. Указанный способ оплаты может применяться в целях оптимизации оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, являющимися самостоятельными юридическими лицами, в том числе расположенными в сельской местности, в отдаленных, труднодоступных и малонаселенных районах, с учетом количества структурных подразделений, объема оказываемой медицинской помощи, численности прикрепленного населения. При этом для обоснования и планирования объемов специализированной медицинской помощи рекомендуется использовать клинико-профильные группы, а также повышающий управленческий коэффициент и возможность отнесения медицинской организации к более высокому подуровню оказания медицинской помощи.

Способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц был предусмотрен и Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования  на 2019 год (письмо МЗ РФ №11-7/10/2-7543 и ФФОМС №14525/26-1/и от 21.11.2018 года, далее - Методические рекомендации от 21.11.2018 года). В разделе IV Методических рекомендаций от 21.11.2018 года указано, что при оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования исходя из количества прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом оценки показателей результативности деятельности медицинской организации (включая фактическое выполнение объема медицинской помощи по видам и условиям оказания). Аналогичное условие содержал раздел IV Базовой программы ОМС, утвержденной постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 N 1506 (далее – Базовая программа ОМС на 2019 год).

Таким образом, наличие подразделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация" для установления данного способа оплаты в 2019 году не требовалось, а в 2020 году стало одним из обязательных требований.

В Приложение № 6 к Тарифному соглашению по ОМС Псковской области, оказывающих медицинскую помощь по всем видам и условиям оказания с оплатой по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц помимо  истца - частного учреждения здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» города Великие Луки» отнесены еще 4 медицинских организаций Псковской области, которые являются районными и оказывают медицинскую помощь как городскому, так и сельскому населению. Это ГБУЗ «Гдовская РБ», ГБУЗ «Дедовичская РБ», ГБУЗ «Печорская РБ», ГБУЗ «Себежская РБ». 

Медицинская помощь, оказываемая истцом, востребована, больница не расположена в сельской местности, либо в отдаленных, труднодоступных и малонаселенных районах как четыре другие больницы.

Включив больницу в данный Перечень, Комиссия не учла тот факт, что больница имеет право на оказание медицинской помощи также и неприкрепленному населению с учетом права пациентов на выбор медицинской организации и врача в соответствии с частью 1 статьи 21 ФЗ №323-ФЗ и участия в реализации Территориальной программы ОМС, что подразумевает невозможность отказа в оказании медицинской помощи.

Направления на госпитализацию в больницу выдаются государственными учреждениями здравоохранения, к которым прикреплены пациенты для оказания амбулаторно – поликлинической помощи по обязательному медицинскому страхованию, что не противоречит законодательству в сфере ОМС и Порядку выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н. 

Учитывая невозможность отказа в оказании медицинской помощи, установленную частью 1 статьи 11 ФЗ №323-ФЗ, пунктом 1 части 2 статьи 20 ФЗ № 326-ФЗ и отнесение больницы к указанному Перечню, вопрос об оплате за оказанную медицинскую помощь в стационаре неприкрепленному для оказания амбулаторно – поликлинической помощи населению, Комиссией остался не урегулированным. 

У истца отсутствовали правовые основания для отказа обратившимся за медицинской помощью застрахованным лицам. Федеральным законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют свою деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 4, часть 5 статьи 15 ФЗ №326-ФЗ).

Правовых оснований, при которых истец вправе отказать обратившимся к нему гражданам в оказании медицинских услуг, при рассмотрении настоящего спора не установлено.

Судом проведен анализ выделенных объемов и финансовых средств истцу за период с 2015 года по 2020 год. Установлено, что при распределении объемов на 2020  год произошло формальное увеличение объемов и уменьшилось финансирование в связи с установлением способа оплаты по полному подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, включая оплату по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи. За 2017-2019 год истцом с АО «МАКС-М» взыскано суммарно 41353981 руб. 04 коп. за медицинские услуги, оказанные с превышением выделенных объемов. При этом оплата в 2019 году производилась за единицу объема медицинской помощи по стационару и дневному стационару, по амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц в сочетании с оплатой за посещение и обращение, медицинскую услугу, полное подушевое финансирование до 2020 года не устанавливалось при том, что такой способ оплаты был предусмотрен. В случае превышения выделенных объемов, услуги снимались с оплаты по актам медико – экономического контроля по коду дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Ситуация с превышением объемов в 2020 году аналогична ситуации с превышением объемов в 2019 году, за исключением установления способа оплаты по полному подушевому нормативу финансирования, установленному истцу в противоречие Методическим рекомендациям от 12.12.2019 года, Базовой и Территориальной программам ОМС.

Установление данного способа оплаты больнице – это уклонение страховой компании от оплаты превышающих установленные объемов медицинской помощи, уход от кода дефекта 5.3.2 (превышение объемов) в ходе медико – экономического контроля. 

При установлении больнице способа оплаты по полному подушевому нормативу финансирования Комиссией не учтено ни выполняемые больницей объемы, ни указанные в уведомлении о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, сведения о мощностях больницы, специалистах и отделениях, сведения о фактически выполненных за 2019 год объемах и предложения больницы по объемам на 2020 год. Решение Комиссии по установлению способа оплаты больнице по полному подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц является немотивированным. Какое-либо обоснование данного решения не представлено ни ТФОМС, ни страховой медицинской организацией - как полноправных участников Комиссии, ни самой Комиссией, привлеченной к участию в деле в качестве третьего лица.

Истец уведомлял Комиссию о не согласии с установлением способа оплаты по полному подушевому нормативу финансирования (письмо №179 от 10.02.2020 года).  

В протоколе №2 заседания Комиссии от 28.02.2020 года Комиссия указала, что способ оплаты по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц, включая оплату по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи установлен истцу в соответствии с постановлением Правительства №1610 от 07.12.2019 года и при расчетах суммы подушевого финансирования учтен уровень МО, численность прикрепленного населения и нормативы объемов медицинской помощи по видам ее оказания. При определении размера средств за выплату за достижение показателей в приложении №2 к данному протоколу Комиссия указала на отсутствие сведений об оказанной истцом медицинской помощи за январь месяц, в то время как реестр счетов в бумажном виде был получен ответчиком 25.02.2020 года и представитель ответчика участвовал в заседании Комиссии от 28.02.2020 года.

Аналогично в протоколе №3 заседания Комиссии от 27.03.2020 года Комиссия указала на отсутствие сведений об оказанной истцом медицинской помощи за февраль месяц, в то время как реестр счетов в бумажном виде был получен ответчиком 06.03.2020 года и представитель ответчика участвовал в заседании Комиссии от 27.03.2020 года.

Истец считает, что действия Комиссии по установлению в 2020 году для него способа оплаты по подушевому финансированию не только по амбулаторной помощи, но и по круглосуточному стационару, направлены на создание условий для неоплаты оказанных истцом медицинских услуг в стационарных условиях и условиях дневного стационара. 

В приложении №1 к дополнительному соглашению №2020/1 от 01.01.2020 года к договору №24/М от 11.01.2013 года  установлен объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на январь – март 2020 года в стационарных условиях в размере 100 случаев, в условиях дневных стационаров в размере 48 случаев, а также объем медицинской помощи в амбулаторных условиях в количестве 2826 посещений с профилактическими и иными целями, 516 посещений по неотложной медицинской помощи, 2052 обращений по заболеванию. При этом стоимость объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях составляет на январь – март 2020 года 4969740 руб. 85 коп. 

Стоимостной показатель медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на 2020 год в дополнительном соглашении указан как нулевой. Полный подушевой норматив финансирования предусматривает установление как объемных, так и стоимостных показателей по всем условиям, а не включение стоимости медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в стоимость медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях.

Согласно разделу IV Методических рекомендаций от 12.12.2019 года подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц (по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи) для медицинской организации складывается из рассчитанного фактического дифференцированного подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц для данной медицинской организации, включающего медицинскую помощь в неотложной форме, а также объема средств на финансовое обеспечение медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Истцу установлены объемы медицинской помощи на 1 квартал 2020 года (дополнительное соглашение №2020/1 от 01.01.2020 года к договору №24/М от 11.01.2013 года), которые превышены в январе – феврале 2020 года. В частности, в январе 2020 года, согласно представленным счетам и реестрам счетов,  Истцом оказано 167 случаев оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в феврале 2020 года 192 случая, что составляет 359 случаев и превышает выделенный плановый объем в 100 случаев более чем в 3 раза.

Согласно положениям статьи 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. К договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779 - 782 ГК РФ, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг, подлежат применению общие нормы договора подряда.

В силу статьи 709 ГК РФ и пункта 3 статьи 424 ГК РФ в случаях, когда в возмездном договоре цена не предусмотрена и не может быть определена исходя из условий договора, исполнение договора должно быть оплачено по цене, которая при сравнимых обстоятельствах обычно взимается за аналогичные товары, работы или услуги.

Истец обосновал стоимость оказанных им в спорные периоды медицинских услуг применением тарифов, утвержденных Комиссией. Спора по тарифам на медицинские услуги не имеется. При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов. Комиссией вне зависимости от применяемого способа оплаты устанавливаются единые базовые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема.

Пунктом 2.1 раздела II.2. Тарифного соглашения предусмотрена оплата медицинской помощи, оказанной в круглосуточных стационарах за единицу объема, перечень медицинских организаций приведен в приложении №3 к Соглашению, пунктом 3.1 раздела II.3. Тарифного соглашения предусмотрена оплата медицинской помощи, оказанной в круглосуточных стационарах за единицу объема, перечень медицинских организаций приведен в приложении №4 к Соглашению,  оплата амбулаторно-поликлинической помощи, медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, возможна по подушевому нормативу финансирования (приложение №1 к Соглашению), не имеющим прикрепленное население на медицинском обслуживании – за единицу объема (приложение 32 к Соглашению).

Таким образом, оплата оказанной медицинской помощи может быть произведена исходя из фактически выполненных объемов по установленным Тарифным соглашением тарифам с применением предусмотренных к истцу Тарифным соглашением коэффициентов. 

В представленных в материалы дела реестрах счетов указаны тарифы с учетом примененных к больнице коэффициентов. Как пояснил представитель истца, цена формируется программным обеспечением и повлиять на тарифы истец не имеет возможности.

Согласно п. 5.2.3 Регламента, организация – получатель отвечает за готовность программно – технологической среды, организацию приема данных, прием и контроль полученных данных по установленным правилам.

Тарифы по амбулаторной помощи  в реестрах счетов соответствуют тарифам Приложения 8 к Тарифному соглашению.

Тарифы по круглосуточному стационару, согласно п. 1.3 раздела III Тарифного соглашения (Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи), рассчитаны в программном продукте исходя из Приложения №14 к Тарифному соглашению, где указан размер средней стоимости законченного  случая лечения, который составляет 22564 рубля, к которому применяется коэффициент относительной затратоемкости (Приложение №13), коэффициент сложности лечения пациента в стационаре (Приложение №15), а также с учетом уровня (подуровня) медицинской организации.

Стоимость медицинских услуг в дневном стационаре рассчитывается согласно п. 1.4 раздела III Тарифного соглашения (Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи), исходя из средней стоимости законченного случая лечения (Приложение №17.1), которая составляет 12273 рубля, с применением коэффициентов относительной затратоёмкости (Приложение №17), а также уровня (подуровня) медицинской организации. Стоимость услуг, оказанных в больнице, рассчитывается программным продуктом, что также отражено в реестрах счетов и счет – фактурах. 

Таким образом, стоимость медицинских услуг, оказанных в круглосуточном и дневном стационаре ЧУЗ «РЖД-Медицина г. В. Луки» полностью соответствует тарифам, примененным к больнице с использованием программного продукта. Каждый случай оказания медицинской помощи имеет свою цену, оформленную в программном продукте и эта цена отражена в реестрах счетов, выставленных в электронном виде и продублированных на бумажных носителях и счет – фактурах за январь и февраль 2020 года. 

 Контррасчет, опровергающий правильность примененных тарифов (цен) за фактически оказанные медицинские услуги, в материалы дела  не предоставлен.

Ни договор №24/М от 11.01.2013 года, ни дополнительные соглашения к нему не содержат ссылок на Тарифное соглашение, и обязательность его для истца при проведении взаиморасчетов с ответчиком. Указанное соглашение не является частью договора, какие-либо ссылки в тексте данного договора на Тарифное соглашение отсутствуют.

При этом включение истца в Приложение № 6 и Приложение № 28 к Тарифному соглашению произведено в одностороннем порядке без какого-либо финансово-экономического обоснования, без учета выполняемых больницей объемов, сведений о мощностях больницы, специалистах и отделениях, сведений о показателях результативности деятельности медицинской организации за предыдущие годы.

Суд отклоняет довод ответчика и третьего лица о том, что в рамках настоящего спора имущественные требования в размере, превышающем установленный приложением № 28 Тарифного соглашения общий размер финансового обеспечения на месяц - 1336703 рубля 20 коп., не подлежат рассмотрению поскольку действующим договором и Тарифным соглашением для истца в спорном периоде был определен иной способ оплаты медицинских услуг, нежели до 2020 года, а установленные нормативно-правовым актом границы финансового обязательства страховой медицинской организации по оплате медицинских услуг могут быть  изменены только путем обжалования соответствующего решения Комиссии или Тарифного соглашения. 

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

Статьей 11 Гражданского кодекса Российской Федерации закреплена судебная защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов. Защита гражданских прав осуществляется перечисленными в статье 12 Гражданского кодекса Российской Федерации способами, а также иными способами, предусмотренными законом.При этом, избранный способ защиты должен быть направлен на восстановление нарушенного или оспоренного права или законного интереса. Выбор способа защиты нарушенного права осуществляется истцом, однако этот выбор может быть поддержан судом только в том случае, если он соответствует характеру нарушенного права и действительно приведёт к реальной защите законного интереса. 

При очевидности преследуемого истцом в настоящем споре материально-правового интереса по возмещению больнице за счет средств ОМС расходов, понесенных вследствие обращения застрахованных граждан  за оказанием бесплатной медицинской помощи в связи с возникновением страхового случая, установлению судом подлежат помимо факта оказания услуг, их объемы и стоимость. Поскольку определение стоимости напрямую зависит от тарифов на медицинские услуги в системе ОМС и способе их оплаты, то в силу части 1 статьи 4, части 2 статьи 65 АПК РФ, абзаца четыре статьи 12 ГК РФ правовая квалификация решения Комиссии по определению способа оплаты медицинской помощи, оказываемой больницей в системе ОМС относится к компетенции суда. Суд не связан указанием стороны на нормы материального права и устанавливает наличие или отсутствие материальных оснований для удовлетворения иска из обстоятельств конкретного дела.

Согласно абзацу тринадцатому статьи 12 ГК РФ при рассмотрении споров, связанных с защитой гражданских прав, суд не применяет противоречащий закону акт государственного органа или органа местного самоуправления независимо от признания этого акта недействительным.

В пункте 17 Обзора практики Конституционного Суда Российской Федерации за четвертый квартал 2017 года, Конституционный Суд, давая оценку конституционности абзаца тринадцатого статьи 12 Гражданского кодекса Российской Федерации и части 2 статьи 13 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации указал, что указанные законоположения предполагают обязанность арбитражного суда, рассматривающего гражданское дело, проверить нормативный правовой акт, подлежащий применению в данном гражданском деле (включая утративший юридическую силу), на соответствие иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, и в случае установления такого противоречия - вынести решение в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.

 Учитывая изложенное, суд приходит к выводу, что установленный истцу в Приложении № 6 и Приложении № 28 Тарифного соглашения способ оплаты не соответствует утвержденной Территориальной программе ОМС и федеральному законодательству, соответственно, не подлежит применению при рассмотрении настоящего спора в силу отсутствия законных оснований для отнесения истца к медицинским организациям с полным подушевым нормативом финансирования на прикрепленное население.

Суд отклоняет доводы ответчика и ТФОМС о необходимости оспаривания больницей решений Комиссии в части установления способа оплаты медицинской помощи как основы для взыскания задолженности в случае выявления превышения фактически оказанных объемов медицинской помощи над установленными Тарифным соглашением, поскольку положения действующего законодательства в сфере ОМС не предусматривают обязательность обжалования медицинскими организациями тарифного соглашения в целом или в части, как условие оплаты оказанных организациями медицинских услуг.

Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых заключен договор, получили медицинскую помощь. 

Односторонний безосновательный отказ от оплаты за оказанные в рамках территориальной программы ОМС медицинские услуги не предусмотрен законодательством в сфере ОМС. 

Пунктом 1.1.2 раздела IV  Тарифного соглашения установлено, что контроль объемов осуществляется страховой медицинской организацией в том числе и по медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях финансируемых по полному подушевому нормативу с учетом показателей результативности в пределах финансовых средств на месяц.

Согласно п. 4.3 договора №24/М от 11.01.2013 года на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС к обязательствам ответчика относится проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным ответчиком лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. 

Согласно части 1 статьи 41 ФЗ № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании части 2 статьи 41 ФЗ № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

Из пункта 9 и пункта 10 статьи 40 ФЗ №326-ФЗ следует, что единственным основанием для начисления санкций, предусмотренных статьей 41 ФЗ от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ и договором и, соответственно, неоплаты оказанных медицинских услуг, являются результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в форме соответствующих актов.

Ответчиком, в нарушение п. 4.3 заключенного договора и п. 1.1.2 раздела IV Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию граждан в Псковской области на 2020 год (далее - Тарифное соглашение) не проведен медико – экономический контроль (далее – МЭК).

Таким образом, ответчик отказал истцу в оплате оказанных медицинских услуг без предусмотренных законом оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Односторонний и не обоснованный актом МЭК отказ от оплаты оказанной медицинской помощи неправомерен.

Фактическое оказание медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС ответчиком не оспаривается. Факт их оказания подтвержден реестрами счетов. Представитель истца в каждом заседании заявлял о готовности представить ответчику для проверки первичную медицинскую документацию по каждому случаю обращения граждан за оказанием медицинской помощи.

Проведенными в рамках судебного разбирательства ответчиком исследованиями реестров счетов подтверждено, что все оказанные истцом в январе – феврале 2020 года медицинские услуги входят в территориальную программу ОМС и подлежат оплате за счет средств ОМС. 

Поскольку все оказанные медицинские услуги входили в территориальную программу ОМС, то среди обнаруженных ответчиком дефектов, указанных в письменных пояснениях, отсутствует код дефекта 5.3.1. - включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС (Приложение №20 к Тарифному соглашению). Выявленный страховой организацией в 357 случаях оказания медицинской помощи код дефекта 5.4.2 "несоответствие тарифа" и в 20 случаях - код дефекта 5.4.1 "отсутствие тарифа" связаны с основными возражениями истца против проставления в счетах по медицинской помощи круглосуточного и дневного стационара тарифа, равного "0" рублей. Истец представил возражения относительно применения к 6 страховым случаям код дефекта 5.2.2 "ошибки персональных данных застрахованного лица, приводящие к невозможности его идентификации" и 2 случаям код дефекта 5.7.2 "дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре" поскольку в сформированных с помощью автоматизированной системы реестрах эти лица были идентифицированы по номеру страхового полиса как застрахованные конкретной страховой компании в лице ответчика и согласно имеющейся первичной медицинской документации имеет место не дублирование одного и того же случая оказания медицинской помощи, а лечение одного и того же пациента от конкретного заболевания и последовавшего за ним осложнения.

Учитывая, что показатель объема медицинской помощи учитывается и при таком способе оплаты, как оплата по полному подушевому нормативу финансирования, ответчик должен был обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств в порядке, предусмотренном п. 151 Правил ОМС.

От принятия счета и реестра счетов ответчик в нарушение условий договора отказался, в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств не обращался.

Доказательств невозможности оплаты оказанной медицинской помощи ответчиком не предоставлено. Фондом в материалы дела представлены сведения о размере средств нормированного страхового запаса. Согласно статье 5 Закона Псковской области от 28.12.2019 года №2039-ОЗ «О бюджете территориального фонда ОМС Псковской области на 2020 и на плановый период 2021 и 2022 годов», общий размер средств нормированного страхового запаса на 2020 год составил 851380,0 тыс. руб. Согласно части 2 статьи 5 данного закона, средства нормированного страхового запаса используются на финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций. Таким образом, возможно выделение дополнительных средств по обращению страховой медицинской организации.

Частью 6 статьи 38 ФЗ № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 ФЗ № 326-ФЗ).

Вместе с тем, ответчик за дополнительными средствами не обращался. Ответчик имел возможность оплатить оказанную истцом медицинскую помощь, но не предпринял никаких действий для решения вопроса об ее оплате. Остаток целевых средств со счета был возвращен в фонд.

Таким образом, в материалы дела не представлено доказательств того, что имеются в соответствии с частью 9 статьи 38 ФЗ № 326-ФЗ основания для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 №2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14,37-39).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные больницей в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств ОМС  является факт их оказания больницей застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Требования в рамках настоящего дела основаны именно на ненадлежащем исполнении ответчиком соответствующей обязанности.

Объективных оснований для отказа в оплате оказанных медицинских услуг у ответчика не было.

Медицинская помощь в спорный период была оказана истцом по договору лицам, застрахованным по ОМС ответчиком, бесплатно и надлежащего качества. 

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880, от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Кроме того, исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской.

С учетом указанного, исковые требования о взыскании задолженности обоснованы и подлежат удовлетворению в полном объеме.

Учитывая изложенное, возражения ответчика и третьих лиц не принимаются судом, исковые требования являются обоснованными, доказанными материалами дела, и подлежащими удовлетворению частично, в сумме 9079692 руб.63 коп.

При обращении с иском в суд истцом была уплачена государственная пошлина по платежному поручению № 730 от 06.05.2020 в сумме 68398 руб. 00 коп. 

Вследствие доведения рассмотрения спора до суда по вине ответчика, в соответствии со статьей 110 АПК РФ, статьей 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации, расходы по уплате государственной пошлины в сумме 68398 руб. 00 коп. подлежат отнесению на ответчика и взысканию в пользу истца.

Руководствуясь статьями 167-170, 110  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в пользу частного учреждения здравоохранения «Больница  «РЖД-Медицина» города Великие Луки» задолженность по  договору № 24/М на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 за январь-февраль 2020 года в общей сумме 9079692 руб. 63 коп., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 68398 руб.

На решение в течение месяца после его принятия может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Псковской области.

Судья                                                                               О.В. Никульникова