АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А29-9306/2017

17 декабря 2018 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 12 декабря 2018 года.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Новикова Ю.В., Шемякиной О.А.,

при участии представителя 

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр»: ФИО1 (доверенность от 01.10.2018),

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу заинтересованного лица –

государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми»

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 18.06.2018, 

принятое судьей Махмутовым Н.Ш., и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 30.08.2018,

принятое судьями Хоровой Т.В., Великоредчаниным О.Б., Черных Л.И.,

по делу № А29-9306/2017

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о признании частично недействительным решения государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» от 07.04.2017 № 20,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – 

общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» – «Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина»,

и   у с т а н о в и л : 

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр» (далее – Центр) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением о признании недействительным решения государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – Фонд) от 07.04.2017 № 20 в части уменьшения оплаты медицинской помощи на 9138 рублей 91 копейку по результатам экспертизы по трем случаям оказания медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» – «Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина» (далее – Общество).

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 18.06.2018 заявленное требование удовлетворено.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 30.08.2018 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Заявитель жалобы считает, что суды первой и апелляционной инстанций не применили подлежащие применению либо неправильно применили статьи 2, 38 и 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), статьи 2, 20, 22 и 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ)», приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее – Приказ № 572н), от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ № 422ан), от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (далее – Приказ № 804н), приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230), и не учли письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.06.2011 № 15-4/10/2-6139 «Кесарево сечение в современном акушерстве», письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2014 № 15-4/10/2-3190, а также письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.12.2015 № 8240/30-5/и. 

По мнению заявителя, выводы судов первой и апелляционной инстанций основаны на неверном толковании норм материального права и противоречат имеющимся в деле доказательствам. В частности, кассатор полагает, что Центр по трем спорным случаям не получил необходимых информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства, в силу чего решение Фонда от 07.04.2017 № 20 в указанной части является законным и обоснованным. Подробно доводы заявителя изложены в кассационной жалобе.

Центр в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании не согласились с доводами заявителя, просили оставить принятые судебные акты без изменения, а кассационную жалобу Фонда – без удовлетворения.

Общество не представило в окружной суд отзыв на кассационную жалобу.

Фонд и Общество, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в судебное заседание окружного суда представителей не направили. На основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, предусмотренном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Общество в период с 24.11.2016 по 30.11.2016 провело экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в Центре в период с 01.04.2016 по 31.10.2016, результаты которой зафиксированы в акте от 30.11.2016 № 1673, согласно которому экспертом качества медицинской помощи из 124 случаев стационарной помощи выявлено 9 случаев дефектов медицинской помощи, оплата которых подлежит уменьшению на общую сумму 39 180 рублей 16 копеек, в том числе по 3 спорным случаям – на сумму 9138 рублей 91 копеек.

Центр не согласился с результатами экспертизы в части уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи в 5 случаях на сумму 14 965 рублей 88 копеек, в том числе и по 3 спорным случаям, подписало акт экспертизы от 30.11.2016 № 1673 с разногласиями и направило его Обществу; 26.01.2017 Центр направил Фонду письмо № 01-09/268, в котором также указал на несогласие с результатами данной экспертизы.

На основании этого письма Фонд принял решение о проведении в период с 07.03.2017 по 27.03.2017 реэкспертизы по результатам экспертизы, проведенной Обществом (приказ от 07.03.2017 № 139о), результаты которой зафиксированы в акте от 27.03.2017 № 15. Из упомянутого акта следует, что из 5 рассмотренных случаев оказания медицинской помощи в Центре эксперт Фонда поддержал выводы первоначальной экспертизы о наличии дефектов оказания медицинской помощи по 3 спорным случаям (медицинские карты № 2791, 2993 и 4008). В частности, эксперт указал на отсутствие в спорных случаях информированного добровольного согласия пациентов на самостоятельные роды через естественные родовые пути при наличии осложнений, сославшись на письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2014 № 15-4/10/2-3190.

Рассмотрев результаты реэкспертизы, Фонд принял решение от 07.04.2017 № 20 о признании претензии Центра частично обоснованной (пункт 1) и изменении решения Общества по акту от 30.11.2016 № 1673 (пункт 2); Обществу предписано уменьшить оплату медицинской помощи по 3 спорным случаям в размере 9138 рублей 91 копейки (пункт 3) и исключить из размера неоплаты медицинской помощи 2 других случая на сумму 6826 рублей 97 копеек. Указанное решение с приложениями направлено Центру 10.04.2017.

Центр, частично не согласившись с данным решением, обратился в арбитражный суд с заявлением.

Руководствуясь статьями 65, 71, 198, 200 и 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 2 и 20 Закона № 323-ФЗ, Приказами № 572н и № 804н, учитывая письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2014 № 15-4/10/2-3190, а также разъяснения, данные в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», Арбитражный суд Республики Коми удовлетворил заявленные требования, поскольку пришел к выводу о том, что Центр получил от пациентов необходимые информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства, которые могли возникнуть в ходе осуществления такого вмешательства и которые он фактически провел. 

Второй арбитражный апелляционный суд, дополнительно руководствуясь статьями 9, 38 – 42 Закона № 326-ФЗ, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» (далее – Приказ № 1177н) и Приказом № 230, согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение в силе.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для отмены принятых судебных актов.

В соответствии с частью 1 статьи 198 и частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решения органов, осуществляющих публичные полномочия, могут быть признаны незаконными, если они не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской деятельности.

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля. 

При этом экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В статье 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи обжалуется путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда, при несогласии с которым медицинская организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В соответствии со статьей 20 Закона № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (часть 1). При этом медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается в том числе, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю (пункт 1 части 9).

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 8). 

Указанные порядок и формы дачи информированного добровольного согласия в отношении отдельных видов медицинского вмешательства утверждены Приказом № 1177н. Единая форма такого согласия либо отказа от медицинского вмешательства в настоящее время не утверждена.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Приказом № 230.

Так, в пункте 67 Приказа № 230 определен перечень возможных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при оказании медицинской помощи, к числу которых, в частности, отнесены дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Как следует из материалов дела и установили суды первой и апелляционной инстанции, по 3 спорным случаям (медицинские карты № 2791, 2993 и 4008) эксперты выявили наличие дефектов по коду 4.3, то есть отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

Исследовав и оценив, в порядке, предусмотренном в статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства, в том числе первичную медицинскую документацию по спорным случаям, суды двух инстанций пришли к выводу о том, что медицинские карты № 2791, 2993 и 4008 содержат информированные добровольные согласия на проведение медицинских вмешательств, необходимость которых могла возникнуть в ходе течения родов через естественные родовые пути, с учетом, в том числе, клинических рекомендаций, данных в письме Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2014 № 15-4/10/2-3190.

При этом суды верно исходили из того, что действующим законодательством не установлена обязанность медицинской организации получать отдельные информированные добровольные согласия для проведения определенных медицинских вмешательств в случае наличия осложнений, либо неабсолютных показаний к проведению таких вмешательств, поскольку дача информированного добровольного согласия предполагает перед его оформлением предоставление в доступной для пациента форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 

В нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Фонд не доказал, что в спорных случаях были нарушены права и законные интересы пациентов, поскольку из материалов дела не следует, что Центр проводил определенные виды медицинских вмешательств без получения на то информированного добровольного согласия.

Вопреки доводу заявителя установленные судами двух инстанций обстоятельства и сделанные на их основе выводы не противоречат как Приказу № 422ан, так и другим положениям действующего законодательства.

Утверждение Фонда о том, что вывод судов двух инстанций об отсутствии необходимости получения информированного добровольного согласия при естественных родах является ошибочным, судом кассационной инстанции во внимание не принимается, поскольку оно не имеет правового значения для настоящего спора. Так, суды установили наличие в медицинских картах № 2791, 2993 и 4008 необходимых информированных согласий пациентов и правомерно исходили из отсутствия дефектов оказания медицинской помощи. 

Ссылки кассатора на соответствующие клинические рекомендации судом округа отклоняются, поскольку данные документы не регулируют вопросы обязательного медицинского страхования либо качества оказания медицинской помощи, носят рекомендательный характер и применяются во врачебной деятельности. Более того, организация врачебной деятельности, в том числе определение медицинских показаний к определенным медицинским вмешательствам, в полномочия Фонда либо медицинской страховой организации не входит.

Иные доводы заявителя были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанции и получили надлежащую правовую оценку.

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

При таких обстоятельствах, суды двух инстанций правомерно удовлетворили заявленное требование.

Выводы судов первой и апелляционной инстанций сделаны на основе всестороннего и полного исследования материалов дела и им не противоречат. Нормы материального права применены судами правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Кассационная жалоба Фонда удовлетворению не подлежит.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины за подачу кассационной жалобы судом округа не рассматривался, поскольку в силу подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 18.06.2018 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 30.08.2018 по делу № А29-9306/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия. 

Председательствующий

 

О.Е. Бердников

Судьи

Ю.В. Новиков

О.А. Шемякина